Спосіб діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет

Спосіб діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет, який включає загальноприйняті КЛІНІКОКорисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до терапії (розділу нефрологія) і може бути використана у стаціонарних умовах та в діагностичних центрах для діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії, стадії нормо- або мікроальбумінурн у хворих на цукровий діабет Проблеми раннього виявлення діабетичної нефропатії (ДН) у хворих на цукровий діабет (ЦД) обумовлена тим, що перші КЛІНІЧНІ ознаки патологічного процесу у нирках з'являються лише на IV стадії розвитку ДН, отже перші III стадії протікають безсимптомно та КЛІНІЧНО не виявляються Ці три стадії і становлять так званий ДОКЛІНІЧНИЙ період у розвитку ДН Тому метод ранньої діагностики початкового ушкодження нирок є актуальною проблемою сучасної нефрології і необхідна розробка більш інформативних процесів діагностики початкових проявів ДН у хворих на цукровий діабет з врахуванням можливого скритого перебігу ДН Відомий спосіб діагностики діабетичної нефропатії у хворих на ЦД [див Дедов И И , Шестакова М В Диабетическая нефропатия -М Универсум Паблишинг, 2000 -с 24-32], який є найближчим аналогом і обраний за прототип Суть прототипу відомий спосіб включає загально прийняті клініко-інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД серця і нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини), проводять бюхіміч інструментальні обстеження, біохімічне дослідження сироватки крові та сечі, дослідження біологічного матеріалу, визначення та оцінку діагностичних критеріїв, який відрізняється тим, що як біологічний матеріал додатково досліджують плазму та первинну культуру ізольованих моноцитів крові хворого, як початкові прояви діабетичної нефропатії визначають у сироватці крові активність хімази, концентрацію урокінази в плазмі крові та в первинній культурі ізольованих моноцитів і, якщо, у порівнянні з нормою, збільшення концентрації урокінази в плазмі крові, рівня активності хімази у сироватці становить більше, ніж 20%, а також відстежуються порушення в динаміці секреції урокінази ізольованими моноцитами, діагностують початкові прояви діабетичної нефропатії ні дослідження сироватки крові та сечі У якості діагностичних критеріїв визначають швидкість клубочковоі фільтрації, рівень альбумінів сечі та тривалість ЦД За значеннями цих показників у порівнянні з нормою діагностують діабетичну нефропатію у хворих ва ЦД Недоліком прототипу є недостатня інформативність процесу діагностики Це обумовлено тим, що обрані діагностичні критерії (пперфільтрація та мікроальбумінурія) у відомому способі є найбільш важливими предикторами порушення функції нирок при цукровому діабеті, але не враховують можливі порушення на клітинному рівні Крім того, незважаючи на те, що визначення мікроальбумінурн є доступним методом дослідження функціонального стану нирок, але необхідно враховувати, що цей показник значно змінюється на протязі доби, такі коливання досягають 40% Також, здорові нирки також пропускають альбумін - екскреція білків з сечею може досягати 20мг/добу Другим недоліком є неможливість діагностування початкових патологічних змін у нирках, що не дає можливості попередити виникнення та прогресування таких ускладнень ЦД, як протеїнурія, артеріальна гіпертензія та зрештою хронічна ниркова недостатність В основу корисної моделі поставлена задача вибору більш специфічних діагностичних критеріїв О) ю ю о> 5596 для оцінки клітинних механізмів розвитку початкових порушень у нирках, що забезпечить своєчасне виявлення ДН у хворих на ЦД. А також дозволить вже на ранніх стадіях (стадії нормо- або мікроальбумінурії) розвитку цього ускладнення визначати своєчасну та обґрунтовану терапевтичну тактику. Ця задача вирішується у процесі діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії у хворих на ЦД, який включає загально прийняті клінікоінструментальні обстеження, біохімічне дослідження сироватки та сечі, дослідження біологічного матеріалу, визначення та оцінку діагностичних критеріїв. Відрізняючими ознаками корисної моделі на процес у порівнянні з прототипом є те, що: - у якості біологічного матеріалу додатково досліджують плазму і первинну культуру ізольованих моноцитів крові хворого; - у якості початкових проявів діабетичної нефропатії визначають у сироватці крові активність хімази, концентрацію урокінази в плазмі крові та в первинній культурі ізольованих моноцитів; - і якщо, у порівнянні з нормою, збільшення концентрації урокінази в плазмі крові, рівня активності хімази у сироватці крові хворих становить більш ніж 20%, а також відстежуються порушення в динаміці секреції урокінази ізольованими моноцитами діагностують початкові прояви діабетичної нефропатії. Додатковий вибір для дослідження плазми і первинної культури ізольованих моноцитів крові хворого, а також визначення і сумісна оцінка діагностичних критеріїв дозволяє визначити не тільки функціональні порушення нирок, але й структурні зміни, що дуже важливо, оскільки тільки на ранніх стадіях розвитку ДН своєчасні адекватні медикаментозні заходи сприятимуть попередженню швидкого її прогресування. Це обумовлено тим, що діабетична нефропатія - це одне з найбільш грізних судинних ускладнень цукрового діабету, що призводить до ранньої інвалідизації хворих та виникнення термінальної ниркової недостатності. Патогенез ДН вивчений недостатньо. Визначені три головні гістологічні ознаки змін в нефроні: мезангіальна експансія; потовщення гломерулярної базальної мембрани та склероз клубочків. Мезангіальна експансія і гломерулосклероз не завжди розвиваються паралельно, є припущення, що вони мають різний патогенез. Гломерулосклероз може бути обумовлений внутрішньоклубочковою гіпертензією, яка розвивається при пошкодженні нирок, індукуватися звуженням судин, що кровопостачають клубочок. Мезангіальна експансія може безпосередньо індукуватися при гіперглікемії - через якийсь час від дебюту цукрового діабету. Починається посилений синтез волокнистого матриксу клітинами клубочку, який з часом займає весь простір капіляру. Велике значення в розвитку початкового пошкодження ендотелію клубочку придається взаємодії судин з лімфоцитами та макрофагами. Проникнення моноциту/макрофагу у клубочки спостерігається вже через 3 дні після індукції цукрового діабету стрептозотоцином у щурів, а також при ДН у людей. Дослідження показали, що інфільтрація мезангію моноцитами опосередкована метаболічною недостатністю інсуліну і запобігається його призначенням. Як відомо, гіперглікемія, один з основних проявів цукрового діабету, призводить до пошкодження ендотелію капілярів нирок; через глікозування білків мезангію і базальної мембрани капілярів порушує синтез їх основних компонентів, а також викликає стовщення базальної мембрани і порушення її структури. До порушення структури базальної мембрани приводить також нагромадження сорбітолу в капілярах клубочків і інших судин нирок. Прояв цих порушень на рівні мезангіальних клітин, нейтрофілів і моноцитів, виражається в підвищенні клітинної проліферації, рухливості. Відомо, що могутній вазоконстриктор ангіотензин II (All) є компонентом ренін-ангіотензинової системи (РАС) і бере участь в регуляції артеріального тиску (AT), водно-електролітного гомеостазу та регенерації тканин. У пошуках інгібіторостійкого ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у тканинах людини була ідентифікована хімаза, що виявилася основним специфічним АІІ-утворюючим ферментом АПФ-незалежного шляху перетворення АІ в All. Виявлено, що декілька серінових протеїназ, включаючи калікреін, катепсин G і хімаза, беруть участь в АПФ-незалежному утворенні All. АПФ-незалежне утворення АН в тканинах здійснюється під дією серинових протеїназ. Серед механізмів прогресування діабетичної нефропатії (ДН) істотне місце займають процеси проліферації і нагромадження матриксу. Основним протеолітичним ферментом, що розщеплює елементи міжклітинного матриксу, є плазмін, який утворюється з плазміногену під дією активатора плазміногену урокіназного типу (урокіназа). Останнім часом з'явилися численні дані [Zalewska-Rydzkowska D, Rose D, 2001; Roychoudhury PK, Gomes J, Bhattacharyay SK, Abdulah N., 1999] про те, що урокіназа через поверхневий клітинний рецептор бере участь у протеолізі і міграції клітин - процесах, що мають принципове значення для розвитку ДН. Урокіназа відноситься до сімейства серинових протеїназ і синтезується більшістю клітин судинної стінки та крові. Крім участі у функціонуванні тромболітичної системи крові цей фермент має велике значення для багатьох інших фізіологічних і патофізіологічних процесів: овуляції, ембріогенезу, загоєння ран, запалення, деструктивного росту і метастазу пухлин, ремоделювання судинної стінки й ангіогенезу [Jimenez Diaz M, Giunta S, VafzGianinet J, Pereyra-Alfonso S, Flores V, Miceli D., 2000; Gveric D, Hanemaaijer R, Newcombe J, van Lent NA, Sier CF, Cuzner ML., 2001]. Дослідження за запропонованим способом проведені у відділі нефрології Інституті терапії АМН України на 20 хворих на ЦД без обмеження за віком. У якості контролю використаний біологічний матеріал 10 здорових донорів (ЗД). Порівняльний аналіз у плазмі і сироватці крові та у первинній культурі моноцитів у ЗД і хворих на ЦД рівня активності хімази, рівня урокінази, а також концентрації урокінази у культурі моноцитів, виявив у останніх вірогідно відмінні значення даних показників (Фіг.1. Концентрація урокінази в плазмі крові. Фіг.2. Концентрація урокінази в культурі моноцитів та таблиця). 5596 Таблиця Показники активності хімази в сироватці крові в групі контролю та у хворих на ЦД Дослідні групи Здорові донори (п=10) Хворі на ЦД (п=20) Активність хімази, Е 0,001110,0005 0,0125±0,0003* Примітка: * - вірогідність р