Спосіб остеосинтезу хибного суглоба діафіза довгої кістки

Способ остеосинтеза ложного сустава диафиэа длинной кости п утем хир ур гическо го до ступа , выделения костных фрагментов, дистракции заме Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии и предназначено для лечения больных с переломами костей Проблема лечения закрытых диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей занимает одно из важнейших мест в травматологии При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отпомков раневыми поверхностями выполняют либо самой фиксирующей конструкцией (винты, болты, компрессирующие пластинки), либо с помощью специальных съемных приспособлений - контракторов Компрессия отломков сама по себе не ускоряет репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков В последние годы применяют специальные накостные пластинки, дающие возможность получать на операционном столе одномоментную компрессию (то есть компрессию, достигаемую с помощью специальных конструкций) а в послеоперационном периоде не препятствующие физиологической компрессии (то есть компрессии, получаемой в результате сдавления отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность) Такой вид сдавления между отломками (сочетание одномоментной и физиологической компрессии), называемой динамической компрессией, находит все большее применение в остеосинтезе Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ остеосинтеза ложных суставов диа физа длинных костей , включающий хир ур гиче ский до ступ к кости , щения дефекта аутотрансплантатом с последующей динамической компрессией фрагментов на период сращения, отлича ющийся тем, что компрессию фрагментов создают для бедренной кости вначале от 80 до 100 Н/см 2, затем от 2,5 мес до 3,5 мес до величин от 68 до 82 Н/см 2, а для голени - вначале от 60 до 80 Н/см 2, далее от 3 мес до 3,5 мес до величин от 51 до 58 Н/см 2, а для плеча - вначале от 40 до 60 Н/см 2, затем от 2,5 мес до 3,5 мес до величин от 34 до 53 Н/см 2 , а для предплечья - вначале от 20 до 40 Н/см 2, далее от 2 мес до 2,5 мес до величин от 14 до 33 Н/см 2 выделение костных отломков обеспечение их соосности, проведение при необходимости костной пластики с последующим наложением фиксирующей пластинки Ткаченко с продольными пазами, фиксированной к отломкам 8-10 винтами Необходимую дозировку компрессии проводят одномоментно посредством бран шкон трак тора Один конец инструмента (бранша) закрепляют в той половине пластинки, которая фиксирована к одному отломку, второй конец - в предварительно сделанное отверстие в кости, располагающееся в наружном (по отношению к линии перелома) отделе продолговатого паза пластинки После проведения сдавления отломков, фиксируют винтами пластинку ко второму отломку, используя свободные ее отверстия Недостатками этого способа являются высокая травма тичность тканей и декорти кация, большие сроки лечения (3-5 месяцев) В основу изобретения положена задача усовершенствования способа остеосинтеза ложного сустава диа физа длинной кости, в котором создается убывающее во времени усилие компрессии между костными отломками до полного восстановления целостности сегмента при этом обеспечивается сокращение времени проведения операции и послеоперационного лечения, что позволяет уменьшить сроки лечения больных Поставленная задача решается тем что в способе остеосинтеза ложного сустава диа физа длинной кости, включающем хирургический доступ к кости, выделение костных фрагментов и их диет см о 00 27478 ракцию (растяжение), замещение дефекта аутотрангплантатом с последующей динамической компрессией фрагментов на период сращения согласно изобретению создают компрессию фрагментов дпя бедра от 80-100 Н/см 2 вначале и до 68-82 Н/см 2 через 2 5-3 5 мес , для голени от 60-80 Н/см 2 вначале и до 5158 Н/см 2 черед 3 0-3 5 мес , для плеча от 40-60 Н/см 2 вначале и до 3453 Н/см 3 через 2,5-3 5 мес , дпя предплечья от 20-60 Н /см 2 вначале и до 14-33 Н/см 2 через 2 0-2 5 мес Уменьшающееся по величине (в течение периода сращения) усилие динамической компрессии предназначено для создания оптимальных условии остеообразования в межфрагментарной области Начальное значение указанного усилия соответствует величине усилия одномоментной компрессии, которое обеспечивает достижение оптимальных размеров интермедиальной щели и, следовательно быстрейшее формирование интермедиальной костной мозоли а также полную неподвижность костных фрагментов на весь период консолидации Конечное значение указанного усилия соответствует величине усилия развиваемого за счет физиологической компрессии на этапе практически полного сращения интермедиальной мозоли с периостальной и эндостальной мозолью, что однозначно фиксируется рентгенографически Скорость изменения величины усилия динамической компрессии в течение периода сращения соответствует естественной (физиологической) скорости процессов остеообразования Регулирование усилия компрессии производится в соответствии с результатами рентгенографического анализа, путем дозирования естественных и искусственных нагрузок на травмированную кость, обеспечивая тем самым в течение всего периода сращения оптимальную величину усилия компрессии Таким образом, регулирование усилия динамической компрессии обеспечивает оптимальные (по критерию минимизации времени сращения) условия остеообразования Гипсовая иммобилизация либо еовсе не накладывается, либо накладывается на ограниченный период времени до снятия швов Сроки лечения больных сокращаются также за счет отсутствия периода реабилитации, необходимой для восстановления функций после снятия гипса На фиг 1 изображены фрагменты длинной трубчатой кости с диастазом между ними (2) который образовался в результате смещения фрагментов по длине На фрагменты кости наложен фиксатор (1) таким образом, что линия перелома кости находится между средними отверстиями фиксатора (2) После репонирования отломков фиксатор крепится к костным фрагментам тремя винтами (3) Затем через эксцентрик (4) проводи тся фиксирующий вин т (5) и с помощью ключа производится по ворот эксцентрика про тив часо вой стрелки Таким образом дости гае тся ди стракция фрагменто в На фи г 2 представлен момент максимапьной дистракции (те разаедения фрагментов как показано стрелками) В межфрагментальную щель укладывается костная стружка (2) - таким образом (достигается) производится костная ппзстика На фиг 3 представлен момент компрессии костных фрагментов которая производится в результате проворачивания эксцентрика (4) по часовой стрелке вокруг своей оси до полного контакта фрагментов Затем производится закручивание винтов (6) проведенных через удлиненные отверстия (7) Способ остеосинтеза осуществляют следующим образом Поспе осуществления доступа к поврежден ному костному отломку производят декортикацию костных фрагментов на протяжении 1-1,5 см от линии ложного сустава Восстанавливают костномозговой канап с помощью сверла закрепленного в патроне электродрели Костные фрагменты сопоставляются так чтобы обеспечить минимально возможное расстояние между ними Моделируют фиксатор по форме костного фрагмента с помощью приспособления для изгиба пластинок Фиксатор 1 укладывают на костные фрагменты таким образом чтобы линия ложного сустава 2 находилась между двумя средними отверстиями на фиксаторе (о вальным и крутым) Наиболее оптимальной для фиксации рассматриваемых видов переломов является выполненная в виде швеллера пластинка "МЕТОСТ". снабженная специальным -эксцентриком с пружинной шайбой которая позволяет уменьшить травматичность ткани, и создать оптимальные условия для консолидации костных отломков Эксцентрик пластинок 'МЕТОСТ" имеет тарированную шкапу поворотов Каждый угол поворота эксцентрика соответствует определенному значению межфрагментарного усилия компрессии Эксцентрик устанавливают малым радиусом под углом 90° по отношению к продольной оси фиксатора Последний крепится винтами вначале через круглые отверстия 3 к костному фрагменту Затем через компрессирующий узел 4 проводя т винт 5 во второй костный фрагмент Через ближайшее к линии перелома овальное отверстие вводят еще один винт, причем винт, проведенный через комп рессирующий узеп и через овальное отверстие не должен затягиваться наглухо, позволяя свободное вращение эксцентрика и перемещение костного фрагмента вместе с винтом в продольном отверстии После этого с помощью компрессирующего ключа поворачивают эксцентрик против часовой стрелки приблизительно на угол 90° При этом происходит максимально возможное растяжение костных отломков и в увеличенную таким образом щель закладывается костный трансплантат взятый, например из бугристой большеберцовой кос ти или крыла повздошной кости пациента После заполнения щели между отломками трансплантатом производят с помощью компрессирующего ключа поворот эксцентрика по часовой стрелке примерно на 180° (Методика выбора величины межфрагментарной компрессии была отработана сначала на тр упных костях Для опреде 27478 ления исходных усилий применялся метод измерения деформации при помощи тензодатчиков, включенных по мостовой схеме) Наконец, вводят дополнительные винты через удлиненные отверстия и "подтягивают" все винты наглухо, после чего устанавливают дренаж и производят послойное ушивание раны В послеоперационный период гипс на оперированную конечность не накладывают Для создания физиологической компрессии, которая бы в сочетании с одномоментной компрессией фиксирующей пластинки полностью соответствовала указанным значениям, назначают лечебную гимнастику, массаж, физметоды лечения Уже со второго дня после операции больному назначают ЛФК по первому периоду, через 5-^10—12 дней (в зависимости от самочувствия больного) назначают лечебную гимнастику по второму периоду, что по времени совпадает со снятием швов с послеоперационной раны С третьей-четвертой недели после операции назначают занятия ЛФК по третьему периоду Все нагрузки, рассчитанные на восстановление движений суставов строго определены в соответствии с величиной убывающей во времени динамической компрессии, и контролируют рентгенологически в 1-1,5 мес и 2,5 мес , что в комплексе позволяет создать оптимальные условия для образования костной мозоли В 2,5 мес разрешают полную нагрузку на травмированную конечность Через год проводят операцию по удалению фиксирующей пластинки Предлагаемый способ остеосинтеза ложного сустава диафиза длинной кости реализован следующим образом Пример. Больной Л-ка И А , 1927 гр Исто рия болезни № 14353 Поступил в травматологическое отделение клинической больницы № 12 г Киева 20 11 85 г. с диагнозом ложный сустав правой болыиеоерцовой кости в средней трети 26 11 85 г произведен остеосинтез большеберцовой кости с применением фиксатора "МЕТОСТ" следующим образом Произвели общее обезболивание пациента эндотрахеальным способом Доступ к поврежденным тканям произвели с минимальной травматизацией мяг лх тканей После рассечения мягких тканей, при выходе на кость, надкостница отслаивалась лишь в зоне перелома на ограниченном участке Причем после рассечения фасции мышцы расслаивались тупо, по межмышечным пространствам, не травмируя мышечные волокна Далее были отделены костные фрагменты от рубцовой и фиброзной тканей, восстановлен костно мозговой канал в обоих отломках, освежали края костных фрагментов, сопоставляли костные фрагменты, укладывали фиксатор "МЄТОСТ" таким образом, чтобы линия излома находилась между средними винтами Фиксировали винтами дистальныи фрагмент а компрессирующий узел устанавливали таким образом, чтобы малый радиус эксцентрика был расположен пер пендикулярно по отношению к продольной оси фиксатора Затем проаорачивали эксцентрик про тив часовой стрелки на 90°, достигая при этом дистрзкцию костных фрагментов В образовавшуюся щель укладывали аутоспонгированную костную ткань, после чего поворачивали эксцент рик по часовой стрелке на 180°, достигая при этом сдавли вание костны х фрагменто в Последним этапом было введение крепящих винтов через удлиненные отверстия над проксимальным фраіментом и подтягивание "наглухо " крепящего винта, проведенного через эксцентрик Установили дренаж Послойно ушили рану Провели рентгенографический контроль наложения пластинки в двух проекциях Гипс не накладывали Больной со блюда л по стельный режим 2 дня, с третьего дня стал передвигаться с помощью костылей на протяжении 1,5 месяцев Затем больному назначили лечебную гимнастику по первому периоду, потом по второму и наконец по третьему В 1,5 мес провели рентгенологический контроль образования костной мозоли После 1 5 мес больной стал передвигаться с помощью одного костыля и папочки На рентгенограмме, произведенной через 3,5 мес , отмечался активный процесс консолида ции костных фрагментов, почти полное восстанов ление целостности кортикального слоя и костномозговой полости На рентгенограмме, произведенной через 5 ,0 мес , - по лное восстановление целостности кортикального слоя и костно-мозговой полости 18 10 86 г была проведена операция по удалению фиксирующей пластинки Предлагаемый способ может быть использован в ортопедии и травматологии для оперативного лечения ложных суставов расположенных в диафизе всех сегментов верхней и нижней конечности Аппробация предлагаемого способа на 25 больных для каждой группы костных отломков была проведена на базе клиники кафедры травмато логии и ортопедии Киевского мединститута, и показала преимущества предлагаемого способа по сравнению со способом-прототипом Сравнительные данные предлагаемого способа и способапрототипа приведены в таблице Как видно из таблицы сокращение сроков лечения по сравнению с базовым составляет 1315 дней Наблюдается также сокращение времени проведения операции в среднем в 1,5 раза Таким образом, к достоинствам предлагаемого способа можно отнести простоту создания межфрагментарного усилия, возможность создания дозированного усилия компрессии, уменьшение времени на проведение операции, уменьшение травматичности в ходе операции и а послеоперационный период, сокращение времени послеоперационного печения Средние сроки лечения перелгімов длинных костей в базисных и расчетных условиях, убывание усилия компрессии переломов во времени, а также величина индекса Тк, согласно предлагаемого способа Тяжелый физический труд і Локализация перелома Базовый способ Базисные данные, мес. (дни) 6,5 мес. (195 дн) 75 8 мес (240 дн ) 4,5-5 мес. 4 мес (120 дн.) 60 24 (44 дн.) Конечное усил компрес, кгс/см2 Величина Тк, дн. 1 80 90 25 68 87 100 3,0 70 82 4 60 3,5 3,0 70 3,2 56 80 3,5 58 7 40 2,5 34 8 6 мес (180 дн) Время убывания компрес, мес. 6 Плечо 9 мес (270 дн ) Начальное усиление компрессии, хгс/см* 5 Обе кости голени Величина Тк, дн. Предлагаемый способ 2 3 Бедро Расчетные данные, мес. (дни) №№ примеров способа 50 3,5 42 51 9 4,5-6 мес (158 дн) 4,8 мес (144 дн ) 14 60 3,0 20 2,0 14 . 12 30 2,3 -£>. 75 38 53 1 0 11 21 33 40 Предплечье обе кости ГО 2,5 28 Примечание: Базисные и расчетные данные приведены для базово го способа, Тк - уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности в расчетном периоде по сравнению с базисным на одного работающего в календарных днях ОЭ 27478 Фиг. 1 Фиг. 2 Фиг. 3 Тираж 50 екз Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул Гагаріна, 101 (03122)3- 72-89 (03122)2-57- 03