Спосіб функціонального лікування остеохондропатії голівки стегневої кістки у дітей

Способ функционального лечения остеохондропатии головки бедренной кости у детей, включающий использование лечебной физкультуры на стадиях течения заболевания, отличающийся тем, что используют средства для индивидуальной лечебной физкультуры (устройства и аппараты), начиная со 2-ой стадии заболевания, нагрузку на головку бедренной кости дают, начиная с 14-15 % от массы тела больного, индивидуально увеличивают на стадии фрагментации от 15 % до 30 % от массы тела и доводят в стадии восстановления до 90-95 % от массы тела перед началом дозированной ходьбы Изобретение к медицине, а именно, к способу лечения остеохондропатии у детей, заболевания опорно-двигательного аппарата Известен способу остеохондропатии головки бедренной кости у детей(Войцещук В М, Клиника и комплексное лечение остеохондропатии головки бедренной кости у детей в условиях курорта Сочи Автореферат на соиск учен, степени канд мед наук Винница, 1973), в котором автор указывает, что нет единого мнения о показаниях использования массажа и лечебной физкультуры при остеохондропатии головки бедра у детей и о том, в какой фазе процесса следует использовать это лечение Лечебная физкультура проводилась по 3-м периодам с учетом фазности патологического процесса В 1-м периоде назначали ЛФК в положении лежа путем проведения активных и пассивных движений во всех плоскостях Во 2-м периоде лечебный комплекс расширялся, использовались такие движения, как "велосипед", "ножницы", "ходьба лежа" и т д В 3-м периоде пораженный сустав тренируется к обычной нагрузке здорового ребенка, ки бедра под влиянием мышечной тяги или тяжести тела травмируется и подвергается компрессии, постоянное травмирование пораженной головки бедра ухудшает процессы реваскуляризации и репарации, приводит к обезображиванию головки, инконгруэнтности суставных поверхностей Недостатками использования лечебной физкультуры, описанной в прототипе, являются автор нарушает свой принцип снятия нагрузки в 1-м и во 2-м периодах болезни описанием проведения лечебной физкультуры Так, например, в 1-м периоде - движение конечностями во всех плоскостях, во 2-м периоде - упражнение "ножницы", "велосипед", известно, например, что при подъеме прямой ноги до угла 60° (упражнение "ножницы"), нагрузка на головку бедренной кости составляет у детей 35 лет 32 - 96% массы тела, у детей 6-8 лет - 50 101% массы тела В такой плоскости упражнения в 1-й фазе делать нельзя При сгибании согнутой в колене нижней конечности (упражнение "велосипед") нагрузка у детей 3-5 лет составляет 14 50% массы тела, у детей 6-8 лет - 23 - 50% массы тела (табл 1, 2), нет последовательности в постепенном увеличении нагрузки на головку бедренной кости и мышечно-связочный аппарат нижних конечностей Все вышеперечисленные недостатки отражаются на течении болезни, анатомических исходах Подчеркнут тот факт, что лечебной физкультурой достигается терапевтический эффект лишь втом случае, если при проведении процедур в 1-м и во 2-м периодах болезни не нарушается принцип снятия нагрузки с пораженного сустава Отмечается, что при нагрузке на сустав, неопороспособная костная ткань пораженной голов О го Ю ГО 24353 и сроках лечения больных Кроме того, как отмечает и сам автор, неопороспособная костная ткань и недостаточно подготовленная мышечная система, в конечном счете, довольно часто приводят к развитию деформирующего коксартроза, т е к инвалидности По данным разных авторов болезнь Пертеса встречается в 4,4 - 11,7% случаев У 70 - 75% больных, перенесших это заболевание, развивается деформирующий артроз При этом у 50% из них отмечаются легкие, а у 16% - тяжелые формы коксартроза Задачей предлагаемого способа лечения остеохондропатии головки бедренной кости у детей является повышение эффективности лечения, улучшение рентгенанатомических данных, предупреждение раннего развития деформирующего артроза, приводящего к инвалидности, выработка рефлекса опоры и равновесия, предупреждение развития плоскостопия, сокращение сроков лечения путем использования устройств и аппаратов на всех стадиях течения болезни, которые служат средствами для индивидуальной лечебной физкультуры Задача решается тем, что в способе функционального лечения остеохондропатии головки бедренной кости, включающем использование лечебной физкультуры, ее используют поэтапно, учитывая стадийность течения заболевания, а нагрузку на головку бедренной кости, мышечный и сумочно-связочный аппараты нижних конечностей дают, начиная с минимальной, от 14 - 15% массы тела больного в начальных стадиях заболевания и доводят до 90 - 95% массы тела в стадии восстановления перед началом дозированной ходьбы В 1 - 2 стадиях заболевания используют разгрузку пораженной конечности с помощью "Устройства для разгрузки тазобедренного сустава" (Авт ев №1710033, 08 10 1991), что способствует уменьшению нагрузки на эпифиз бедра, декомпрессии сустава, а также благоприятному формированию вертлужной впадины Разгрузку конечности используют в течение всего дня Конечность устанавливают в положении необходимого отведения и ротации Устройство легко снимается на время занятий лечебной физкультурой Во 2-й стадии используют "Аппарат для нагрузки нижних конечностей" (Авт ев №1544425, 22 10 1989) Занятия на аппарате проводят в исходном положении "лежа на спине" В случае необходимости конечность устанавливают в положении отведения, обеспечивая центрацию головок бедер в вертлужных впадинах Величина нагрузки на головку бедра составляет 15 - 23% массы тела ребенка 4 - 6 лет (возраст лечащихся детей) Нижние конечности находятся в положении сгибания в коленных суставах, амплитуда движений при этом в тазобедренном суставе составляет 45 60° (расчет нагрузки см в табл 2) Занятия проводят ежедневно по 20 - 25 минут В стадии фрагментации (3-я стадия), в зависимости от степени рассасывания головки, существует возможность постепенного увеличения нагрузки на этом же аппарате от 1 - 2 кг до 5 - 6 кг, что в среднем составляет от 15 - 20 до 30% массы тела Следует отметить, что в связи с использованием индивидуальной лечебной физкультуры чистой стадийности, как это описывается во всех литературных источниках, течения остеохондропатии на рентгенограммах не выявляется У 40% больных в 3-й стадии начинается восстановление в основном боковых отделов головки бедренной кости, т е идут процессы рассасывания и восстановления одновременно Для выявления этого необходимо обязательно делать рентгенографию обоих тазобедренных суставов в 2-х проекциях (прямая и в положении Лауэнштейна) Для этой цели, используется "Приставка для рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей" (Авт ев №1821147, бюл № 22, 1993) Использование этой конструкции обеспечивает типичную стандартную укладку для 2-х положений и исключает ошибки в рентгенологическом диагнозе В начале 4-й стадии заболевания больные расширяют нагрузку на нижние конечности и используют "Устройство для тренировки тазобедренного сустава" (Авт ев №1611355, бюл №45, 07 12 90) Цель использования этого устройства дальнейшее повышение нагрузки на мышечносвязочный аппарат нижних конечностей и правильное формирование тазобедренного сустава На устройстве больные имитируют езду на 3колесном велосипеде, причем устройство также позволяет дозировать нагрузку, что является важным в период подготовки больного к началу дозированной ходьбы Занятия проводят ежедневно от 25 до 40 минут в день В 4-й стадии, при нарастании процессов репарации, непосредственно за 1,5 - 2 месяца до начала подъема (дозированной ходьбы), больные используют "Аппарат для нагрузки головки бедренной кости", автор Жила А Я , рацпредложение № 125 от 10 05 93г, БРИЗ управления санаториями МЗ Украины Аппарат позволяет увеличивать нагрузку на нижние конечности и головку бедра от 30 - 35% до 90 - 95% массы тела Занятия проводят ежедневно по 15 - 20 минут Одним из осложнений, препятствующим выработке правильной походки, является развитие эквинусных стоп, связанное с вынужденным длительным нахождением таких больных на строгом постельном режиме, особенно это касается больных, прибывших на лечение через 3 - 6 - 1 0 месяцев от начала заболевания Для таких больных используют "Аппарат для эквинусных стоп" (Авт ев №1641321,бюл №14,1504 91) Аппарат используют в положении "лежа на спине", на любой стадии заболевания, в случае выявления симптома "отвислых" стоп, ежедневно по 10 - 15 20 минут Это способствует укреплению мышц голеней (передняя и задняя группы) и мышечносвязочного аппарата голеностопных суставов Во время дозированной ходьбы, учитывая, что в акте ходьбы участвуют почти все мышцы туловища, шеи и верхних конечностей (гипотрофированные за время длительного строгого постельного режима), что ритмические движения всего тела 24353 облегчают нормальную вентиляцию легких и улучшают кровоснабжение всех органов, включая и нервную систему, используют для занятий лечебной физкультурой "Тренажер верхнего плечевого пояса и мышц спины", автор Жила А Я , рацпредложение № 105 от 10 07 92г, БРИЗ управления санаториями МЗ Украины, ежедневно по 10 -15 минут Для тренировки равновесия и выработки рефлекса опоры, который утрачивается у таких больных, используют "Балансир равновесия с регулируемой высотой опоры", автор Жила А Я , рацпредложение № 90 от 15 12 91 г, БРИЗ управления санаториями МЗ Украины, ежедневно по 5 10 -15 минут Пример 1 Больной К, 1986 года рождения, история болезни № 176/91, поступил в санаторий 20,07 91 г с диагнозом болезни Пертеса слева 2-я стадия С августа 1991 г получает лечебную физкультуру на "Аппарате для нагружения нижних конечностей" без нагрузки с отведением 15° На контрольной рентгенограмме в 2-х проекциях 07 12 91 г - 3-я стадия (фрагментация) С апреля 1992г нагрузка на аппарате увеличивается до 2кг, с мая - до 3-4кг, с 15 07 92 г до 6кг 07 07 92 г на рентгенограммах в 2-х проекциях 3-4 стадия (начало восстановления) С 10 09 92г получает лечебную физкультуру на "Устройстве для тренировки тазобедренного сустава" С ноября 1992 года начинает дозированную ходьбу на костылях с приступанием на обе нижние конечности На рентгенограмме от 04 11 92г в положении Лауэнштейна 4-я стадия (нарастание репарации) С декабря 1992 года использован "Аппарат для нагружения головки бедренной кости" и начата дозированная, ходьба без костылей с 5-ти минут в день, прибавляя каждый день по 5-7 минут Больной в течение 1,5 месяцев ходит без костылей (к моменту выписки до 5 часов в день), походка уверенная, не нарушена, болей в тазобедренных суставах нет На контрольной рентгенограмме в 2-х проекциях от 18 01 93г -4-я стадия С подробными рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию выписан из санатория Время лечения в санатории - 513 дней Анатомический исход хороший, эпифизарный индекс равен 100% Пример 2 Больной Л , 1984 года рождения, история болезни № 31/89, поступил в санаторий 20 02 89г с диагнозом болезнь Пертеса справа 2я стадия Аппаратное вытяжение получал в течение 1,5 месяцев С марта 1999г получал лечебную физкультуру на "Аппарате для нагружения нижних конечностей" без нагрузки и отведения С июня 1989г нагрузка увеличена до 2кг, а затем до Зкг На рентгенограмме в положении Лауэнштейна от 30 06 89г - 3-я стадия с началом восстановления в боковых отделах С июля нагрузка увеличена до 5-6кг, а с 15 07 89г начинается лечебная физкультура на "Устройстве для тренировки тазобедренного сустава" На рентгенограмме обоих тазобедренных суставов в 2-х проекциях от 03 01 90г - стадия восстановления С 11 02 90г получает нагрузку на "Аппарате для нагружения головки бедренной кости" до начала дозированной ходьбы Учитывая хорошую динамику репараций и длительность работы на "Устройстве для тренировки тазобедренного сустава" с 23 02 90г назначается дозированная ходьба на костылях с опорой на обе ноги, а с 10 03,90 г - дозированная ходьба без костылей с 5 минут, прибавляя по 5-8-10 минут ежедневно Больной выписывается 18 05 90г, общая продолжительность ходьбы без костылей до 6 часов в день На контрольных рентгенограмм, мах обоих тазобедренных суставов в 2-х проекциях при выписке - 4-я стадия с хорошей динамикой репарации На время выписки походка не нарушена, уверенная, не хромает, болей в тазобедренных суставах нет В санатории ленился 458 дней Анатомический результат при выписке удовлетворительный В таблицах указаны нагрузки в кг в процентном отношении к общей массе тела В результате этапного использования вышеперечисленных средств лечебной физкультуры установлено, что индивидуально подобранное функциональное лечение на всех стадиях течения остеохондропатии головки бедренной кости подготавливает мышечную и костную системы к ходьбе, способствует правильному формированию воссоздающейся головки бедренной кости Это является особенно важным для профилактики развития в дальнейшем деформирующего коксартроза, что приведет к снижению процента инвалидности взрослых больных, перенесших в детстве это заболевание Всем вышеперечисленным больным (см клинические примеры) и другим (см табл 3, 4, 5, 6, 7), указанным в количественном отношении, индивидуальная лечебная физкультура проводилась на фоне комплексного санаторно-курортного лечения, включающего в себя, соблюдение лечебно-охранительного режима с разгрузкой тазобедренного сустава, утренняя гигиеническая гимнастика и массаж нижних конечностей, физиотерапевтические процедуры, климатобальнеогрязелечение, медикаментозная терапия (витаминотерапия), рациональное, полноценное питание Из представленных таблиц (см табл 3) видно, что в исследуемой и контрольной группах было 30 больных 27 мальчиков и 3 девочки в возрасте от 5 до 6 лет Правый тазобедренный сустав в исследуемой и контрольной группах был поражен у 12 больных, левый - у 13 больных, двухстороннее поражение отмечалось у 5 больных (см табл 4) При поступлении в исследуемой и контрольной группах 2-я стадия отмечалась у 14 больных, 3-я стадия - у 13 больных, 4-я стадия - у 3-х больных (см табл 7) Основные средства для индивидуальной лечебной физкультуры (см табл 5) в исследуемой группе составляют 2 устройства и 3 аппарата, в контрольной группе применены накроватное колесо (без дотирования нагрузки и невозможности отведения нижних конечностей), езда на трехколесном велосипеде и традиционное манжеточное вытяжение В табл 5 показано, сколько больных в исследуемой и контрольной группах и на каких стадиях получали различные виды разгрузки та 24353 зобедренного сустава и средства для индивидуальной лечебной физкультуры Оценка анатомических исходов болезни при выписке больных представлена в табл 6 В исследуемой группе при поступлении центрация головки бедренной кости была не нарушена или отмечалась незначительная децентрация у 13 больных, подвывих тяжелой степени у 3 больных При выписке анатомические данные изменились у 1 больного, поступил с 3 стадией, деформирован проксимальний отдел бедренной кости, подвывих легкой степени перешел в тяжелую степень В контрольной группе произошло ухудшение анатомических результатов при выписке, так, эпифизарный индекс более 89 был при поступлении у 18 больных, остался у 4 больных, эпифизарный индекс 80-89 (подвывих легкой степени) был у 10 больных, стал у 18 больных, эпифизарный индекс менее 80 (подвывих тяжелой степени) был у 2 больных, стал у 8 больных Из этой таблицы можно сделать вывод о том, что отсутствие этапной подготовки ослабленного мышечно-связочного аппарата нижних конечностей и дозированного нагружения головки бедренной кости отрицательно сказывается на течении и анатомических исходах болезни В табл 7 представлены сроки лечения больных В исследуемой группе 14 больных поступили 8 во 2 стадии, провели в санатории 6940 койкодней, на 1 больного - 495 к/дней, 13 больных поступили в 3 стадии, провели в санатории 6744 к/дней, на 1 больного 518 к/дней Общее количество к/дней -13684, на 1 больного - 506 койко-дней для 2-3 стадии В контрольной группе 14 больных, поступивших во 2 стадии, провели 8191 койко-день, на 1 больного - 585 к/дней, 13 больных, поступивших в 3 стадии, провели 8418 к/дней, на 1 больного - 647 к/дней Общее количество к/дней составило 16609, на одного больного - 615 к/дней во 2-3 стадии Разница в среднем на 1 больного, поступившего во 2-3 стадии в исследуемой и контрольной группах, составила 109 к/дней Учитывая стоимость 1 койко-дня, примерно 300000 крб на август-сентябрь 1994г, и зная среднее количество больных (110), выписанных за последние 5 лет с данной патологией (по данным годовых отчетов за 1988-1993гг) можно подсчитать экономическую эффективность применения предлагаемого способа лечения без учета выплат по инвалидности на время строгого постельного режима и процентного снижения раннего развития деформирующего коксартроза, приводящего к инвалидности взрослых больных, перенесших в детстве это заболевание Таблица 1 Расчет нагрузки на головку бедренной кости при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе Возраст 15 96,4 101,0 3-5 лет 6-8 лет Угол сгибания (в градусах) 30 45 60,0 44,0 84,0 63,0 60 32,0 50,0 Таблица 2 Расчет нагрузки на головку бедренной кости при сгибании согнутой в колене нижней конечности Возраст 15 50,0 59,0 3-5 лет 6-8 лет Угол сгибания (в градусах) 30 45 25,0 15,0 45,0 28,0 60 14,0 23,0 Таблица 3 Состав выписанных больных по полу и возрасту Пол Мальчики Девочки Возраст Исследуемая группа 27 3 5-6 лет Контрольная группа 27 3 5-6 лет Таблица 4 Состав выписанных больных по локализации поражения Локализация Правый Левый Двухстороннее Исследуемая группа 12 13 5 Контрольная группа 12 13 5 24353 10 Таблица 5 Применение основных средств для индивидуальной лечебной физкультуры на стадиях течения болезни Пертеса Исследуемая группа 1 Устройство для разгрузки тазобедренного сустава Аппарат для нагружения нижних конечностей Устройство для тренировки тазобедренного сустава Аппарат для нагружения головки бедренной кости Аппарат для эквинусных стоп Контрольная группа Разгрузка тазобедренного сустава манжеточным вытяжением Накроватное колесо Езда на трехколесном велосипеде Стадии течения болезни 3-4 начало вос2 3 становления 8 5 14 27 13 21 7 3 2 2 4 со ю со о ел о Средства ЛФК 1 5 11 8 2 22 Таблица 6 Оценка рентгенанатомических исходов болезни по определению эпифизарного индекса Элифизарный индекс Более 89 80-89 Менее 80 Анатомические изменения Центрация не нарушена или незначительная Подвывих легкой степени Подвывих тяжелой степени Количество больных Исследуемая группа Контрольная группа поступление выписка поступление выписка 13 13 18 4 14 3 13 4 10 2 18 8 Таблица 7 Сроки лечения больных Диагноз при поступлении Болезнь Пертеса 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Болезнь Пертеса 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Количество больных 30 14 13 3 Исследуемая группа Количество койВ среднем на Общее количест- В среднем на ко-днеи одного больного во коико-днеи одного больного 13684 2-3 стадия 506 6940 495 6744 518 689 229 Контрольная группа 14 13 3 8191 8418 1158 585 647 386 229 2-3 стадия 16609 30 689 615 1158 386 11 24353 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71 12