Спосіб лікування хронічного вірусного гепатиту в у хворих на туберкульоз

Спосіб лікування хронічного вірусного гепатиту В у хворих на туберкульоз, що включає введення лаферону, антиоксидантів та ентеросорбентів, який відрізняється тим, що додатково хворим вводять циклоферон по 2 мл 12,5 % розчину через день, на курс 10 ІН'ЄКЦІЙ, та ербісол по 2 мл 1-2 рази на добу протягом 10-15 діб поспіль Винахід відноситься до галузі медицини, а саме інфекційних хвороб та фтизіатрії і торкається способів лікування вірусних гепатитів у хворих на туберкульоз Актуальність проблеми пов'язана з високим рівнем захворюваності мешканців України та інших країн СНД як на туберкульоз, так і на хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ), частим сполученням цих хвороб, та недостатньою ефективністю існуючих способів лікування ХВГВ на тлі туберкульозу Існує спосіб лікування ХВГВ у хворих на туберкульоз, який включає ВІДПОВІДНИЙ режим, дієту, введення препаратів а- інтерферону (штрон-А, реаферон, лаферон, та інш) в дозі 5 - 9млн МО тричі на тиждень внутришньом'язово протягом 6 МІСЯЦІВ ( Подымова С Д Болезни печени Руководство для врачей 3-е изд -М, Медицина, 1998 - С 340-341) Однак такі великі та довготривалі курси лікування препаратами інтерферонів, як правило, обумовлюють розвиток багаточисельних ускладнень, а також побічних реакцій, в тому числі ппертермічного синдрому, активації аутоімунних процесів та інш Крім того, лікування інтерферонами малоефективне при наявності холестазу, а у хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу нерідко зустрічається синдром внутришньопечінкового холестазу Тому для підвищення ефективності лікування ХВГВ у хворих на туберкульоз пропонується вводити препарати альфа-інтерферона (3 - 5млн МО З рази на тиждень протягом 4 - бміс) в сполученні з синтетичними нуклеозидами, які володіють про тивірусною активністю - ламівудином, фамцикловіром, азідотимидином та інш (Руководство по инфекционным болезням/ Под ред Ю ВЛобзина - СПб Фолиант, 2000 - С 353-356) Однак синтетичні нуклеозиди можуть чинити несприятливі побічні ефекти на імунну систему та паренхіму печінки Крім того, тривале введення препаратів інтерферону в великих дозах загрожує розвитком або посиленням аутоімунних реакцій Відомий також спосіб лікування хронічного вірусного гепатиту В у хворих на туберкульоз шляхом введення препаратів альфа-інтерферон у в невеликих дозах - по 1млн МО 2 - 3 рази на тиждень протягом 2 - 3 МІСЯЦІВ, а для підвищення ефекту лікування додатковим призначенням антиоксидантів (аєвіт, кверцетин, аскорутин) та ентеросорбентів (Фролов В М , Пустовой Ю Г , Терешин В А Оценка эффективности лаферона в комбинации с энтеросорбентами и антиоксидантами при лечении хронического вирусного гератита В у больных туберкулезом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунологи 36 наук Праць - 1998 Вип 6(20) - С 216-225) При цьому способі тижнева доза інтерферону знижена в 3-5 разів, а курсова - в 6 - 10 разів, у зв'язку з чим практично відсутні несприятливі реакції на введення альфа-штерферону Тому цей спосіб обрано в якості прототипу До недоліків прототипу відноситься те, що у частини хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу зберігається HBsAg у крові, що свідчить про продовження реплікації вірусу гепатиту В у клітинах печі О ю 50471 нки Крім того, в окремих випадках, у хворих трилася тривалість загальнотоксичного синдрому вало зберігається гипертрансфераземія, тобто не В групі хворих, які лікувалися за допомогою досягається повноцінна клініко-бюхімічна ремісія запропонованого способу, відмічалося також скопатологічного процесу у паренхімі печінки рочення тривалості жовтняниці на 6,5 - 0 3 дні (Р < Задача винаходу полягала в підвищенні ефек0,005), гепатомегалм на 10 5 ± 0,5 дні (Р < 0,01), тивності лікування ХВГВ у хворих на туберкульоз, спленомегалм на 9,4 ± 0,5 дні (Р < 0,01), чутливості скорочення строків лікування, та підвищення триабо болісності краю печінки при пальпації на 7,5 ± валості повноцінної клініко-бюхімичної ремісії 0,5 дні (Р < 0,01), субіктеричності склер на 10,0 ± 0,9 днів (Р < 0,01), потемнення сечі на 8,1 ± 0,6 дні Ця задача досягалася шляхом додаткового (Р < 0,01), свербіжу шкіри на 11,4 ± 0,5 дні (Р < призначення хворим двох нових українських пре0,01), збереження екскоріації на 12,6 ± 0,8 дні (Р 0 1) Повторне імунологічне обстеження на 20 - 22-у добу від початку лікування дозволило встановити, що у першій групі хворих, яка отримувала терапію згідно з запропонованим способом, відмічена ліквідація Т-лімфопенм, нормалізація КІЛЬКОСТІ циркулюючих Т-хелперів (CD4-) та імунорегуляторного індексу CD4/CD8, зниження рівня ЦІК, тобто позитивні зміни імунологічних показників В групі хворих, яка отримала лікування згідно з існуючим способом-прототипом відмічена деяка позитивна динаміка деяких імунологічних показників, однак вони залишалися на рівні, який вірогідно відрізнявся від норми і показників у першій групі Таким чином, в патогенетичному плані запропонований спосіб лікування також має суттєві переваги відносно існуючого Проведення диспансерного нагляду дозволило встановити, що в групі хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу, які отримали запропонований спосіб лікування, загальна тривалість досягнутої ремісії склала в середньому 18,6 ± 0,6 місяця, тоді як в групі ,яка лікувалася за допомогою існуючого способу - 10,1 ± 0,5 місяця (Р < 0,01) Таким чином, тривалість ремісії збільшувалася у середньому на 8,5 ± 0,2 місяця, тобто в 1,8 рази Отже, проведення КЛІНІЧНОГО спостереження та лабораторного обстеження дозволяє рахувати, що запропонований спосіб лікування хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу має суттєві переваги перед існуючим, в тому числі обумовлює прискорення досягнення клініко-бюхімічної ремісії на 10,0 ± 0,5 днів, та тривалості збереження ремісії не 8,5 ± 0,2 місяця В цілому досягається умовний економічний ефект понад 328грн на одного хворого Наведені дані можуть бути підкріплені наступними прикладами Приклад 1 Хворий С 35 років, терміном останніх 7 років хворіє на туберкульоз легенів Йому встановлений діагноз хронічного фібрюзно-кавернозного туберкульозу верхньої частки правої легені МБТ+ Хворий неодноразово отримував лікування як в стаціонарі, так і амбулаторно Протягом останніх 3 років встановлена також наявність патології печінки, а саме хронічного вірусного гепатиту В (ХВГВ) HBsAg (+) Було 2 загострення гепатиту, у зв'язку з чим лікувався в інфекційному стаціонарі Теперішнє загострення почалося поступово, з таких симптомів, як загальна слабкість, нездужання, гіркота в роті, важкість в правому підребер'ї Потім ВІДМІТИВ потемнення сечі, свербіж шкіри, ломоту в усьому ТІЛІ, помірний біль у великих суглобах На шосту добу від початку загострення відмічалась значна жовтяниця шкіри та склер, дифузні мюартралпі Лікарем фтизіатром направлений до інфекційного стаціонару з діагнозом «Хронічний вірусний гепатит В у фазі загострення на тлі хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу правої легені, МБТ +» При вступі до інфекційного стаціонару скаржився на нездужання, загальну слабкість, важкість у правому підребер'ї, помірно виражений біль у м'язах та великих суглобах, свербіж шкіри тулуба та КІНЦІВОК, потемнення сечі, жовтяницю шкіри та склер При огляді загальний стан хворого середньотяжкий, відмічається виражена жовтяниця шкіри та склер Печінка збільшена, щільна, виступає на 5 6см з-під краю підреберної дуги, помірно чутлива при пальпації Селезінка збільшена, виступає на 1 - 2см з-під краю реберної дуги На шкірі тулуба і КІНЦІВОК - помірна КІЛЬКІСТЬ екскоріацій В легенях при аускультації -жорстке дихання, справа в підлопаточній ДІЛЯНЦІ відмічається значна КІЛЬКІСТЬ сухих хрипів Серце - тони ритмічні, помірно приглушені AT 140/80мм рт ст Пульс ритмічний, задовільних якостей, 82уд /хв Ан крові загальний Ер - 2,75*1012/л, НЬ 122г/л, Л-49*10 9 /л, є - 1, п -2, s - 5 1 , 1 -40, т - 6 , ШОЕ - бмм/год Аналіз сечі наявність білірубіну БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові білірубін загальний 165,5мкмоль/л, прямий - 85,5мкмоль/л, АлАТ 5 2мкмоль/г*л, АсАТ - 4,3ммоль/г*л, коефіцієнт де Р т с а - 0,83, ЛФ - 9,6нмоль/г*л CM - 2,86г/л При імунологічному обстеженні за методом ІФА виявлено наявність HBsAg antiHBc і antiHBe класів IgM КЛІНІЧНИЙ діагноз хронічний вірусний гепатит В, фаза загострення, жовтянична форма з холестатичним компонентом, середньотяжкий перебіг Хворому призначено лікування згідно з запропонованим способом лаферон по 1мл МО 2 рази на тиждень протягом 2 МІСЯЦІВ, антиоксиданти (аєвіт, аскорутин, кверцетин) у загальноприйнятому дозуванні, ентеросорбенти у вигляді 1% водяної суспензії сіларду П по 200 мл тричі на добу між прийомами ЛІКІВ і їжі, та додатково циклоферон у вигляді 12,5% розчину по 2мл через день, в ті дні, коли не вводили лаферон, всього на курс 10 ІН'ЄКЦІЙ та ербісол по 2мл 1 раз на добу протягом 10 діб поспіль Хворому призначений напівліжковий режим та дієта ВІДПОВІДНО ДО столу № 5 Під ВПЛИВОМ проведеного лікування загальний стан хворого поступово покращився та самопочуття поліпшилося На третю добу від початку лікування покращилося самопочуття, на шосту добу зникли загальна слабкість, нездужання, ліквідувалися міоартралгм, нормалізувався апетит На сьому добу зник свербіж шкіри Чутливість краю печінки при пальпації ліквідувалася на шосту добу від початку лікування На дванадцяту добу при огляді екскорацм на шкірі вже були відсутні, суттєво знизилася інтенсивність жовтяниці Повністю ЖОВТЯНИЦЯ зникла на 20-ту добу від початку лікування, субіктерічність склер - на 26-ту добу Тривалість збереження гепатомегалм склала 25 діб, спленомегалм - 20, потемнення сечі -16 діб Повторне лабораторне обстеження на 22-у добу від початку лікування дало такі результати білірубін загальний - 20,2мкмоль/л, прямий 4,1 мкмоль/л, АлАТ - 0,61 ммоль/г*л, АсАТ 0,52ммоль/г*л, коефіцієнт де Рітіса - 0,85, тимолова проба - 5од , ЛФ - 4,1ммоль/г*л, CM - 0,62г/л 50471 8 ба - 9,6од , АлАТ - 5,25ммоль/г*л, АсАТ 4,26мкмоль/г*л, ЛФ - 6,5мкмоль/г*л, CM - 2,75г/л При імунологічному обстеженні за методом ІФА виявлено наявність HBsAg antiHBc і antiHBe класів IgM КЛІНІЧНИЙ діагноз хронічний вірусний гепатит В, фаза загострення, жовтянична форма з халестатичним компонентом, середньотяжкий перебіг Хворій призначено лікування згідно з запропонованим способом лаферон по 1млн МО три рази на тиждень протягом трьох МІСЯЦІВ, антиоксиданти (аєвіт, аскорутин, кверцетин) у загальноприйнятому дозуванні, ентеросорбенти у вигляді 2% водяної суспензії сіларду П по 200мл тричі на добу в інтервалах між прийомами ЛІКІВ та їжі, та додатково циклоферон у вигляді 12 5% розчину по 2мл через день, в ті дні, коли не вводили лаферон, всього на курс 10 ІН'ЄКЦІЙ, та ербісол по 2мл два рази на добу протягом 15 діб поспіль Під ВПЛИВОМ проведеного лікування загальний стан хворої поступово покращився та самопочуття поліпшилося На четверту добу від початку лікування покращилося самопочуття, на шосту добу зникли загальна слабкість, нездужання, ліквідувалися міоартралгм, нормалізувався апетит На сьому добу зник свербіж шкіри, а також ліквідувалась чутливість краю печінки На десяту добу суттєво знизилася інтенсивність жовтяниці, яка повністю ліквідувалася на 20ту добу, субіктерічність склер зникла на 25-ту добу Тривалість збереження гепатомегалм склала 25 діб, спленомегалм - 21 добу, потемнення сечі 15 діб Повторне лабораторне обстеження на 22-ту добу дало такі результати білірубін загальний 19 6мкмоль/л, прямий - 3,6мкмоль/л, АлАТ 0,58ммоль/г*л, АсАТ - 0,42ммоль/г*л, тимолова проба - 4од , ЛФ - 3,6нмоль/г*л, CM - 0,66г/л HBsAg при вивченні методом ІФА слабопозитивний Отже, на 22-ту добу була досягнена повноцінна клініко-бюхімічна ремісія ХВГВ у обстеженого хворого Дані імунологічного обстеження були такі до початку лікування CD3+ -48 %, CD4+ - 25%, CD8+ 22%, CD4/CD8 - 1,14, ЦІК - 3,22г/л Після завершення лікування (на 22 добу) CD3+ - 65 %, CD4+ 45%, CD8+ - 22%, CD4/CD8 - 2,0 Отже, під впливом запропонованого способу лікування відмічається практично повна нормалізація імунологічних показників Тривалість введення лаферону складала три МІСЯЦІ, після повного завершення курсу лікування HBsAg в сироватці крові хворого був відсутній Подальше проведення диспансерного нагляду протягом двох років дозволило встановити тривалість та ПОВНОЦІННІСТЬ досягнутої клініко-бюхімічної ремісії Протягом цього терміну загострення патологічного процесу з боку печінки були відсутні, загальний стан хворого задовільний Отже, з даного прикладу видно, що використання запропонованого способу сприяє досягненню повноцінної та тривалої клініко-бюхімічної реАн крові загальний Ер -2,68*1012/л, НЬ місм 122г/л Л - 4,6*109%, є - 1,п - 4, с - 52, л - 39, м - 5, ШОЕ - Юмм/год АН сечі - наявність білірубіну Запропонований спосіб не потребує дефіцітБюхім аналіз крові білірубін загальний них або коштовних препаратів, він базується на 162мкмоль/л, прямий - 86мкмоль/л, тимолова провикористанні ЛІКІВ ВІДЧИЗНЯНОГО виробництва, які є HBsAg при вивченні методом ІФА - слабопозитивний Таким чином, на 22-у добу від початку лікування була досягнена повноцінна клінікобюхімічна ремісія ХВГВ у обстеженого хворого Дані імунологічного обстеження були такі до початку лікування CD3 + -49%, CD4+ - 26%, CD8+ 22% CD4/CD8-1.18, ЦІК-3,25г/л Після завершення лікування (на 22-у добу) CD3+ - 67%, CD4+ - 45%, CD8+ - 22%, CD4/CD8 2,05, ЦІК - 2,06г/л Отже, під впливом запропонованого способу лікування відмічається практично повна нормалізація імунологічних показників Тривалість введення лаферону склала 2 МІСЯЦІ, ПІСЛЯ повного завершення курсу лікування HBsAg в сироватці крові хворого був відсутній Подальше проведення диспансерного нагляду протягом 2-х років дозволило встановити тривалість та ПОВНОЦІННІСТЬ досягнутої клініко-бюхімічної ремісії Протягом цього терміну загострення патологічного процесу з боку печінки були відсутні, загальний стан хворого задовільний Таким чином, з даного прикладу видно, що запропонований спосіб лікування ХВГВ у хворих на туберкульоз сприяє досягненню повноцінної та тривалої клініко-бюхімічної ремісії, обумовлює нормалізацію функціонального стану печінки та імунологічних показників, забезпечує позитивний ефект і має переваги перед існуючим способом лікування таких хворих Приклад 2 Хвора С , 42 років, поступила до інфекційного стаціонару на п'яту добу захворювання зі скаргами на загальну слабкість, нездужання, гіркоту у роті, важкість у правому підребер'ї, помірно виражений біль у м'язах та великих суглобах, потемнення сечі, жовтяницю, свербіж шкіри тулуба та КІНЦІВОК З анамнезу відомо, що С протягом останніх 10 років хворіє на туберкульоз, в теперішній час встановлено діагноз хронічного фібрознокавернозного туберкульозу верхньої частки правої легені, МБТ+ Крім того, протягом останніх трьох років страждала на хронічний вірусний гепатит В, HBsAg+, за ці роки було тричі загострення патологічного процесу у печінці В епідеміологічному плані захворювання на ХВГВ пов'язує з багаточисельними ІН'ЄКЦІЯМИ, ОСКІЛЬКИ неодноразово лікувалася в умовах стаціонару і амбулаторно При вступі до інфекційного стаціонару загальний стан хворої середньоважкий Скаржиться на загальну слабкість, нездужання, жовтяницю, свербіж шкіри Жовтяниця середньої інтенсивності, на шкірі тулуба та верхніх КІНЦІВОК - екскоріації Печінка збільшена, виступає на 4 - 5см з-під края реберної дуги, щільна, край помірно чутливий при пальпації Селезінка збільшена, виступає на 1 - 2см з-під краю реберної дуги В легенях при аускультації - жорстке дихання, справа в підлопатковій області прослуховуються сухі хрипи в значній КІЛЬКОСТІ Серце - тони ритмічні, помірно приглушені Пульс ритмічний, задовільних якостей, 82уд/хв AT -120/80ММ ртст 9 10 50471 в достатній КІЛЬКОСТІ в аптечній мережі України Оскільки ВІН сприяє скороченню терміну лікування, прискоренню досягнення повноцінної ремісії та и тривалості, спосіб може бути рекомендований в умовах інфекційних стаціонарів для лікування ХВГВ у хворих на туберкульоз Таблиця 1 Вплив запропонованого способу лікування на КЛІНІЧНІ показники у обстежених хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу (М ± т ) КЛІНІЧНІ показники Збереження (діб) нездужання загальної слабкості мюартралпй зниження апетиту поганого самопочуття Запропонований спосіб (п = 60) субіктеричності і склер гепатомегалм спленомегалм потімнення сечі свербіжу шкіри екскоріаши чутливості краю печінки при пальпації Р 7,2 ± 0 , 7 ЖОВТЯНИЦІ Існуючий спосіб (п = 60) 13,4 ± 0 , 8 < 0,01 7,6 ± 0 , 8 5,1 ± 0 , 6 6,13 ± 0 , 7 5,8 ± 0 , 8 20,1 ± 0 , 6 26,8 ± 0 , 7 25,1 ± 0 , 8 20,0 ± 056 16,1 ± 0 , 7 7,9 ± 0 , 7 12,6 ± 0 , 8 12,6 ± 0 , 9 9,5 ± 0 , 6 10,6 ± 0 , 8 10,2 ± 0 , 9 26,6 ± 1 , 1 36,8 ± 1 , 0 35,6 ± 0 , 9 29,4 ± 0 , 8 24,2 ± 0 , 8 19,3 ± 0 , 6 15,2 ± 0 , 8 < 0 05 < 0,01 < 0,01 < 0 01 < 0 05 < 0 01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0 01 < 0,01 5,3 ± 0 , 3 12,8 ± 0 , 5 < 0,01 Таблиця 2 Вплив запропонованого способу лікування на біохімічні показники у обстежених хворих на ХВГВ на тлі туберкульозу (М ± т ) Запропонований спосіб (п = 60) Існуючий спосіб (п = 60) 168,5 + 9,6 160,6 + 8,2 загальний 20,2 + 0,2 64,3 + 1,3 прямий 89,5 + 3,4 91,1 + 3,6 3,5 + 0,05 30,6 + 0,9 БІОХІМІЧНІ показники Білірубіну (мкмоль/л) АлАТ, ммоль/г*л АсАТ ммоль/г*л 5,2 + 0,18 1,28 + 0,03 9,6 + 0,1 6,9 + 0,05 9,80 + 0,15 10,1 + 0,18 6,9 + 0,12 2,84 + 0,12 2,79 + 0,15 0,65 + 0,05 1,43 + 0,06 < 0,01 9,3 + 0,15 4,1 + 0,05 СМ, г/л < 0,01 4,2 + 0,15 6,9 + 0,05 4,2 + 0,05 ЛФ нмоль/г*л 4,6 + 0,14 0,45 + 0,02 Тимолова проба, од < 0 01 5,4 + 0,21 0,65 + 0,02 Р < 0,01 01 01