Спосіб створення сечового резервуару при трансректальному відведенні сечі

Спосіб створення сечового резервуару при трансректальному відведенні сечі, який відрізня 3 25240 результатами. Ранні післяопераційні ускладнення більшою мірою залежать від травматичності оперативного втручання, а пізні - частіше за все обумовлені методом відведення сечі. Ускладнення раннього післяопераційного періоду за даними різних авторів, мають місце у 11-70% хворих [Даренков С.П., 2006; Ильченко Д.Г., 2004; Комяков Б.К., 1996; Перепечай В.А., 2004; Fontaine E., et.al., 2000; Pahernik S., et al., 2006]. Серед них найбільш тяжкими є ускладнення, пов'язані з хірургічним втр учанням: неспроможність міжкишкового анастомозу у 4-11,7%, неспроможність швів резервуару - 5,9%, кишкова непрохідність -1,6-3%, кишкові фістули (кишково-шкірні, міжкишкові, кишкововагінальні та ін.) - 0,7-1,6%, гнійні ускладнення у вигляді абсцесів, флегмон - 1,2-2%, які в подальшому можуть бути причиною повторних оперативних втручань (5-8,6%) та післяопераційної летальності [Морозов А.В., и соав., 2000; Hautmann R.E., et al., 1999; Kulkarni J. N., et. al., 2003; Mansson W., et al., 2003]. В той же час Mirhashemi R. та співавтори (2004) повідомляють про відсутність будьяких післяопераційних ускладнень при подібних операціях. Пізні ускладнення та незадовільні результати цистектомії у 12-30% випадків пов'язані саме із способом деривації сечі [Жаринов Г.М., и соав., 2003; Фигурин К.М., и соав., 2002; Hara I., et.al., 2003; Chang S.S., et.al., 2000; Fujisawa M., et.al., 2000]. Найбільш фізіологічним методом деривації є кишечний ортотопічний резервуар, який забезпечує порівняно кращу якість життя пацієнтів зі збереженням природного сечовипускання через уретр у [Возианов А.Ф., и соав., 2002; Гнилорыбов В.Г., и соавт., 2000; Переверзев A.C, 2000; Серняк П.С., и соав., 1999; Стаховський Е.О., і спів., 2000; Krupski Т., Theodorescu D.,2001, Burkhard F.C, Studer U.E., 2000, Carrion R, et.al., 2004]. Цей метод не можливо застосувати при враженнях уретри. Запропонована велика кількість методик формування гетеротопічних резервуарів: здухвинних і ободових, за яких сечовипускання здійснюється через кишкову стому [Красный С.А., и соав., 2005; Токтомушев A.T., и соав., 1999; Santucci R.A, et.al., 1999; Leissner J., et.al., 2000]. Проблема деривації сечі після операції цистектомії є не вирішеною і в нашій країні. Залишається відносно високою кількість післяопераційних ускладнень та незадовільних віддалених результатів. Це призводить до подальшої розробки та впровадження нових методів деривації сечі, пошуку шляхів підвищення її ефективності і безпеки та лікування ускладнень, що й визначає актуальність теми. Відомий спосіб тонкокишкової пластики сечового міхура за Бриккером [Шепилов В.И. Рак мочевого пузыря. - М.: Медицина. 1983. -192с. на стор.115] при якому "виконують нижньосерединну лапаротомію. Знаходять клубову кишку і, відступивши 30-40см від місця її впадання у сліпу кишку, викроюють сегмент довжиною 25-30см з добре вираженим судинним малюнком. Мобілізують дистальні відділи сечоводів, причому лівий проводять через мезосигмоїдеум, вводять в ни х поліетиленові трубки й імплантують в отвір сегмента одним 4 з описаних вище способів. Місце анастомозів ретельно перитонізують очеревиною. Укладають сегмент поперечно на рівні промонторіуму до задньої очеревини і фіксують декількома швами з таким розрахунком, щоб між ними не змогла защемитися кишка. Кінець сегмента через розріз у правій або лівій клубовій області виводять на 23см вище поверхні шкіри і фіксують його до апоневрозу та шкіри. Кишково-шкірний анастомоз повинен розташовуватись таким чином, щоб зручно було носити фіксуючий пояс для сечоприйомника. Дефект у брижі вшивають і відновлюють цілісність тонкої кишки анастомозом "бік у бік". Недоліками відомого способу є невелика ємність заново сформованого міхура, рефлюкс кишкового вмісту у верхні сечовивідні шляхи і зумовлена цим інфекція (хронічний пієлонефрит, сепсис), яка призводить до розвитку ниркової недостатності, ускладнення з боку стоми (стеноз кишково-шкірної стоми, навколостомічні грижі). Однак, головним недоліком даного способу є наявність стоми на передній черевній стінці, яка завдає хворому тяжких фізичних і моральних страждань. Відомий спосіб тонкокишкової пластики сечового міхура за Шиллінгом А. із співавт. [Шиллинг А., Фризен А., Гринвальд В.А. Новая методика оперативного лечения рака мочевого пузыря и ее ближайшие результаты //Вестник хирургии. -1994.№1-2. С.82-90], при якому для створення штучного сечового міхура використовують відрізок клубової кишки довжиною 45-50см. В залежності від особливостей анатомічної будови мезентеріальних судин з мобілізованого сегмента клубової кишки формують М - або W-подібної форми сечовий міхур. Ки шкову пластику здійснюють за описаною Коск методикою із застосуванням безперервного шва. Для імплантації сечоводів використовують методику Camey та Le Due у вигляді так званого роздвоєного рукава. Після формування купола нового сечового міхура накладають анастомоз між ним і воронкоподібною простатичною частиною уретри. При цьому два напівциркулярних безперервних шви з 1 СТ1 De xon нитки накладають на рівні 6 годин і проводять у різні боки, формуючи вузол на рівні 12 годин. Безперервним швом ушивають купол нового сечового міхура. Отвір анастомоза дренують силіконовим катетером №22. Сечоводи дренують двома сечовідними катетерами, які виводять на передню черевну стінку через стому сечового міхура. Ще один уретральний катетер №20 проводять у заново сформований сечовий міхур для постійного його зрошення та виведення секрета слизової оболонки його. Через 12 днів видаляють сечовідні катетери і через 21 день - міхурний катетер. Недоліком відомого способу є - технічна складність виконання операції, рефлюкс кишкового вмісту у вер хні сечовивідні шляхи та зумовлена цим інфекція (хронічний пієлонефрит, сепсис). Однак, головним недоліком відомого даного способу є неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри, яка робить необхідним видалення її частини з онколо 5 25240 гічних міркувань. У цій ситуації накласти анастомоз між кишкою та резектованою частиною уретри надто важко. Використання даного методу не можливе також і, для вторинної пластики сечового міхура після раніше виконаної цистектомії через рубцево-склеротичні процеси, які розвиваються у куксі уретри. Відомий спосіб тонко-кишкової пластики сечового міхура за Чухрієнко Д.П. [Чухрієнко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1972. -376с.], при якому після видалення сечового, міхура розтинають черевну порожнину і відступивши на 20-30см від ілеоцекального кута, резецюють петлю тонкої кишки довжиною до 25см. Прохідність кишечнику відновлюють анастомозом бік в бік або кінець в кінець. Петлю резектованої кишки виводять в малий таз. Край очеревини обшивають навколо брижі петлі. Черевну порожнину закривають наглухо. Кінці ізольованої петлі ушивають. Обидва сечоводи на відстані 6-7см один від одного пересаджують у заново утворений резервуар. Потім по зовнішньому краю між сечоводами петлю розсікають і в розріз вводять дренажну трубк у, яку виводять через уретр у. Краї утвореного міхура вузловими швами фіксують до уретри і навколишніх тканин. Недоліком відомого способу є недостатня ємність заново сформованого міхура, високий ризик розриву сечовідно-кишкового анастомоза, неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри, яка робить необхідним видалення її частини з онкологічних міркувань. Використання даного методу не можливе також і для вторинної пластики сечового міхура після раніше виконаної цистектомії через рубцево-склеротичні процеси, які розвиваються у куксі уретри. Відомий спосіб тонко-кишкової пластики сечового міхура за Camey-Le Due [Манагадзе Л.Г., Чигогидзе Т.Г., Родионов И.А., Гоцадзе Д.Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики //Урология и нефрология. -1994. -№3. -С.45-49] обраний за прототип, при якому ізолюють 30-40см тонкої кишки на відстані 15см від сліпої кишки, намагаючись виділити сегмент так, щоб його середина вільно без натяжіння досягла уретри. Лівий сечовід антирефлюксно анастомозують з лівим "рогом" кишкового сегмента. Наступнім етапом здійснюють кишково - уретральний анастомоз, і потім правий сечовід трансплантують за антирефлюксною методикою у верхівку правого "рога" кишкового сегмента. Недоліком відомого способу є нічне нетримання сечі, яке часто розвивається і причини якого знаходять "у значних перистальтичних скороченнях тубулярного кишкового трансплантату і в ослабленні м'язів тазового дна" [Манадзе Л.Г., Чигогидзе Т.Г., Родионов И.А., Гогадзе Д.Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики //Урология и нефрология. -1994. -№3. -С.45-49], а також, які в наведених вище аналогах, неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри і неможливість використання для вторинної, пластики сечового міхура після 6 раніше виконаної цистектомії через рубцевосклеротичні процеси, які розвинулись у куксі уретри. Існують способи відведення сечі через пряму кишку (трансректальна деривація) з формуванням резервуару [Возіанов О.Ф., і спів., 1998; Ільченко Д.Г.,2004; Переверзев А.С.,2000; Fisch M., et.al., 1996]. Для попередження рефлексів сечі, газів і кишкового вмісту в сечівники, а також сечі в проксимальні відділи кишечника створюють уретерорезервуар із сігми [Fisch М., Wammack R., Muller S.С, Hohenfellner R. The Mainz pouch II (sigma rectum pouch //J. Urol. -1993. -Vol.149, №2. -P.258263]. При короткій сигмовидній кишці або недостатній брижі в отвір сигмоподібній кишці підшивають, петлю із здухвинної кишки [UA №313 26А, МПК6А 61В17/00. Спосіб уретероілеосигмо-анастомозу /О.Ф. Возіанов, Е.О. С таховський, О.А. Войленко (Україна). -№98084293. Заявл.06.08.98; Опубл., 15.12.2000 //Бюл. №7 -2с.]. Відомі способи не надають хірургу чіткого алгоритму дій при виборі тактики деривації сечі. В основу корисної моделі покладено задачу розробити спосіб створення сечового резервуару, який дозволив би підвищити ефективність лікування хворих, що потребують трансректального відведення сечі та попередити рефлюкси сечі, газів та кишкового вмісту в сечоводи, а також сечі в проксимальні відділи кишечника шляхом створення алгоритму інтраопераційних прийомів. Поставлена задача вирішується тим, що в способі створення резервуару при трансректальному відведенні сечі пацієнту під час операції адекватний за об'ємом резервуар створюють із залученням сигмоподібної кишки, при чому, при довжині останньої 32см та більше використовують як резервуар її дуплікатуру, а при довжині сигмоподібної кишки менше 32см додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки, в цьому разі довжина здухвинної кишки має бути не менше 37см. Спосіб здійснюють наступним чином: коли обрано метод трансректальної деривації сечі оцінюють придатність сигмоподібної кишки для створення сечового резервуару - її довжину, р ухливістю вираженість спайкового процесу, тощо. За умов довжини петлі сигмоподібної кишки її рухливої частини 32см та більше використовують, як резервуар, її дуплікатеру за методикою Mainz pouch II. При довжині сигмоподібної кишки її рухливої частини менше 32см, оцінюють придатність здухвинної кишки для створення сечового резервуару, визначають її довжину, й, у разі її довжини не менше 37см, додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки [1]. Таким чином із петель кишечника створюють сечовий резервуар, який має адекватний об'єм для забезпечення ректального відведення сечі та запобігання рефлюксів. Попередження рефлюксів досягається саме завдяки адекватним розмірам створеного резервуару, які досягаються завдяки запропонованої нами методики. Нами були розраховані схематичні об'єми сечових резервуарів, завдяки чому були визначені 7 25240 8 цифрові параметри довжини петель кишок та розроблено алгоритм хірургічних прийомів. При формуванні резервуару із петлі сигмоподібної кишки об'єм резервуару розраховувався за наступною методикою. 1. За основу бралася петля сигмовидної кишки, яка використана для детубулізації, радіус якої в середньому дорівнює r1=2см. [Р.Д. Синельников 1979], а довжина - h. Петля розглядалась, як математична фігура - циліндр. Отже загальна площа уретероілеосигморезервуар у складає суму площин V2б і V2в V1a = pr12 * h 2. Після детубуляризації об'єм резервуару становив: V1 = (2pr1)2 * h / 2 . При формуванні резервуару із здухвинної та сигмовидної кишки об'єм резервуару розраховували за наступною схемою. 1. Петля здухвинної кишки з радіусом r2=1,2см і довжиною L розглядалась, як математична фігура - циліндр. V2a = pr22 * L 2. При формуванні резервуару з детубулізованого сегменту здухвинної кишки за вказаною методикою можливо розглянути у вигляді наступних математичних фігур: 3. Даний резервуар, після розсічення сигмовидної кишки по боковому краю, з'єднується з нею. V2 = V 2б + V2в V2 = pr22 * L / 3 + p(2r2 + r1 )2 * L / 3 Проведений аналіз 35 пацієнтів, 26 із них не мали на рентгенограмі ознак рефлюксів (nA = 26) , у 9-ти знайдено дані ознаки. При математичному аналізі створили таблицю розподілу числа хворих по інтервалам об'єму сечового міхура (V). Величини DnA і DnB означають число пацієнтів без ознак рефлюксів (А) і з ознаками рефлюксів (В) у відповідних інтервалах об'ємів. Інтервали обрані широкими у зв'язку з тим, що виміри об'єму міхура виконувалися з обмеженою точністю. Розподіл хворих з патологічним рефлюксом та без, щодо об'єму резервуару наведені у таблиці 1. Таблиця 1 Розподіл числа хворих по інтервалам об’єму сечового міхура. 3 DnB DnA V cм 0 3 501 ¸ 600 5 4 601 ¸ 700 13 2 701 ¸ 800 8 0 801 ¸ 900 З наведених даних видно, що при малому об'ємі сечового міхура рефлюкс спостерігається частіше, ніж при більшому об'ємі. З використанням діаграми можна наглядно продемонструвати збільшення питомої частки хворих з наявним патологічним рефлюксом у діапазоні нижчого об'єму резервуару. 9 25240 З малюнків (Фіг.1, 2) видно, що найбільша частина пацієнтів відноситься до області 700см 3