Спосіб діагностики обструкції дрібних бронхів у хворих на бронхіальну астму

Реферат: UA 115608 C2 (12) UA 115608 C2 Винахід належить до медицини, а саме стосується пульмонології, і може бути застосований для діагностики обструкції дрібних бронхів у хворих на бронхіальну астму. Згідно зі способом проводять капнометрію та при значенні парціального тиску СО 2 наприкінці видиху (РЕТСО2) понад 4,50 кПа з одночасним підвищенням середнього парціального тиску СО2 протягом видиху (РЕСО2) понад 3,07 кПа діагностують обструкцію дрібних бронхів. UA 115608 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до галузі медицини, а саме пульмонології, і може бути застосований для діагностики обструкції дрібних бронхів у хворих на бронхіальну астму (БА). Астма - гетерогенне захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. При БА запальний процес може уражати будь-які ділянки бронхіального дерева від центральних до периферичних, в тому числі дистальні або дрібні (діаметром менше 2 мм) бронхи. Патологія дрібних бронхів, а саме їх обструкція та обмеження повітряного потоку в них, обумовлює тяжкий неконтрольований перебіг БА, що погано відповідає на стандартну терапію. Тяжка астма є особливою проблемою як для лікарів, так і для пацієнтів, членів їхніх сімей, суспільства в цілому та асоціюється з високим ризиком тяжких, загрозливих для життя загострень і високою смертністю (Фещенко Ю.І. Оновлені 2014 року міжнародні документи по веденню хворих на бронхіальну астму / Ю.І. Фещенко // Здоров'я України. - 2014. - № 4 (28). - С. 6-7). Для лікування цієї категорії хворих створюють нові форми інгаляційних лікарських засобів та доставкових пристроїв, та розробляють способи їх застосування (Scichilone, N. Small airways in asthma / N. Scichilone // Europ. Respir. News. - 2013. - Vol. 81. - P. 71-79). Оцінка обструкції дрібних бронхів при БА вкрай складна, адже регіон дихальних шляхів дрібного калібру відносно недосяжний для функціонального обстеження. На даний момент в клінічній практиці відсутні методи оцінки обструкції дрібних бронхів, які б мали чіткі діагностичні критерії (Small airway disease in asthma and COPD / M. van den Berge [et al.] // Chest. - 2011. - Vol. 139 (2). - P. 412-423). Відомий спосіб діагностики обструкції дрібних бронхів, якій полягає у визначенні обмеження повітряного потоку на рівні дрібних бронхів шляхом проведення спірометрії (Standardisation of spirometry / M. R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco [et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 319338). Спосіб здійснюють таким чином. Під час процедури спірометрії пацієнт закриває ніс кліпсою та дихає через загубник пневмотахометра. Після рівномірного дихання (3-4 дихальних об'ємів) пацієнт робить потужний максимальний вдих і різкий видих. Видих повинен тривати не менше 6 секунд або до досягнення плато. Необхідно зробити щонайменше 3 відтворюваних спроби (але не більше 8) і вибрати найбільшу з них для інтерпретації даних (Standardisation of spirometry / M. R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco [et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 319-338). Критерієм обструкції дрібних бронхів є зменшення максимальної миттєвої об'ємної швидкості форсованого видиху на рівні 25, 50, 75 % життєвої ємності легень, що залишилася до кінця видиху (MEF25, MEF50, MEF75, maximal instantaneous forced expiratory flow where 25 %, 50 %, 75 % of the FVC remains to be expired) зі значенням MEF75 нижчим, ніж 50 % від належних величин (Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society / No authors listed // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. Vol. 144 (5). - P. 1202-1218). Але недоліками відомого способу є: - показники MEF25, MEF50 та MEF75 не можна інтерпретувати у хворих з порушеною життєвою ємністю легень (а при обструкції дрібних бронхів життєва ємність легень зазвичай знижується); - маневр форсованої спірометрії супроводжується компресією альвеолярного газу та зменшенням об'єму легень, а також звуженням калібру дихальних шляхів, що вносить похибку у значення MEF25, MEF50 та MEF75; - неповний експіраторний маневр супроводжується значною переоцінкою показників MEF25, MEF50 та MEF75; - недостатня відтворюваність вимірювань, особливо якщо пацієнт виконує субмаксимальний експіраторний маневр (коливання коефіцієнта варіації для показників MEF сягає 27-89 %) (Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society / P. H. Quanjer [et al.] // Eur. Respir. J. Suppl. - 1993. - Vol. 16. - P. 5-40); - складність проведення, результат залежить від розуміння інструкцій, зусиль, мотивації та співпраці пацієнта з дослідником; - незадовільна переносимість процедури у хворих на БА - у деяких пацієнтів повторні маневри форсованого видиху можуть спровокувати бронхоспазм (Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society / No authors listed // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - Vol. 144 (5). - P. 1202-1218). В основу винаходу поставлено задачу удосконалити спосіб діагностики обструкції дрібних бронхів ухворих на бронхіальну астму, в якому шляхом визначення парціального тиску СО 2 наприкінці видиху, кПа (РЕТСО2, end-tidal CO2 pressure, kPa) та середнього парціального тиску СО2 протягом видиху, кПа (РЕСО2, expired CO2 pressure, kPa) досягається підвищення точності 1 UA 115608 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 діагностики, покращується переносимість діагностичної процедури та зменшується складність її проведення. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики обструкції дрібних бронхів у хворих на бронхіальну астму, який полягає у визначенні обмеження повітряного потоку на рівні дрібних бронхів, згідно з винаходом, визначають парціальний тиск СО 2 наприкінці видиху та середній парціальний тиск СО2 протягом видиху, і при значенні парціального тиску СО2 наприкінці видиху понад 4,50 кПа з одночасним підвищенням середнього парціального тиску СО2 протягом видиху понад 3,07 кПа - діагностують обструкцію дрібних бронхів. Спосіб здійснюють наступним чином. Процедуру капнометрії, тобто визначення парціального тиску СО2 наприкінці видиху (РЕТСО2) та середнього парціального тиску СО 2 протягом видиху (РЕСО2) проводять на комплекті для дослідження кардіореспіраторної системи "Oxycon Pro" фірми "Cardinal Health" (Німеччина). Пацієнт спокійно дихає атмосферним повітрям через загубник з носовою кліпсою в положенні сидячи для того, щоб весь потік повітря, що вдихається або видихається, проходив через аналізатор і протягом 3 хвилин записуються дані капнометрії. Капнометр реєструє, відображає та зберігає в базі приладу середню величину парціального тиску СО 2 наприкінці видиху та середню величину середнього парціального тиску СО 2 протягом видиху кожних із чотирьох послідовних дихальних циклів (Evaluation of capnography using a genetic algorithm to predict PaCO2 / M. Engoren [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 579-584). Обмеження повітряного потоку на рівні дрібних бронхів призводить до порушення легеневої вентиляції і накопичення СО2 в альвеолах, яке впливає на вміст СО2 у повітрі, що видихує хворий. І при значенні парціального тиску СО2 наприкінці видиху (РЕТСО2) понад 4,50 кПа з одночасним підвищенням середнього парціального тиску СО2 протягом видиху (РЕСО2) понад 3,07 кПа діагностують обструкцію дрібних бронхів. Процедура капнометрії є простою (повітря, що видихує пацієнт, скеровується із дихальних шляхів безпосередньо в аналізатор), фізіологічною (не потребує виконання складних маневрів), не залежить від фізичних можливостей хворого, розуміння інструкцій, зусиль, мотивації та співпраці пацієнта з дослідником, не має протипоказань та добре переноситься хворими. Методика капнометрії не потребує обладнання високої вартості. Капнометр є складовим модулем багатьох сучасних спірометричних, ергометричних, полісомнографічних систем та систем моніторингу в палатах інтенсивної терапії. Застосування інфрачервоного датчика не потребує додаткових витратних матеріалів, результати вимірювання відображуються на моніторі приладу в режимі реального часу. Точність капнометрії контролюється за допомогою калібрування апарата газовою сумішшю, що містить 5,85 об'ємних відсотків СО2 та 15 об'ємних відсотків кисню в азоті, що надається виробником обладнання. Відтворюваність вимірювань методики капнометрії у хворих на БА є задовільною і складає від 1,9 до 4,8 % (Іщук, С.Г. Характеристика капнометрії як методу діагностики порушень газообміну у хворих на ХОЗЛ / С.Г. Іщук // Астма та алергія. - 2012. - № 3. – С. 28-33). Наводимо конкретний приклад здійснення способу. Хвора І., 60 років, амбулаторна карта № 12586, знаходилась на амбулаторному лікуванні у відділенні диференційної діагностики туберкульозу та неспецифічних захворювань легень ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з приводу загострення бронхіальної астми. Була прийнята зі скаргами на напади ядухи, в тому числі в нічні години, задишку при фізичному навантаженні, сухий кашель, свистяче дихання. Хворіє протягом 14 років, захворювання перебігає з частими загостреннями, а стандартна терапія не дозволяє досягти контролю над симптомами БА. При огляді загальний стан задовільний. Шкіра та слизові оболонки бліді, без висипань. В легенях дихання послаблене везикулярне, при аускультації прослуховуються розсіяні сухі хрипи справа та зліва. Тони серця звучні, ритмічні. Дослідження функції зовнішнього дихання виявило вентиляційні порушення по обструктивному типу (об'єм форсованого видиху за першу секунду, FEV1, 62,4 %), зворотність бронхообструкції складала 14,3 %, а показники прохідності дрібних бронхів становили: MEF25-22,7 %, MEF50-30,5 % та MEF75-40,9 % від повинних величин. При проведенні капнометрії за способом, що заявляється, встановлено, що парціальний тиск СО2 наприкінці видиху (РЕТСО2) становить 5,74 кПа, а середній парціальний тиск СО 2 протягом видиху (РЕСО2) - 3,64 кПа. Таким чином, у хворої на БА виявлені клінічні ознаки бронхіальної обструкції та обмеження повітряного потоку на рівні дрібних бронхів (свистячи хрипи при аускультації легень), які були підтверджені як за допомогою спірометрії (за способом-прототипом), так і за даними капнометрії 2 UA 115608 C2 5 (за способом, що заявляється): збільшення РЕТСО2 понад 4,50 кПа та збільшення РЕСО2 понад 3,07 кПа - підтверджує наявність обструкції дрібних бронхів. Запропонований спосіб був застосований при обстеженні 30 хворих на бронхіальну астму, яким проводилися спірометрія та капнометрія (визначення парціального тиску СО 2 наприкінці видиху та середнього парціального тиску СО2 протягом видиху). Хворі були розподілені на 2 групи - з обструкцією дрібних бронхів (MEF75