Спосіб оцінки особливостей перебігу діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу

Реферат: Спосіб оцінки особливостей перебігу діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу включає загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження хворого, біохімічні дослідження крові та сечі, визначення наявності мікроальбумінурії. Крім цього, оцінку особливостей перебігу діабетичної нефропатії здійснюють у хворих за умов наявності мікроальбумінурії, як оціночні критерії додатково в сироватці крові вимірюють концентрації фосфору та кальцію і, якщо концентрація фосфору знаходиться у межах норми, а концентрація кальцію, у порівнянні з нормою, знижена не менш ніж на 5 %, свідчать про ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, обумовлений кальцифікацією судин, і на цій підставі прогнозують прогресування діабетичної нефропатії. UA 110344 U (12) UA 110344 U UA 110344 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до нефрології, і може бути використана для оцінки особливостей перебігу діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу за умов наявності мікроальбумінурії. Відомий "Спосіб прогнозування розвитку діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет" [див. Патент України № 95069. Опубл.: 10.12.2014], який включає біохімічне дослідження сироватки крові та сечі, визначення та оцінку прогностичних факторів ризику. Як прогностичні фактори ризику за результатами імуноцитохімічного дослідження периферичної крові визначають відсоткову кількість СD16-позитивних ізольованих моноцитів, а за результатами біохімічного дослідження сироватки крові - концентрацію моноцитарного хемоатрактантного протеїну 1 типу (МХП-1). Якщо відсоткова кількість CD16-позитивних ізольованих моноцитів становить не менш 10 % всієї кількості моноцитів, а концентрація МХП-1 в сироватці крові, у порівнянні з нормою, підвищена не менш ніж на 40 %, свідчать про наявність системного запалення, яке супроводжується ренальною дисфункцією, і на цій підставі прогнозують ризик розвитку діабетичної нефропатії (ДН) у хворих на цукровий діабет (ЦД). Спосіб дозволяє прогнозувати розвиток функціональних порушень нирок та їх структурних змін, але недоліком можна вважати те, що вибрані прогностичні фактори ризику є неспецифічними. Це зумовлено тим, що експресія CD16 на моноцитах або макрофагах сприяє активації прозапальних цитокінів, кількість яких зростає при гострих і хронічних захворюваннях, що супроводжуються запальними процесами в організмі взагалі. Крім того, зростання концентрації МХП-1 є невід'ємною ознакою порушення ниркової функції не лише при ЦЦ, нефропатії (люпус-нефриті, гломерулонефриті, нирковій недостатності), але й при гіпертонії, що також вказує на неспецифічність відомого способу щодо окремої патології. Відомий також "Спосіб оцінки прогресування діабетичної нефропатії" [патент України № 70023А; МПК G01N 33/00. Опубл. 15.09.2004], вибраний за прототип. У способі оцінюють наявність мікроальбумінурії (МАУ) та визначають концентрацію β-2-мікроглобуліну в сечі. Якщо МАУ зростає на 15 % і більш, а концентрація β-2-мікроглобуліну на 5 % і більш, в порівнянні з вихідними їх значеннями, прогнозують прогресування ДН. При цьому відомо, що наявність МАУ встановлюють за змінами екскреції альбуміну від 30 до 300 мг/добу з сечею, яка підтверджена в 2 з 3 аналізів сечі протягом 6 місяців [Добронравов В. А. Клинические факторы, связанные с развитием микроальбуминурии у больных сахарным диабетом I типа. // Нефрология.-1998. Т.2. - № 3. - С.63-66]. Специфічність оцінки розвитку ДН у прототипі забезпечується визначенням критеріїв, що свідчать про стан клубочкового та канальцевого апарату нирок. Недоліком прототипу можна вважати те, що не враховані судинні зміни розвитку патології, які відбуваються паралельно з розвитком дисфункції клітин нирок, що знижує достовірність оцінки прогресування ДН у хворих на ЦД 2-го типу. В основу корисної моделі поставлено задачу - підвищити достовірність оцінки прогресування ДН у хворих на ЦД 2-го типу шляхом вибору та кількісної оцінки додаткових критеріїв, які відображають особливості перебігу патологічного процесу, зумовлені розвитком судинних змін. А це дозволить своєчасно гальмувати розвиток серцево-судинних ускладнень, підвищити якість життя цієї категорії хворих. Задача, яка поставлена в основу корисної моделі вирішується тим, що у запропонованому способі оцінки особливостей перебігу ДН у хворих на ЦД 2-го типу проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження хворого, біохімічні дослідження крові та сечі. Визначають наявність мікроальбумінурії. Ознаки корисної моделі, що відрізняють її від прототипу, є такі: оцінку особливостей перебігу діабетичної нефропатії здійснюють у хворих за умов наявності мікроальбумінурії; як оціночні критерії додатково в сироватці крові вимірюють концентрації фосфору та кальцію; і, якщо концентрація фосфору знаходиться у межах норми, а концентрація кальцію, у порівнянні з нормою, знижена не менш ніж на 5 %, свідчать про ризик розвитку серцевосудинних ускладнень, обумовлений кальцифікацією судин, і на цій підставі прогнозують прогресування діабетичної нефропатії. Необхідність здійснення оцінки особливостей перебігу ДН у хворих на ЦД 2-го саме за умов наявності МАУ обумовлена наступним. Відомо, що остання безсимптомна стадія ДН (III стадія) характеризується появою МАУ - це той стан, який характеризується підвищеною екскрецією з сечею альбуміну (від 30 до 300 мг/добу). У хворих з МАУ підвищена екскреція альбуміну з сечею є передвісником розвитку клінічно вираженої ДН (IV стадії) і поява її асоціюється з 20разовим зростанням ризику прогресування ураження нирок та пов'язана з високим ризиком 1 UA 110344 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розвитку серцево-судинних ускладнень [Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М., 2000.-239 с]. Саме тому так важливо своєчасно діагностувати ранню доклінічну стадію ДН і вжити всі можливі профілактичні заходи для попередження її подальшого прогресування. Вибір як критеріїв оцінки особливостей перебігу ДН у хворих на ЦД 2-го типу концентрації кальцію і фосфору в сироватці крові обумовлено тим, що їх зміни є центральними в розвитку кальцифікації. Відомо, що у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок і / або ЦД прискорюється кальцифікація судин, серцевих клапанів, а також може спостерігатися рідкісний стан - кальцинозні уремічні артеріолопатії (кальцифілаксії) [Schlieper G., Schurgers L., Brandenburg V. et al. Vascular calcification in chronic kidney disease: an update // Nephrol. Dial. Transplant.-2015. - Apr 26. pii: gfv111]. При цьому гладеньком'язові клітини судин проходять остеохондрогенез, диференціюються в остеохондроцитні клітини, здатні до мінералізації [Chen N.X., O'Neill K.D., Chen X. et al. Activation of Arterial Matrix Metalloproteinases Leads to Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease //Am. J. Nephrol.-2011. - Vol.34, № 3. - P. 211-219.]. Новим є те, що вибір додаткових критеріїв особливостей перебігу ДН у хворих на ЦД 2-го типу та їх кількісна оцінка забезпечує підвищення достовірності прогнозування розвитку патологічного стану, обумовленого кальцифікацією судин. А це дозволить своєчасно призначати адекватну терапію, гальмувати розвиток серцево-судинних ускладнень, підвищити якість життя хворих. Дослідження згідно з корисною моделлю проведені у відділенні гіпертензії та захворювань нирок ДУ "Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України". Обстежено 40 хворих з ЦД 2-го типу у поєднанні з ДН II-IV стадій середнього і літнього віку, при цьому серед пацієнтів було 14 чоловіків і 26 жінок. Стадію ДН встановлювали згідно класифікації С. Mogensen (1981 p.). Контрольна група - 8 здорових осіб, у яких концентрація фосфору відповідала референтним значенням, оскільки аномальні рівні фосфору в сироватці крові зазвичай пов'язані із захворюваннями нирок. У 10 хворих на ЦД 2-го типу з ДН III стадії (за даними власних оригінальних досліджень) прогнозували прогресування ДН. А це дозволило своєчасно призначити адекватну терапію, гальмувати розвиток серцево-судинних ускладнень, обумовлених кальцифікацією судин та підвищити якість життя хворих. Статистичну обробку даних проведено методом Стьюдента-Фішера з використанням ліцензійного програмного забезпечення "Microsoft Excel". Відтворюваність способу, що заявляють, при використанні у медичній практиці - 95 %. Запропонований спосіб здійснюють у такій послідовності: 1. Для оцінки особливостей перебігу ДН у хворих на ЦД 2-го типу проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження хворого (електрокардіографію, ультразвукове обстеження серця та нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини), біохімічні дослідження крові та сечі (рівень глюкози крові натще; показники ліпідного обміну в сироватці крові; рівні білка, креатиніну та альбуміну в сечі). Визначають наявність мікроальбумінурії. Стадію ДН встановлюють згідно класифікації С. Mogensen (1981 p.). 2. Згідно з корисною моделлю, оцінку особливостей перебігу діабетичної нефропатії здійснюють у хворих за умов наявності МАУ. Для цього МАУ оцінюють за рівнем екскреції альбуміну у добовій сечі, який визначають відомим імуноферментним методом з використанням стандартизованих тест-систем, наприклад "Альбумін - ІФА" (Україна). Свідчать про наявність МАУ, якщо екскреція альбуміну з сечею знаходиться в межах від 30 до 300 мг/добу і підтверджена в 2 з 3 аналізів сечі протягом 6 місяців. 3. Як оціночні критерії додатково в сироватці крові вимірюють концентрації фосфору та кальцію відомим фотометричним методом з використанням, наприклад, наборів реагентів фірми Соrmaу (Польща). 4. Якщо концентрація фосфору знаходиться у межах норми (1,331+0,056 ммоль/л), а концентрація кальцію, у порівнянні з нормою (3,022+0,086 ммоль/л), знижена не менш ніж на 5 %, свідчать про ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, обумовлений кальцифікацією судин, і на цій підставі прогнозують прогресування діабетичної нефропатії. Можливість здійснення запропонованого способу підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1. Хвора К., 57 років, історія хвороби № 3336, знаходилась на стаціонарному лікуванні у відділі нефрології ДУ "Національний Інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України" з діагнозом: ЦД 2-го типу. ДН. Гіпертонічна хвороба II стадії. При надходженні до стаціонару пред'являла скарги на головні болі, серцебиття, слабкість. Анамнез хвороби: Гіпертонічна хвороба близько 20 років, артеріальний тиск (AT) максимальне 180/100 мм.рт.ст., ЦД 2 тип - 5 років. Лікувалась амбулаторно за місцем проживання. Регулярно приймала лізиноприл, кардіомагніл. Погіршення самопочуття біля 2 UA 110344 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 тижня, коли почав підвищуватись тиск до 180/100 мм.рт.ст. Госпіталізована для обстеження й уточнення діагнозу та лікування. Анамнез життя: перенесені захворювання - гостра респіраторна вірусна інфекція. Об'єктивно: загальний стан хворої середньої важкості. Нормостенік. Шкіра і видимі слизисті чисті, бліді. У легенях: перкуторно - легеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 20 на хв. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 0,5см. Аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. AT 180/100 мм рт. ст. Пульс 80 ударів на хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Язик - вологий, чистий. Живіт - м'який, безболісний. Печінка не виступає з під краю правої реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Електрокардіографія (ЕКГ) - ритм синусовий, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка з дифузними змінами. Ехосоноскопія: Гіпертрофія лівого шлуночка. Локальна і глобальна скоротність лівого шлуночка достатня, фракція викиду 57 %. Печінка не збільшена, однорідна. Нирки звичайних розмірів та форми, чашечно-мискова система (ЧЛС) розширена, пісок. 12 Результати біохімічного дослідження крові: еритроцити 3,93×10 /л, Нв 116 г/л, лейкоцити 9 5,1×10 %, гранулоцити 59,3 %, лімфоцити 33,8 %, моноцити 6,9 %, тромбоцити 185×10 /л, швидкість осаду еритроцитів (ШОЕ) 3 мм/год.; аспартатамінотрансфераза (ACT) 0, 22 ммоль/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) 0,26 ммоль/л, глюкоза 11,19 ммоль/л, загальний холестерин 3,63 ммоль/л, тригліцериди 1,7 ммоль/л, холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) 0,63 ммоль/л; сечова кислота 320 мкмоль/л, креатинін крові 82 мкмоль/л, сечовина 6,2 ммоль/л. Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність - прозора, реакція - 6,0, питома вага - 1011, білок, цукор - немає, ацетон немає, лейкоцити - 1-2 в полі зору, еритроцити немає, епітелій перехідний - 1-2 в полі зору, циліндри - немає, солі оксалатів. Додатково вимірюють концентрацію альбуміну в добовій сечі -: 49 мг/л. Екскреція альбуміну підтверджена в 2 з 3 аналізів сечі протягом 6 місяців, свідчать про наявність МАУ. За результатами проведених досліджень в умовах наявності МАУ у хворої за відомо класифікацією уточнено стадію ДН: ДНIII стадії. Згідно з корисною моделлю, у хворої для оцінки особливостей перебігу ДН як оціночні критерії додатково в сироватці крові вимірюють концентрації фосфору та кальцію. Результати додаткового дослідження сироватки крові: Концентрація фосфору в сироватці крові становить 1,308 ммоль/л, тобто знаходиться у межах норми (1,331+0,056 ммоль/л), а концентрація кальцію - 2,867 ммоль/л, тобто у порівнянні з нормою (3,022+0,086 ммоль/л), знижена на 2,35 % - це менш, ніж значення оціночного критерію (