Спосіб лікування безпліддя у жінок, хворих на ендометріоз яєчників, з використанням допоміжних репродуктивних технологій

Реферат: Спосіб лікування безпліддя у жінок, хворих на ендометріоз яєчників, з використанням допоміжних репродуктивних технологій включає хірургічне лікування, контрольовану стимуляцію яєчників, перенесення ембріона в циклі кріоконсервації, причому на 2-3 день менструального циклу за даними ультразвукової діагностики оцінюють стан фолікулогенезу шляхом виміру кількості антральних фолікулів в кожному яєчнику та за даними імуноферментного дослідження оцінюють стан оваріального резерву шляхом виміру рівня антимюлерового гормону та фолікулостимулюючого гормону, при діагностуванні порушення фолікулогенезу та зниження оваріального резерву виконують програму допоміжних репродуктивних технологій з використанням подвійної контрольованої стимуляції яєчників з сумарною дозою препаратів із розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни 2550±300 ОД, контрольовану стимуляцію яєчників виконують до хірургічного лікування ендометріозу, а перенос ембріона в циклі кріоконсервації виконують після проведеного оперативного втручання, яке здійснюють шляхом виконання цистектомії з використанням аргонової лазерної коагуляції, при цьому порушення фолікулогенезу та зниження оваріального резерву діагностують при відхиленні кількості антральних фолікулів в яєчнику та рівнів антимюлерового гормону і фолікулостимулюючого гормону в крові від вікової норми. UA 120148 U (12) UA 120148 U UA 120148 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до гінекології, і може бути використана для лікування безпліддя у жінок, хворих на ендометріоз яєчників, з використанням допоміжних репродуктивних технологій. Ендометріоз - це захворювання, яке характеризується агресивним розвитком і ростом ендометріоїдних новоутворень. Генітальний ендометріоз - одна з провідних причин порушення фертильності жіночого населення, що призводить до безпліддя 50 % жінок репродуктивного віку [Татарчук Т.Ф. Новые подходы к проблемным вопросам лечения генитального эндометриоза / Т.Ф. Татарчук, Н.Ф. Захаренко, Т.Н. Тутченко // Репродуктивная эндокринология. - № 3 (11). 2013. - С. 36-42]. Лікування безпліддя у жінок з ендометріомами є складним та недостатньо ефективним, що обумовлено високою агресивністю хірургічних втручань і гормональної терапії, яка пригнічує оваріальний резерв, антирепродуктивним ефектом агоністів гонадотропних рилізинг гормонів, гормональних контрацептивів, гестагенів, антиестрогенів, інгібіторів ароматаз. У той же час зазначені препарати не завжди забезпечують досить тривалу посттерапевтичну ефективність у відновленні фертильності (настанні вагітності, забезпеченні зачаття) [Ziegler D. Endometriosis and Infertility: pathophysiology and management Review Article / D. Ziegler, B. Borghese // The Lancet. - 2010. - Vol. 376, Issue. 9742. - P. 730-738]. Ефективність допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) в Україні відповідає європейським показникам, однак кількість циклів залишається низькою, у зв'язку з чим підвищення результативності ДРТ є важливим завданням вітчизняної репродуктології [Юзько О.М. Допоміжні репродуктивні технології України - 25 років успіху / О.М. Юзько // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Вип. № 2 (38). - 2016. - С. 393-395]. Розрізняють три види лікування ендометріозу - хірургічне, гормональне та комбіноване. Якщо розміри ендометріоми більше 3 см, її видаляють у зв'язку з ризиком малігнізації і для поліпшення результатів ДРТ. За даними доказової медицини ендометріоми менше 3 см в діаметрі немає необхідності оперувати, так як це може призвести до більшої втрати фолікулярного апарату яєчника. Тому важливу роль відіграє техніка вилущування і видалення ендометріоїдної кісти, коагуляції ложа із застосуванням аргоноплазмової техніки. В даний час методи ДРТ дозволяють жінкам з ендометріозом яєчників і безпліддям використовувати кріотехнології, зокрема вітрифікації ооцитів. Для контрольованої стимуляції яєчників (КСЯ) при проведенні програми екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) застосовують препарати рекомбінантного фолікулостимулюючого горомону (ФСГ) [Тетрина И.В. "Бедный" овариальный ответ в программах ЭКО / И.В. Тетрина, Р.Э. Ванян, Е.А. Калинина // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 9. - С. 4-12; Матвеева Н.В. Влияние эндохирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв / Н.В. Матвеева, А.Э. Тер-Овакимян // Доктор. Ру. - 2013. № 1 (79). - С. 18-20]. Даний спосіб лікування безпліддя у жінок хворих на ендометріоз яєчників з використанням ДРТ є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. До основних недоліків відомих способів лікування безпліддя у жінок хворих на ендометріоз яєчників з використанням ДРТ відносять зниження оваріального резерву при ендометріоїдних кістах яєчників внаслідок оперативного лікування. Навіть в щадному режимі видалення ендометріоїдних кіст виникає ризик глибокого пошкодження тканини яєчників і зменшення примордіальних і антральних фолікул. Повторні хірургічні втручання призводять до ще більшого зниження або втрати оваріального резерву і необхідності вдаватися до донації ооцитів. Недоліком також є необхідність застосування великої кількості препаратів рекомбінантного фолікулостимулючого гормону після рецидиву захворювання. Таким чином, розробка нових підходів до ефективного використання оваріального резерву у жінок з ендометріомами на тлі безпліддя методами ДРТ є актуальним завданням сучасної репродуктології. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності лікування безпліддя методами ДРТ у жінок з ендометріозом яєчників. Задачу, яку поставлено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування безпліддя у жінок хворих на ендометріоз яєчників з використанням ДРТ, який включає хірургічне лікування, контрольовану стимуляцію яєчників, перенесення ембріона в циклі кріоконсервації, згідно з корисною моделлю, на 2-3 день менструального циклу за даними ультразвукової діагностики (УЗД) оцінюють стан фолікулогенезу шляхом виміру кількості антральних фолікулів в кожному яєчнику та за даними імуноферментного дослідження оцінюють стан оваріального резерву шляхом виміру рівня антимюлерового гормону (АМГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), при діагностуванні порушення фолікулогенезу та 1 UA 120148 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 зниження оваріального резерву виконують програму ДРТ з використанням подвійної контрольованої стимуляції яєчників з сумарною дозою препаратів із розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни 2550±300 ОД, контрольовану стимуляцію яєчників виконують до хірургічного лікування ендометріозу, а перенос ембріона в циклі кріоконсервації виконують після проведеного оперативного втручання, яке здійснюють шляхом виконання цистектомії з використанням аргонової лазерної коагуляції, при цьому порушення фолікулогенезу та зниження оваріального резерву діагностують при відхиленні кількості антральних фолікулів в яєчнику та рівнів АМГ і ФСГ в крові від вікової норми. Технічний ефект корисної моделі, а саме підвищення ефективності лікування безпліддя методами ДРТ у жінок з ендометріозом яєчників, обумовлений синергізмом сукупності заявлених етапів лікування, порядком їх виконання, а також кількісних значень діагностичних вимірів. Спосіб виконують наступним чином: На 2-3 день менструального циклу за даними УЗД оцінюють стан фолікулогенезу шляхом виміру кількості антральних фолікулів в кожному яєчнику та за даними імуноферментного дослідження оцінюють стан оваріального резерву шляхом виміру рівня АМГ та ФСГ. При діагностуванні порушення фолікулогенезу та зниження оваріального резерву виконують програму ДРТ з використанням подвійної контрольованої стимуляції яєчників з сумарною дозою препаратів із розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни 2550±300 ОД. Контрольовану стимуляцію яєчників виконують до хірургічного лікування ендометріозу. Перенос ембріона в циклі кріоконсервації виконують після проведеного оперативного втручання, яке здійснюють шляхом виконання цистектомії з використанням аргонової лазерної коагуляції. Порушення фолікулогенезу та зниження оваріального резерву діагностують при відхиленні кількості антральних фолікулів в яєчнику та рівнів АМГ і ФСГ в крові від вікової норми. Ефективність способу доведена клінічними дослідженнями. Було обстежено 38 жінок з ендометріозом яєчників, яким застосовувалися для лікування безпліддя допоміжні репродуктивні технології, зокрема ЕКЗ. Пацієнтки були розділені на дві клінічні групи. Першу групу склали 18 жінок, яким програма ЕКЗ проводилася після хірургічного лікування ендометріозу яєчників (група порівняння). Друга клінічна група включала 20 жінок з безпліддям, яким програма ЕКЗ здійснювалася до проведення хірургічного втручання з приводу ендометріозу (основна група). Контрольна група включала 20 жінок без ознак ендометріозу, яким програма ЕКЗ проводилася з передімплантаційною генетичною діагностикою для вибору статі дитини або трубно-перитонеальним безпліддям. Для оцінки оваріального резерву яєчників і визначення особливостей контрольованої оваріальної стимуляції використовували сучасні методи дослідження. Ультразвукове дослідження з допплерометрією судин матки і яєчників здійснювали за допомогою апарату Medison 6000 СМТ (Корея) для визначення кількості антральних фолікулів на 2-3 день менструального циклу. Гормональні дослідження включали визначення рівнів ФСГ, лютеїнізуючого гормону, АМГ, естрадіолу імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів на апараті PR-210 фірми Sanofi Pauster Diagnostics (Франція). Оваріальну стимуляцію в програмі ЕКЗ проводили згідно з рекомендаціями ESHRE і Наказами Міністерства охорони здоров'я України. Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась на персональному комп'ютері з використанням програми Microsoft Excel, Statistica 6.0. Середній вік обстежуваних жінок з ендометріозом яєчників склав 28,3±3,5 роки, в контрольній групі - 27,4±2,7 роки. При обстеженні жінок контрольної групи було виявлено достатню кількість антральних фолікулів при ультразвуковому дослідженні. Показники паракринної регуляції знаходилися в межах нормативних значень. Вміст гормонів відповідав фізіологічній нормі, характерній для зазначеного віку пацієнток. Кількість днів стимуляції овуляції в програмі ЕКЗ склала 10±2 дні, при цьому сумарна доза препаратів в розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни дорівнювала 2250±300 ОД. Середня кількість отриманих яйцеклітин досягала 12±2, відсоток отримання зрілих яйцеклітин склав 91±8 %. При цьому відсоткова частина запліднення в даній групі дорівнювала 95,8±4 %, частота бластуляції – 75 %. В результаті проведеного ЕКЗ вагітність наступила у 11 (55 %) жінок даної групи, частота переривання вагітності до 12 тижнів сталася у 1 (5 %) пацієнтки. Обстеження 18 жінок, яким виконана стандартна тактика хірургічного лікування ендометріозу яєчників і відновлення репродуктивної функції шляхом використання аргонової лазерної коагуляції, з наступним проведенням програми ЕКЗ, продемонструвало наступні результати. Показники ультразвукового дослідження вказували на зниження оваріального резерву в оперованих яєчниках. Зазначалося підвищення вмісту ФСГ до 17,2±3,4 мМО/л, 2 UA 120148 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 зниження АМГ до 0,3±0,12 нг/мл. Кількість днів стимуляції склала 13±3 дні. При підрахунку сумарної дози препаратів в розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни було з'ясовано, що даний показник досягав 3550±400 ОД. Середня кількість отриманих яйцеклітин досягала 5±2, відсоток отримання зрілих яйцеклітин склав 60±5 %. Відсоток запліднення у пацієнток даної групи дорівнював 45,8±4 %, а частота бластуляції коливалася в межах 39 %. В результаті проведеного ЕКЗ вагітність наступила у 4 (22 %) жінок даної групи, частота переривання вагітності до 12 тижнів сталася у 3 (16,6 %) жінок. 20 пацієнток, яким програма ЕКЗ була виконана до хірургічного лікування ендометріозу яєчників, при обстеженні показали наступні результати. Ультразвукове дослідження продемонструвало достатній оваріальний резерв у даної групи жінок. Показники ФСГ (5,6±0,4 мМО/л) і АМГ (3,2±0,7 нг/мл) практично не відрізнялися від контрольних параметрів. Кількість днів стимуляції склала 11±2 днів. Сумарна доза препаратів в розрахунку на рекомбінантні гонадотропіни дорівнювала 2550±300 ОД. Середня кількість отриманих яйцеклітин склала 9±2, відсоток зрілих яйцеклітин досягав 83±6 %. Відсоток запліднення у пацієнток даної групи дорівнював 65,8±7 %, а частота бластуляції коливалася в межах 65 %. В результаті вагітність наступила у 9 (45 %) жінок даної групи, частота переривання вагітності до 12 тижнів сталася у 1 (5 %) жінки. При аналізі отриманих результатів обстеження жінок з ендометріозом яєчників, які страждають на безпліддя, було з'ясовано, що оваріальний резерв у жінок, які перенесли операцію з приводу ендометріозу яєчників значно знижений, що підтверджується ультразвуковим визначенням стану антральних фолікулів і пояснюється неконтрольованим видаленням оваріальних фолікулів при виконанні операції. Також ендометріоз яєчників призводить до зниження якості ооцитів за рахунок дисрегуляції паракринних оваріальних факторів. Слід зазначити, що до виконання хірургічного втручання з приводу ендометріозу яєчників, баланс маркерів паракринної регуляції і якість яйцеклітин мали порівняні значення з показниками жінок контрольної групи. У пацієнток, яким спочатку було виконано хірургічне лікування ендометріозу яєчників з наступним відновленням репродуктивної функції за допомогою методу ЕКЗ, дерегуляція паракринних чинників посилюється. При порівнянні тривалості стимуляції (кількість днів) в програмі ЕКЗ встановлено, що в групі порівняння даний показник був на 30 % вище, ніж у пацієнток основної та контрольної груп, що збільшувало гормональне навантаження на організм пацієнтки. Відповідно загальна доза препаратів, використаних для стимуляції овуляції, була значно вище в групі порівняння (р