Спосіб визначення об’єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі

Реферат: Спосіб визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі включає проведення комплексного передопераційного клініко-рентгенологічного обстеження. На першому етапі оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановлюють торакопорт, вводять торакоскоп, виконують візуальну оцінку стану плевральної порожнини і, залежно від отриманих даних, вибирають один із видів хірургічного втручання: торакостомію, торакопластику, плевропульмонектомію, або заключну плевропульмонектомію, плевректомію з декортикацією легені, або відеоторакоскопічну санацію, які виконують під постійним відеоконтролем. UA 113562 U (12) UA 113562 U UA 113562 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі. Піопневмоторакс - це патологічний стан, для якого характерним є наявність гною та повітря в плевральній порожнині, який викликається проривом в плевральну порожнину абсцесу легені, туберкульозної каверни, іншого інфікованого патологічного утворення, або наявністю післярезекційної бронхіальної нориці. Гострий піопневмоторакс характеризується задишкою, кашлем, болем в грудній клітці, підвищенням температури тіла до гектичних цифр, ціанозом, дихальними розладами, а іноді може супроводжуватися різного ступеня септичним шоком. При гострому піопневмотраксі існує єдиний лікувальний підхід - екстрене дренування плевральної порожнини з аспірацією гнійних мас шляхом звичайного дренування або за допомогою відеоасистованої торакоскопії з наступним проведенням інфузійної-, оксигено- та антибіотикотерапії. Місцева терапія полягає в промиванні порожнини піопневмотраксу місцевими антисептиками. Через деякий час стан хворого покращується, явища гострого запального процесу зменшуються, процес переходить в хронічну фазу. В цей період плевральна порожнина залишається інфікованою через постійну контамінацію з бронхіального дерева. Подальші лікувальні дії у пацієнтів з хронічним піопневмотораксом відрізняються. Пацієнт може підлягати виконанню торакостомії, різних варіантів екстраплевральної торакопластики, плевректомії з декортикацією легені, плевропульмонектомії або заключної плевропульмонектомії (див. Shields, T. General Thoracic Surgery, 7th Edition [Text] /T. Shields [et al.]. - P.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - 2552 p. - ISBN0-7817-3889-X). Різні методики ведення пацієнтів з хронічним піопневмотораксом мають відмінні показники ефективності та безпечності. Тому вибір найбільш виправданого шляху лікування може убезпечити пацієнта від невиправданого оперативного втручання, призвести до скорочення терміну стаціонарного лікування та матеріальних витрат, а також покращити якість його життя. На даний час існує єдиний підхід вибору лікувальної тактики при хронічному піопневмотораксі - клініко-рентгенологічний. Після аналізу комп'ютерних томограм в динаміці, лабораторних та клінічних даних, даних об'єктивного обстеження, скарг пацієнта вибирається вид хірургічного втручання. За допомогою рентгенологічного методу отримують відомості про поширеність та динаміку патологічного процесу, його локалізацію, наявність плевральних шварт, осумкованих порожнин, ступінь деструкції легені та потовщення плевральних листків, характер вмісту нагноєної порожнини. Лабораторні дані - загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження плеврального вмісту та інші відображають тяжкість загального стану пацієнта, компенсованість роботи органів та систем організму, ефективність консервативної терапії, а також визначають перехід захворювання в хронічну фазу. Бронхоскопія дозволяє оцінити стан бронхіального дерева. Ознаки зменшення інтоксикаційного синдрому проявляються зниженням температури тіла, зменшенням скарг пацієнта, покращенням загального стану, апетиту та рухового режиму. Важливу роль також відіграє ефективність попередньо проведеного хірургічного втручання при гострому інфекційному процесі: наскільки адекватно дренована плевральна порожнина та як добре вона санується. Оцінка вищезазначених даних дозволяє визначити об'єм подальшого оперативного втручання у пацієнта з хронічним піопневмотораксом (див. Shields, T. General Thoracic Surgery, 7th Edition [Text] /T. Shields [et el.]. - P.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - 2552 p. - ISBN 0-78173889-X). Але недоліками прототипу є: - відсутність візуального уявлення про стан плевральної порожнини, адже, спираючись лише на дані комп'ютерних томограм, неможливо цілковито охарактеризувати стан плевральних листків та легеневої паренхіми, диференціювати спайковий процес, кількість та локалізацію бронхо-плевральних нориць; - неможливо інтраопераційно контролювати об'єм обраного оперативного втручання, що підвищує травматичність операції або зменшує її ефективність. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі, в якому після проведення комплексного передопераційного клініко-рентгенологічного обстеження, на першому етапі оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановлюють торакопорт, вводять торакоскоп, проводять візуальну оцінку стану плевральної порожнини, і, залежно від отриманих даних, вибирають один із видів хірургічного втручання: торакостомію, торакопластику, плевропульмонектомію або заключну плевропульмонектомію, плевректомію з декортикацією легені або відеоторакоскопічну санацію, які виконують під постійним відеоконтролем, що призводить до скорочення терміну стаціонарного лікування та фінансових витрат, дозволяє 1 UA 113562 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 убезпечити пацієнта від невиправданого оперативного втручання та покращити якість його життя. Поставлена задача вирішується тим, що в способі визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі, який включає проведення комплексного передопераційного клініко-рентгенологічного обстеження, згідно з корисною моделлю, на першому етапі оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановлюють торакопорт, вводять торакоскоп, проводять візуальну оцінку стану плевральної порожнини, і, залежно від отриманих даних, вибирають один із видів хірургічного втручання: торакостомію, торакопластику, плевропульмонектомію або заключну плевропульмонектомію, плевректомію з декортикацією легені або відеоторакоскопічну санацію, які виконують під постійним відеоконтролем. За результатами проведених досліджень встановлено, що проведення візуальної оцінки стану плевральної порожнини шляхом відеоторакоскопії дозволяє отримати дані про ступінь вираженості інфекційного процесу, стан плевральних листків та легеневої паренхіми, кількість та локалізацію бронхо-плевральних нориць, а також диференціювати спайковий процес і, таким чином, на основі отриманих даних вибрати раціональний об'єм хірургічного втручання. Також існує можливість утриматись від подальших хірургічних дій у випадку, коли стан плевральної порожнини дозволяє провести менш агресивні втручання, наприклад утриматись від торакостомії, якщо гнійні маси можна ефективно видалити за допомогою відеоторакоскопії з адекватним дренуванням плевральної порожнини. При вибиранні певного оперативного втручання, інтраопераційно можна контролювати об'єм його виконання. Наприклад, при виконанні екстраплевральної торакопластики проводити візуальну оцінку западіння грудної стінки та заповнення нею порожнини піопневмотораксу, кількості ребер для видалення, адекватності встановлення плевральних дренажів. Або при виконанні торакостомії - вибирання місця її розміщення для проведення ефективної відкритої санації плевральної порожнини в післяопераційному періоді. Спосіб виконують наступним чином: Хворому з хронічним піопневмотораксом проводять комплекс передопераційного клінікорентгенологічного обстеження, який включає: аналіз скарг, даних об'єктивного обстеження, загальнолабораторних досліджень, архіву рентгенограм та комп'ютерних томограм грудної клітки, бронхоскопію. На першому етапі оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановлюють торакопорт, через нього за допомогою торакоскопа проводять візуальну оцінку стану плевральної порожнини. Після цього, залежно від отриманих даних, вибирають один із видів хірургічного втручання: торакостомію, торакопластику, плевропульмонектомію або заключну плевропульмонектомію, плевректомію з декортикацією легені або відеоторакоскопічну санацію, які виконують під постійним відеоконтролем. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий Н., 41 рік, історія хвороби № 1273, був прийнятий у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМН України" з діагнозом: правобічна верхньодольова деструктивна пневмонія, ускладнена правобічним піопневмотораксом. Одразу після госпіталізації хворому виконано відеоторакоскопічну санацію та дренування плевральної порожнини. В післяопераційному періоді призначена медикаментозна терапія, промивання плевральної порожнини. Через 4 тижні гострі запальні явища зменшились, проте зберігався скид повітря з плевральної порожнини. Хворому виконувались комп'ютерні томограми в динаміці, лабораторні аналізи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження плеврального вмісту, бронхоскопія. На основі отриманих даних, а також об'єктивного стану пацієнта було вирішено виконати первинну екстраплевральну 6-реберну торакопластику. Після виконання даного втручання стан хворого значно погіршився, зросла температура тіла, зріс лейкоцитоз в загальному аналізі крові, відбулося загострення інфекційного процесу в плевральній порожнині. До медикаментозної терапії було призначено антибіотики карбопенемового ряду протягом 10 днів. Стан пацієнта тривало не покращувався. Після контрольної комп'ютерної томографії було виявлено осумковану недреновану плевральну порожнину з рівнем рідини. Така ситуація потребувала додаткового оперативного втручання дренування плевральної порожнини, під час якого евакуйовано 400 мл гнійних мас. Після проведених заходів стан хворого покращився, проте відмічався тривалий постійний скид повітря по встановленому дренажу внаслідок формування бронхіальної нориці. Нориця перестала 2 UA 113562 U 5 10 15 20 25 функціонувати на 10-ту післяопераційну добу. Хворий виписаний в задовільному стані на 35-ту післяопераційну добу. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора X., 34 років, історія хвороби № 5143, була прийнята у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМН України" з діагнозом: деструкція правої легені, викликана туберкульозним процесом, правобічний піопневмоторакс. Пацієнтка була обстежена, після чого їй виконана відеоторакоскопічна санація правої плевральної порожнини з дренуванням. Консультована фтизіатром, призначена консервативна терапія. Стан хворої через деякий час покращився. Піопневмоторакс набув хронічного перебігу. Хворій проведено комплекс передопераційного клініко-рентгенологічного обстеження, який включав: аналіз скарг, даних об'єктивного обстеження, загально лабораторних досліджень, архіву рентгенограм та комп'ютерних томограм грудної клітини, бронхоскопію. Отримані дані стали підставою для виконання пацієнтці торакостомії з метою адекватної санації плевральної порожнини. Першим етапом оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановили торакопорт, через нього ввели торакоскоп та виконали візуальну оцінку стану плевральної порожнини. Виявилось, що плевральна порожнина вільна від гнійних мас, в ній відсутні кармани та осумкування. Тому вибрано виконання 6-реберної торакопластики. Оперативне втручання виконували під відеоторакоскопічним контролем западання грудної стінки та заповнення нею плевральної порожнини. Оперативне втручання пройшло без ускладнень. Пацієнтка виписана з відділення на 21 післяопераційну добу. Нами був проведений ретроспективний аналіз 28 історій хвороб пацієнтів, яким було виконано оперативне втручання з приводу хронічного піопневмотораксу. Запропонований спосіб визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі був використаний у 12 хворих, 16 пацієнтам об'єм оперативного втручання виконували за способом-прототипом. Результати наведені в таблиці. Таблиця Порівняльна оцінка ефективності застосування способу визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі та способу-прототипу № Показники п/п 1. Післяопераційний середній ліжко-день, доба Зміна об'єму оперативного втручання. яка 2. вирішена інтраопераційно 30 35 Спосіб, що заявляється (12 хворих) 23,8 Прототип (16 хворих) 30,5 4 (25,0 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - скоротити термін перебування хворого в стаціонарі в середньому з 30,5 діб до 23,8 діб; - в 25,0 % випадків убезпечити хворого від невиправданого оперативного втручання. Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні, безпечний, потребує лише наявності торакоскопа і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою торакальних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб визначення об'єму оперативного втручання при хронічному піопневмотораксі, що включає проведення комплексного передопераційного клініко-рентгенологічного обстеження, який відрізняється тим, що на першому етапі оперативного втручання в порожнину піопневмотораксу встановлюють торакопорт, вводять торакоскоп, виконують візуальну оцінку стану плевральної порожнини і, залежно від отриманих даних, вибирають один із видів хірургічного втручання: торакостомію, торакопластику, плевропульмонектомію або заключну плевропульмонектомію, плевректомію з декортикацією легені або відеоторакоскопічну санацію, які виконують під постійним відеоконтролем. 3 UA 113562 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4