Спосіб діагностики гломерулонефриту

МПК6 : 601 К 33/48 Спосіб діагностики гломерулонефриту Винахід відноситься до медицини, а саме до нефрології і може бути використалим для діагностики патології нирок, закрема гломерулонефриту. Проблеми зростання захворювання нирок та зміни їх перебігу стали за останні роки центральними в клінічній медицині. Гломерулонефрит (ГН)є одним з найбільш розповсюджених захворювань нирок. Захворюваність на гломерулонефрит за останні роки зростає. Хвороба вражає переважно осіб працездатного віку, що визначає особливу актуальність її етіології та патогенезу. У діагностиці ГН зберігається клініко-морфологічний принцип підходу у виявленні й розмежуванні форм гломерулонефриту. Таким чином, діагноз правомірний лише при ретельних клінічних, лабораторних, морфологічних і мікробіологічних дослідженнях. Арсенал ефективних лабораторних методів дослідження в нефрологіє невеликий. Дослідження біологічних рідин - сечі та крові - є найбільш широко розповсюдженими й інформативними методами діагностики патології нирок/ у тому числі гломерулонефриту. Аналіз сечі - важливий етап обстеження нефрологічного хворого. Значення цього методу для клініки є велике з огляду великого обсягу інформації внаслідок його використання, а також його доступності. У поєднанні з клінічним спостереженням аналіз сечі сприяє розпізнаванню характеру захворювання, визначенню активності процесу, оцінки прогнозу й часто служить критерієм ефективності проведеної терапії. (Тареева И.Е. Руководство «Нефрология» в 2 т.~ т.1.- стр.152. - Москва «Медицина» -1995). Основна інформація, котру несе в собі клінічний аналіз сечі, така: пит ома вага, кислот ність сечі, наявність й кількість білка та глюкози, якісний та кількісний склад сечового осаду. Для підрахунку форменних елементів крові в сечі існують методи з використанням лічильних камер (за Нечипоренком, Коковському-Аддісу, Амбурже). Ці методи дозволяють більш точно визначити наявність, ступінь лейкоцитурії, гематурії і циліндрурії, їх динаміку, що особливо цінне при невеликих і мінімальних відхиленнях цих показників від норми. Надзвичайно велику цінність становить дослідження функції окремих структур нефрону. Для цього використовують парціальні проби (Шулутко В.И. Болезни печени и почек. - 2 Санк-Петербург - Издательство С-Пб сан-гиг.мединститута1993). Парціальні проби основані на обчисленні кліренса, або коефіцієнта очищення. Ці методи запропоновані Рейнбергом у 1926 і Ван Слайком у 1929 р. Головна цінність цих проб у тому, що вони дають можливість визначити діяльність клубків, канальців, стан ниркового кровотоку. Дослідження крові у хворих на гломерулонефрит теж широко використовують. Це можливість оцінити як функціональний стан нирок, так і визначити критерії активності патологічного процесу. Найбільше значення мають визначення креатиніну й сечовини в сироватці крові як найбільш інформативних показників ниркової недостатності, яка розвивається. {Тиц Н.Ц. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. - М.Мед., 1986. - 479 с). За останні 20 років у нефрології набула надзвичайно широкого розповсюдження пункційна біопсія нирок. Це прижиттєве морфологічне дослідження ниркової тканини. Цей метод дозволяє уточнити причину органічної прошеінурії, нефротичного синдрому, розмежовуючи гломерулонефрит, амілоїдоз нирок, хронічний інтеротиціальний нефрит, діабетичний гломерулосклероз ( Wijeyesinghe E.C., Richardson R.M., Uldall P.R. Temporaryloss of renal function: an unusual complication of percutatous renal biopsy //Am.J.Kidney Dis.-1987. - Vol. 10.- p. 314 - 317). Важливими методами, які дозволяють встановити не тільки наявність захворювання, але й причину виникнення захворювання, його прогресування та розвиток резистен тн ос ті д о т ер ап ії , є м ік ро бі ол ог іч ні ме то ди діагностики. Роль В-гемолітичного стрептокока групи А продовжує залишатися провідною в ініціації й загостренні гломерулонефриту, проте питома вага її знизилася (Руденко А.В., Никонова И. А. Об инфекционной этиологии гломерулонефрита // Врачебное дело - 1989. - № 12. - с. 44 - 49). Відзначається роль стафілокока кишкової палички, ксебсієли, сальмонели, бруцели, корнієбактерій, гемофільної палички, гонокока тощо (Руденко А.В., 1989 р.). За останні роки все більш широко обговорюється можлива роль вірусної інфекції як ініціації загострення, так і в обтяженні перебігу гломерулонефриту, а також у розвитку резистентності та традиційної терапії. Роль гострої вірусної інфекції широко обговорювалася в літературі різними авторами (Невраева Е.Г. Вирусные антигены и противовирусные антитела у больных - з гломерулонефритом: Автореферат дис ... д-ра мед. наук - М., 1988 - 29 с.). За останні роки відзначається все більш частіше виявлення опортуністичної інфекції у хворих з дисбалансом імунної системи. До цієї групи хворих належать і хворі на гломерулонефрит. До опортуністичних інфекцій належать такі, котрі виявляють себе лише в умовах неповноцінної імунної системи. Одним із представників є цитомегаловірус (ЦМВ) , який належить до групи герпесвірусів. У літературі є мізерні дані про взаємозв'язок гломерулонефриту до розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН) і (ЦМВ-інфекції) , та й то ці дані стосуються лише констатації факту виявлення дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) ЦМВ у нефробіоптатах хворих окремими морфологічними формами. (Muller G. А. etall, Human cytomegalovirus in Ig A nephropathy: detection by polymerass chain reaction . ,H Nephron, - 1992 - 64 (4)- p 389 - 393.) Щодо клінічних форм, то ми не зустріли даних у літературі про частоту виявлення ЦМВ у цих хворих. Лабораторна діагн остика ЦМВ- інфекції вкл ючає декілька підходів: 1)виявлення інфекційних вірусних часточок; 2)знаходження вірусних білків (антигенів);3)визначення вірусних нуклеїнових кислот/ 4) характеристику специфічної імунної відповіді; 5) оценку цитопатичної дії на клітини хворих. Специфічні антитіла до ЦМВ визначаються реакцією зв'язування комплементу (РЗК) і твердофазним імуноферментним аналізом. Недоліками цих методів є низька специфічність і значна кількість неправильно-негативних результатів. Куль турельні методи є традиційними, які ще називаються «золотий стандарт», бо в основі його лежить виділення вірусу шляхом ізоляції його в культурі фібробластів з виявленням цитопатичної дії (ЦПД).(Санькина А.А., Мартынова В. Н. и др. Сравнительная оценка специфических методов лабораторной диагностики цитомегаловирусной инфекции//В кн.:Герпесвирусные инфекции (диагностика и лечение) Под ред. Баринского И.Ф. - М., 1990г.) Недоліком цього методу є тривала реакція (2-4 тижня) . Порівняно доступним методом, який дозволяє виявити непряму присутність ЦМВ в організмі, є морфологічний - 4 аналіз ЦМВ інфікованих клітин з виявленням ЦПД у вигляді трансформованих клітин за типом «совиного ока». Проте цей метод неспроможний виявити всі випадки ЦМВ, бо не завжди інфікування ЦМВ перебігає з виявленням характерної ЦПД. (Чешик С.Г., Вартанян Р.В. и др. Герпесвирусные инфекции М. - 1990г.) Для визначення антигенемії застосовують реакції цитохімічного аналізу: імунофлюоресцентне або імуноферментне забарвлення з використанням моноклональних антитіл. Проте спостереження за останні роки показали, що в більшості клітин периферичної крові розмноження вірусу, очевидно, не відбувається. Таким чином, цей метод за чутливістю поступається перед іншими. Велике значення має метод імуноферментного аналізу для визначення специфічних антитіл. Проте на основі виявлен ня а нт иті л кл ас у I g M т а G ч ас то н емо жл ив о диференціювати первинну та вторинну інфекції, гостру і хронічну стадію захаворювання. Також має місце відсутність специфічних антитіл в умовах генералізації ЦМВ-інфекції и придушення імунної системи. Важливе значення в діагностиці має метод виявлення вір ус но ї Д НК р із ни ми ме то да ми. С ер ед ни х м ет од гібридизації шляхом дот-гібридизації, Саузернблот-гібридизації і гібридизації in situ. Проте всі ці методи низькочутливі, а Саузернблот-гібридизація методично складна. Найбільш чутливі методи визначення вірусної ДНК є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Метод ПЛР широко використовується в клінічній вірусології для скринінга і моніторинга цитомегалії. Цей аналіз ефективний й переважає за чутливістю всі наявні діагностичні підходи.{Mocarski Е. S. Cytomegalovirus: Biology and replication in book: The human herpesviruses. Ed. by Roizman В., New York, 1993) У літературі ми зустріли дані про застосування цього методу у декількох хворих на окремі форми гломерулонефриту, проте визначення ДНК ЦМВ відбувалося в нефробіоптатах і не досліджувалися сечові осади. {Muller G. A. etall, Human cytomegalovirus in IgA nephropathy: detection by polymerass chain reaction., H Nephron, - 1992 - 64 (4)p 389 - 393.) Суть методу полягає в слідуючому. Метод оснований за принципом природної реплікації ДНК, який вк лючає розплетеная подвійної спіралі ДНК, розходження ниток ДНК і комплементарне доповнення обох. Реплікація ДНК може розпочатися не в будь-якій точці, а тільки в певних - 5 ст а рт о в их бл о ка х - к ор о тк и х д в он и тк о ви х ді л ят к ах . Су т ь метод у в то му, що мар керу вав ши т аки ми блок ами сп ециф ічн у тіль ки дл я д анн ог о в иду (а ле не дл я і нш их вид ів) д іля нку ДНК, можна багаторазово відтворити (ампліфікувати) саме цю ділянку. Указа ний ме тод діа гнос тик и ЦМ В-і нфе кції пр и ГН є найбі льш бл изь ким за те хніч ною су тні стю й рез ульт ато, м якого дося гли, до за явле ног о й обр аний н ами в я кос ті прототипу. Ві до ми м м ет од о м ді аг н ос ти ки ГН і в т ом у ч ис лі , прототипу, притаманні такі недоліки; 1) Трамватичність (біолтат із нирок). 2) Недост атня точн ість (не завж ди в иявл яєтьс я сп е цифіка ант итіла в с иров атці кров і й часто не відбу ваєт ься виявлення ЦПД). 3) Громісткість й дорожнеча . У зв'язку з вищев икладе ним в основу ви находу пок ла де но з ад ач у а тр ав ма с ти чн ос ті ді аг но ст ик и ГН й скорочення її терміну . Пос та вле на з ад ач а ви ріш ує ть ся т им що у в ід омо му , способі діагностики ГН, який включає визначення ДНК ЦМВ в біоптаті нирки, згідно винаходу ДНК ЦМВ визначають в осаду се чі пр и вс і х фо р ма х Г Н п ри ч ом у в из на че нн я Д НК ЦМ В , проводять при надходженні хворого, що дозволяє у ранньому терміні призначити адекватну терапію . С п о сі б з д і йс н ю ю т ь т а к и м ч и н о м У х в ор о г о пр и . надх од жен ні про во дят ь з абі р в ра ніш ньо ї с еч і в кі льк ост і 5-7 мл у стерильну пробірку. Потім центрифугують 3-4 хв. при 1000 об/хв, рідинну частину сечі зливають, залищають осадок, який заморожується при t -20 С. Потім у термін не пізніше 1 місяця проводять дослідження ДНК ЦМВ в умовах спеціалізованої ШіР-лабораторії. Нами обстежено 56 хворих на різні форми гломеруло нефриту, серед них 14 гострих і 42 хронічних, із них нефротична форма мала місце в 16 хворих, латентна в 13, гіпертонічна в 3 хворих і змішана у 10 хворих. Досліджувалися осади сечі . Спосіб клінічного застосування Хвора М., 1976 року народження (історія хвороби №195) поступила в клініку 11.02.98 року зі скаргами на інтенсивні набряки всього тіла, загальну слабкість, болі в поперековій ділянці з обох боків, задишку, серцебиття. Вважає себе хворою протягом року, коли під час вагітності з'явились набряки й були виявлені зміни в осадку сечі у вигляді протеїнурії й мікрогематурії. Після - б пологів стан хворої залишався незадовільним: зберігалися набряки, протеїнурії. Хвора не лікувалася, і через 2 місяця ії стан різко погіршився: набряки посилилися до анасарки, зменшилася кількість сечі. Госпіталізована до нефрологічного відділення в ургентному порядку. При надходж енні ста н хворої тяжкий. Задишка . Анасарка. Тони серця приглушені, тахікардія. Живіт збільшений в об'ємі за рахунок асциту. Клінічний аналіз крові без патології. Клінічний аналіз сечі: р 1012, білок 12,8 г/л, лейкоцити 12-15 у полі зору, еритроцити на все поле зору, циліндри 6-7 в препараті. Добова протеїнурія 12- 22 г/доб. Креатинін крові 73,7 мкмоль/л, сечовина крові 4,2 ммоль/л. Загальний білок 53,7 г/л, холестерин 9,2 ммоль/л. Морфологічне дослідження нефробіоптату - мезавгіопроліферативний гломерулонефрит а ТІК-ом. При використанні методу ПАР в осадку сечі знайдено ДНК ЦМВ. Присутність ДНК ЦМВ в організмі хворої підтверджено її знаходженням в нефробіоптаті. Таким чином, зазначений метод діагностики відповідає всім вимогам до лабораторної діагностики: він атравматичний, швидковиконуючии, високоточний і недорогий.