Спосіб лікування хвороби крона

УКРАЇНА (19) U A (11)48574 (із) А (51)6А61К39/00 МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ ОПИС ДО ДЕКЛАРАЦІЙНОГО ПАТЕНТУ НА ВИНАХІД видається під відповідальність власника патенту (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА (21)2001106996 (22)15 10 2001 (24)15 08 2002 (46) 15 08 2002, Бюл № 8, 2002 р (72) Береза Нінель Михайлівна, Бойко Тетяна Йосипівна, Мосалова Ніна Михайлівна, Крилова Олена Олександрівна, Кудрявцева Валентина Євгенмвна, Степанова Олена Василмвна, Беспалова Олена Віталіївна (73) ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ (57Спосіб лікування хвороби Крона, який включає застосування дієти, протизапальних, протидіарейних, імунокоригуючих засобів, який відрізняється тим, що імунокорекцію проводять аутоцитокшами у вигляді 2-3 сеансів підшкірних ІН'ЄКЦІЙ З інтервалом 3-5 днів в дозі 2,5-3,0 мл в 5-7 точок зовнішньої поверхні плеча або правої половини живота та додатково використовують карбюлозу по 100 г або каопектат по 1 капсулі тричі на день протягом 7-14 днів, бюспорин в терапевтичних дозах до нормалізації мікробюценозу товстої кишки Винахід стосується медицини, а саме способів лікування захворювань кишечника і може бути використаний для лікування хвороби Крона (ХК) Відсутність точних знань про етіологію та патогенез ХК утруднює лікування хворих на це захворювання На даний час застосовують як консервативні, так і хірургічні методи Виходячи з найпоширеніших гіпотез походження ХК - імунної та інфекційної, консервативне лікування складається з дієти, різних комбінацій протизапальних засобів та імунокоректорів внутрішньо, внутрішньом'язево, внутрішньовенне та в мікроклізмах 4,0г/на добу за 3 - 4 прийоми разом з імунокоректором, препаратом біологічної дії, антидіарейним засобом, препаратом заліза за показаннями Недоліки прототипу 1 наявність значної частини хворих з недосягненням необхідної лікувальної ефективності (без змін та задовільний ефект), 2 довготривалість термінів лікування, що може бути обумовлено недостатнім впливом на імунну систему, 3 наявність побічних явищ, 4 короткочасність ремісії В основу винаходу поставлено завдання розробити такий спосіб лікування ХК, в якому нове виконання дій та застосовуваних засобів дозволило б покращити імунокорекцію, скоротити термін лікування, уникнути побічних явищ, подовжити ремісію захворювання і за рахунок цього підвищити ефективність лікування Поставлене завдання, ВІДПОВІДНО ДО предмета винаходу, здійснюється використанням на фоні дієти № 4 в, протизапальних, протидіарейних засобів, імунокорекцм аутоцитокшами у вигляді 2 - З сеансів підшкірних ІН'ЄКЦІЙ З інтервалом 3 - 5 днів у дозі 2,5 - 3,0мл в 5 - 7 точок зовнішньої поверхні плеча або правої половини живота, та додатково карбюлози по 100г (або каопектату по 1 капе) З рази на день протягом 7 - 14 днів, бюспорину в терапевтичних дозах до нормалізації мікробюценозу товстої кишки [І] Відомий спосіб лікування ХК із застосуванням сульфасалазину в дозі 3,0 - 6,0г/на добу за 3 - 4 прийоми протягом 1,5-2 МІСЯЦІВ І кортикостероїдів за схемою [2,3] Недоліком цього способу с недостатня ефективність, тривалий термін лікування, недовгочасність ремісії, часті рецидиви захворювання, а також висока токсичність препарату Ефект від застосування стероїдів настає протягом перших 8 тижнів лікування, однак кортикостероїдні препарати не запобігають рецидиву захворювання і мають багато несприятливих побічних впливів на організм Прототипом вибрано спосіб лікування ХК [4], при якому на фоні дієти № 4 в, застосовують преднізолон 40мг/на добу внутрішньо з поступовим зниженням дози за схемою та сульфасалазин 1 ю 00 48574 Таблиця 1 Співставнии аналіз ознак заявлюваного та відомого способів лікування хвороби Крона дієта N 4 в преднізолон per os або гідрокортизон per rectum антибіотик сульфасалазін (салофальк, 5-АСК) імунокоректор аутоцитокши карбюлоза (каопектат) бюспорин за показаннями препарати біологічної дії, антидіарейні засоби, препарати заліза При співставному аналізі ознак відомого (прототипу) та заявлюваного способів лікування встановлено, що вони мають загальні ознаки (Табл 1) До їх числа належать використання дієти, протизапальних, протидіарейних засобів, імунокоректора Заявлюваний спосіб лікування відрізняється від прототипу рядом ознак До числа ВІДМІННИХ ознак належать застосування як імунокоректора аутоцитокшів (АЦК) у вигляді 2-3 сеансів підшкірних ІН'ЄКЦІЙ З інтервалом 3-5 днів в дозі 2,5-3,0 мл в 5-7 точок зовнішньої поверхні плеча або правої половини живота (0,3-0,4 мл в кожну точку), застосування карбюлози по 100 г (або каопектату по 1 капе ) 3 рази на день протягом 7-14 днів, застосування бюспорину (спороутворюючого бакпрепарату) в терапевтичних дозах до нормалізації мікробюценозу товстої кишки ВІДМІННІ ознаки є необхідними і в сполученні з відомими ознаками достатні для вирішення завдання винаходу Поєднання загальних і ВІДМІННИХ ознак заявлюваного способу не виявлено у ВІДОМІЙ науці та техніці Заявлюваний спосіб може бути виконаний в умовах лікувальних закладів, таким чином його можна використовувати в системі установ охорони здоров'я людини Заявлюваний спосіб лікування ХК здійснюється таким чином після загальноклінічного обстеження і виконання спеціальних досліджень (фракційне рентгенологічне дослідження тонкої кишки, фіброколоноскопія, дослідження імунного статусу, посів фекалій на дизгрупу, визначення видового та КІЛЬКІСНОГО складу мікрофлори товстої кишки) встановлюють діагноз захворювання, важкість його перебігу Потім призначають лікування, яке включає дієту № 4 в, карбюлозу по 100г 3 рази на день впродовж 7 - 1 4 дней, салофальк або сульфасалазін по 0,5 -1,0г 4 рази в день протягом 1,0 1,5 МІСЯЦІВ, бюспорш по 2 дози 2 - 3 рази на день до нормалізації мікробюценозу товстої кишки В період затихання загострення (на 12 - 16-й день перебування в стаціонарі) уводять підшкірне в 5 - 7 точок зовнішньої поверхні плеча або правої Прототип + + + + + Заявлюваний спосіб + + + + + + + + + + половини живота 2,5 - 3,0мл (0,3 - 0,4мл в кожну точку) аутоцитокінів-1, одержаних in vitro з мононуклеарів периферійної крові хворого стимуляцією вакциною BCG Через 3 - 5 днів також підшкірне в 5 - 7 точок зовнішньої поверхні плеча або в 5 - 7 точок правої половини живота уводять 2,5 - 3,0мл аутоцитокшів-2, одержаних in vitro з аутолопчних мононуклеарів стимуляцією вакциною з кишечної палички, виділеної з фекалій хворого Аутоцитокши готують таким чином При надходженні хворого в клініку визначається видовий та КІЛЬКІСНИЙ склад мікрофлори вмісту товстої кишки 3 кишечної палички, виділеної з фекалій хворого, відомим способом готують вакцину, зберігають и при температурі +4°С і використовують як стимулятор мононуклеарів по мірі необхідності для одержання in vitro аутоцитокшів-2 У хворого беруть 15,0мл венозної крові Із взятої крові виділяють мононуклеари відомим способом Для приготування аутоцитокшів-1 мононуклеари культивують in vitro при температурі +37°С на протязі 3 годин в присутності мітогена ФГА (10мкг/мл середовища) і вакцини BCG (10мкг/мл середовища) Центрифугуванням ВІДДІЛЯЮТЬ МОнонуклеарні клітини, 2 рази відмивають їх середовищем 199, до осаду додають фізіологічний розчин і продовжують культивування впродовж 18-20 годин По закінченні цього часу центрифугують, надосад, який містить аутоцитокши, стандартизують за білком, після чого аутоцитокши-1 готові для першого сеансу підшкірного уведення При приготуванні аутоцитокшів-2 для стимуляції утворення аутоцитокшів мононуклеарами in vitro замість BCG використовують аутовакцину, виготовлену з кишечної палички, виділеної з фекалій хворого Надосад, який містить аутоцитокши, стимульовані цією аутовакциною, так само стандартизують за білком, після чого аутоцитокши-2 готові для другого сеансу підшкірного уведення Використання заявлюваного способу ілюструють такі конкретні приклади Приклад 1 Хвора Р , ЗО років, історія хвороби № 690, поступила до КЛІНІКИ захворювань кишок Інституту гастроентерології АМН України 16 03 2000 року зі скаргами на загальну слабкість, біль у животі, бур 48574 Висновок Хвороба Крона з переважним ураженням термінальної ділянки клубової кишки та сигмовидного відділу товстої кишки) Аналіз крові (17 03 2000) Нв 122г/л, ер 4,0 х 10 12 , фарб пок 0,9, лейк 12,1 х 10 9 , ШОЕ 34мм/год, пал 8%, є 1%, с 72%, л 19% КЛІНІЧНИЙ діагноз хвороба Крона, хронічна рецидивуюча форма важкого ступеня у фазі загострення з переважним ураженням клубової кишки, яка ускладнена пери анальними норицями В перший же день у хворої взята венозна кров для приготування аутоцитокшів і зроблений перший посів фекалій для ідентифікації мікробного пейзажу товстої кишки з наступним приготуванням вакцини з власної кишкової палички для виготовлення аутоцитокшів-2 Після ЦЬОГО В ТОЙ же день розпочате комплексне лікування, яке включає дієту № 4 в, прийом салофальку по 0,5г 3 рази на день на протязі 15 днів, желє карбюлози по 100г 3 рази на день, бюспорину по 2 дози 2 рази на день протягом 2 тижнів На 16 день на фоні цього базисного лікування застосована аутоцитокшотерапія (АЦКТ), для чого підшкірно в 7 точок зовнішньої поверхні плеча увели 2,5мл (по 0,3 - 0,4мл ) аутоцитокшів-1, виготовлених in vitro з мононуклеарів периферійної крові хворої з допомогою стимуляції вакциною BCG Після їх уведення відзначалась невелика гіперемія шкіри в місцях ІН'ЄКЦІЙ діаметром не більше 1см Через 6 днів після першої АЦКТ (на 22 день перебування в стаціонарі) самопочуття та об'єктивний стан хворої покращились, нормалізувалася температура тіла, зник біль у животі, припинилось виділення крові та слизу з прямої кишки, нормалізувався стул Через 3 дні після першого сеансу АЦКТ в область зовнішньої поверхні плеча підшкірно в 7 точок уведено 2,5мл аутоцитокшів-2, одержаних in vitro з аутолопчних мононуклеарів стимуляцією вакциною з кишечної палички, виділеної з фекалій пацієнтки Самопочуття та об'єктивний стан хворої продовжували покращуватися поліпшився апетит, зникла загальна слабкість, додала у вазі (1,2кг за 7 днів) Після курсу лікування в контрольному дослідженні імунного статусу відзначена нормалізація всіх показників, які вивчалися (див табл 2) чання, здуття живота, пронос, наявність крові та слизу в калі Хворіє з 1993 року, коли виникли пронос, біль по ходу товстої кишки, виділення крові з калом Лікувалась неодноразово стаціонарно з приводу парапроктиту, перенесла операції розріз двох абсцесів в малому тазі, роз'єднання спайок Діагноз хвороби Крона встановлений в 1997 році на основі типової клінічної, ендоскопічної, рентгенологічної та гістологічної картин Об'єктивно загальний стан хворої середньої тяжкості, шкіра бліда, дефіцит маси тіла більше 7 кг, підвищення температури тіла до 37,6°С, AT 90/бОмм рт ст , пульс 90 за хв , задовільних властивостей Над легенями дихання везикулярне Серце - тони приглушені, ритм правильний Язик обкладений білим нальотом Живіт при пальпації болючий в правій здухвинній ДІЛЯНЦІ Печінка біля краю реберної дуги Селезінка не збільшена Випорожнення 5 - 6 разів на добу, кал кашоподібний з домішками слизу та крові При огляді перианальноі області післяопераційні рубці, норицеві отвори 0,1 - 0,2см в діаметрі, з яких при надавлюванні виділяється серозно-гнійний вміст Колоноскопія (18 03 2000 р ) Сигмовидний ВІДДІЛ товстої кишки слизова оболонка пперемована, на ній - численні полігональні та щілеподібні виразки, переважно поздовжнього напрямку, рельєф «булижної бруківки» Клубова кишка (термінальний ВІДДІЛ) слизова оболонка пперемована, судинний малюнок змазаний, виявлено поодинокі ЛІНІЙНІ виразки до 1см Висновок ендоскопічна картина відповідає хворобі Крона товстої кишки (сигмовидний ВІДДІЛ) та клубової кишки (термінальний ілеїт) Діагноз підтверджено ГІСТОЛОГІЄЮ на фоні густої лімфоцитарної інфільтрації з очаговою лімфоідною гіперплазією - глибока поліморфно-клітинна інфільтрація, зі збереженою КІЛЬКІСТЮ келихоподібних клітин В одному з препаратів - епітелюїдноклітинна гранульома Для виключення осередків ураження в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту проведена езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС 17 03 2000 р - Висновок патології не виявлено) та рентгенологічне дослідження тонкої кишки (20 03 2000 р Таблиця 2 Результати, дослідження змін показників клітинного та гуморального імунітету у хворої Р у зв'язку з лікуванням заявленим способом лімфоцити аЕ-РОК Е-РОК СД4-РОК Е45-РОК ЕАС-РОК Тх/Тс ЦІК од оп щ до лікування абсч (10укл/л) 0,36 0,43 0,25 0,16 0,10 1,56 Таким чином, у результаті проведеного лікування заявлюваним способом у хворої Р відзначено повне відновлення показників імунітету з від 2,9 % 29 34 20 13 8 після лікування абсч (10укл/л) 0,54 0,62 0,46 0,21 0,40 2,17 % 43 49 37 17 32 5,6 новленням імунорегуляцм, і в задовільному стані 19 04 2000 р хвора виписана додому під диспансерний нагляд 48574 Приклад 2 Хвора К , 45 років, історія хвороби № 1428, поступила до КЛІНІКИ захворювань кишок Інституту гастроентерології АМН України 14 06 2000 р зі скаргами на погіршення самопочуття загальну слабкість, відсутність апетиту, біль в правій здухвинній ДІЛЯНЦІ, бурчання, здуття живота, нестійке випорожнення Діагноз хвороби Крона встановлений в 1994 році під час лапаротомії з приводу перитоніту на основі типової картини запальних змін в термінальній ДІЛЯНЦІ тонкої кишки (клубова кишка впродовж 80 см від ілеоцекального кута розширена, набрякла, стінки пперемовані, потовщені) Неодноразово лікувалась амбулаторне і стаціонарно з тимчасовим покращенням При надходженні до КЛІНІКИ встановлено стан хворої задовільний, шкіра суха, бліда, AT 120/70мм рт ст , пульс 80 за хв , задовільних властивостей Над легенями дихання везикулярне Серце - тони приглушені, ритм правильний Язик обкладений білим нальотом Живіт при пальпації болючий в правій здухвинній ДІЛЯНЦІ, В навколопупковій області Печінка біля краю реберної дуги Селезінка не збільшена Випорожнення тричі на добу, кал кашоподібний Колоноскопія (16 06 2000 р) в області купола сліпої кишки та баупнієвої заслонки -бугристі пперемовані розростання, частково звужуючи просвіт, поодинокі щілеподібні виразки Слизова оболонка інших ділянок товстої кишки - без патології Висновок ендоскопічна картина відповідає хворобі Крона з переважним ураженням клубової (термінальний ілеїт) та сліпої кишки Діагноз підтверджено ГІСТОЛОГІЄЮ на фоні хронічного запалення в слизовій оболонці виявлено епітелюїдно-клітинну гранульому Рентгенологічне дослідження тонкої кишки (19 06 2000 р) В ілеоцекальній області відзнача 8 ється звуження та ригідність термінальної ділянки клубової кишки Висновок хвороба Крона з переважним ураженням термінальної ділянки клубової кишки Аналіз крові (15 06 2000 г) Нв 146г/л, ер 4,5 х 1012, фарб пок 0,94, лейк 4,5 х 109, ШОЕ 12мм/год, пал 1%, с 63%, л 35%, мон 1% КЛІНІЧНИЙ діагноз хвороба Крона, хронічна рецидивуюча форма середнього ступеня тяжкості у фазі загострення з переважним ураженням клубової кишки З першого дня перебування в стаціонарі хворій призначено лікування дієта № 4 в, прийом салофальку по 0,5 г тричі на день упродовж 15 днів, каопектату по 1 капе 3 рази на день, бюспорину по 2 дози ДВІЧІ на день протягом 2 тижнів Після стихання загострення захворювання, на 13-й день перебування в КЛІНІЦІ застосована АЦКТ на фоні продовження базисного лікування підшкірно в 7 точок зовнішньої поверхні плеча увели 2,5мл (по 0,3 - 0,4мл ) аутоцитокшів-1, виготовлених in vitro з мононуклеарів периферійної крові хворої з допомогою стимуляції вакциною BCG Через 2 дні після першої АЦКТ (на 15-й день перебування в стаціонарі) самопочуття та об'єктивний стан хворої покращились, зник біль у животі, нормалізувалося випорожнення Через 3 дні після першого сеансу АЦКТ в область зовнішньої поверхні плеча підшкірно в 7 точок уведено 2,5мл аутоЦИТОКІНІВ-2, одержаних in vitro в результаті стимуляції аутолопчних мононуклеарів вакциною, виготовленою за допомогою кишкової палички, виділеної з фекалій пацієнтки Самопочуття та об'єктивний стан хворої продовжували покращуватись з'явився апетит, зникла загальна слабкість, додала у вазі (1,7кг за 8 днів) В результаті комплексного лікування з включенням АЦКТ відбулися такі зміни об'єктивних показників (див табл 3) Таблиця З Зміна показників клітинного та гуморального імунітету хворої К після лікування заявленим способом лімфоцити аЕ-РОК Е-РОК СД4-РОК Е45-РОК ЕАС-РОК Тх/Тс ЦІК од оп щ до лікування абс ч (1 0 у кп/л) 0,46 0,62 0,57 0,41 0,36 1,4 4,3 Таким чином, в результаті проведеного лікування заявленим способом у хворої виникла активація В-клітинного імунітету, тенденція до відновлення Т-клітинної ланки В задовільному стані 12 07 2000 р хвора виписана додому під диспансерний нагляд Запропонованим способом в КЛІНІЦІ захворювань кишечника Інституту гастроентерології АМН України проліковано 19 хворих на хворобу Крона (13 - середнього ступеня тяжкості, 6 - важкого сту % 26 38 37 23 21 після лікування абс ч (1 0 у кп/л) 0,41 0,60 0,50 0,30 0,50 2,17 4,5 % 28 41 34 24 40 пеня) Використання запропонованого способу сприяло нормалізації імунного статусу і за рахунок цього підвищено ефективність лікування Побічних явищ не відзначено Цей метод лікування доступний, його застосування не потребує спеціального обладнання Головна перевага запропонованого способу полягає в більш високій лікувальній ефективності за рахунок досягнення відновлення показників клітинного імунітету, що показано в табл 4 та 5 48574 10 Таблиця 4 Динаміка імунологічних показників у хворих на хворобу Крона, пролікованих за заявленим способом у співставленій з донорами Групи хворих Хворі, прокова-ні запропонованим способом п = 17 Здорові п = 30 Термін лімфоцити э обстеження (1 0 кл/л) Показники імунітету (М t M) популяції лімфоцитів (10 КЛ/Л) аЕ-РОК Е-РОК СД4-РОК 0,46 + 0 04* до лікування 1,59: tO 09 0,55: tO 05 35,06 + 2 66 після лікування 1,88: tO 22 0,72:tO 11 1,81 :tO 09 0,6 + 0 04 Е45-РОК EAC-POK ЦІ К од on щ Tx/ Tc 0,31 d0 : 05 0,41 і 0 04* 1,5 5,34:tO 78 38,0:t 2 53 0,69 + 0 08 0,41 d0 : 07 0,56 tO 06 1,7 6,50:t1 04 0,87:tO 05 0,67 + 0 04 0,31 tO 02 7,2 7,2 d: 0 4 Як свідчать дані, представлені в таблиці 4, лікування хворих на хворобу Крона запропонованим способом привело до статистично значущого збільшення КІЛЬКОСТІ циркулюючих в крові Тлімфоцитів, активної субпопуляцм їх, Тлімфоцитів-хел перів, нормалізації КІЛЬКОСТІ Тлімфоцитів-супресорів, що обумовлено нормалі 0,29 + 02 зацією співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-хелперів до Т-супресорів (індекс підвищився з 1,5 до 1,7) Цей же позитивний ефект добре проілюстровано двома конкретними прикладами виконання запропонованого способу у хворих Р і К , наведеними вище Таблиця 5 Співставлення ефективності лікування хворих на хворобу Крона заявленим способом і прототипом Показники Значне покращення Повнота досягнення лікувального ефекту Процент досягнення лікувального ефекту у хворих Тривалість курсу лікування Імуномодулююча активність Побічні явища Тривалість ремісії Частота рецидивів Преднізолон Сульфасалазін Заявлений спосіб (п = 19) на 2 - 7 день після АЦКТ 98% симптомів Прототип (п = 10) на 14 -17 день 55 - 60% симптомів 96% 77% 3 - 4 тижні ++++ 5 - 8 тижнів + ++ 1,5 роки 1 раз за 1,5 роки -/20мг/добу 1, 5-2,0г/добу 5 - 6 міс 2 рази за рік 40мг/добу 4,0г/добу Отже, заявлений спосіб лікування хворих на хворобу Крона дозволяє значно підвищити ефективність консервативного лікування, уникнути побічних явищ, досягти відновлення імунного статусу, що забезпечує скорочення ліжко-дня, подовження ремісії Список використаної літератури 1 Гребенеє А Л Мягкова Л Н «Болезни кишечника», М «Медицина», 1994, С 290-292 2 Златкина А Р «Лечение хронических болезней органов пищеварения», М «Медицина», 1994, С 215-223 3 Златкина А , Белоусова И Воспалительные заболевания толстой кишки Современные аспек ты патогенеза и лечения // Врач - 1996 - № 2 С9-11 4 Врачебно-трудовая экспертиза при хронических заболеваниях толстой кишки и параректальной области неопухолевого генеза Метод реком //Разраб МЗ Украины, РЦНМИ, Днепропетровский НИИ гастроэнтерологии, Днепропетровский мединститут, Днепропетровский НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов, Подгот Береза Н М , Соленый В И , Сакович В А , Талонов В В , Селезнева С И , Мосалова Н М , Шевцова 3 И - Днепропетровск, 1992 -23 с 11 48574 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71 12