Спосіб діагностики ступеня тяжкості органної і поліорганної недостатності та оцінки адекватності здійснюваної терапії у жінок із тяжким гестозом

Спосіб діагностики ступеня тяжкості органної і полюрганної недостатності та оцінки адекватності здійснюваної терапії у жінок із тяжким гестозом, шляхом КЛІНІКО -лабораторного, неврологічного, імунологічного та інструментального дослідження органів та систем, який відрізняється тим, що проводять бальну оцінку недостатності з поправкою на нормальні показники вагітної жінки і за сумарними показниками балів для органа чи системи діагностують ступінь їх ураження як задовільний, компенсований, субкомпенсований та декомпенсований, а за загальними сумарними показниками діагностують полюрганну недостатність від 10 до ЗО балів - легкого ступеня, від ЗО до 50 балів - середнього ступеня, від 50 до 80 балів - важкого ступеня та при сумі балів більш ніж 80 - надзвичайно важкого ступеня, при зниженні цих показників на фоні здійснюваної терапії - терапія адекватна, при підвищенні - не адекватна і потребує корекції Спосіб діагностики відноситься до галузі медицини, акушерства, анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використаний в клініках і відділеннях акушерства та гінекологи, анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії для діагностики й визначення ступеня важкості як полюрганної недостатності (ПОН), так і недостатності окремого органа чи системи у жінок із важким гестозом, та в призначенні адекватної посиндромної терапії з оцінкою її ефективності Відомий спосіб діагностики полюрганної недостатності [1 Knaus W А , Zimmerman J Е , Wagner D Р APACHE - Acute Physiology Age Chronic Health Evalution A physiologically based classification system // CntCare Med-1991 -Vol 6 - P 1619-1639], APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evalution)(1981), та його модифікації APACHE II (1985) та APACHE III (1991), шляхом дослідження показників гомеостазу за допомогою насамперед лабораторних методів, з діагностикою за бальною системою тенденції до летального випадку Недоліками цього способу є по - перше, при аналізі показників не дасться поправка на показники вагітних жінок, які суттєво відрізняються від показників здорової людини, по -друге, засто сування у діагностиці дорогих лабораторних засобів, та по-третє, не має можливості оцінити ступінь недостатності окремого органа або системи, та оцінити адекватність проведеної інтенсивної терапії Відомий також спосіб діагностики полюрганної недостатності [2 Marshall J С , Cook D J , Chnstou N V Multiple Organ Dysfunction Score A reah able descriptor of a complex clinical outcome// Crst Care Med -1995 -Vol 26, № 11 - P 1793 - 1800] за допомогою шкали MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)(1996), шляхом дослідження системи дихання, нирок, печінки, серцево-судинної та нервової, з діагностикою за бальною системою тенденції до летального випадку Недоліками цього способу є неможливість оцінити ступінь порушення окремого органа або системи, неможливо застосовувати для вагітних та оцінити адекватність інтенсивної терапії, тому що у шкалі застосовуються показники для гострої хірургічної патології Найбільш близьким за технічною сутністю запропонованого способу є спосіб діагностики полюрганної недостатності [3 Чаленко В В Классификация острых нарушений функций и систем при ГО Ю 54773 синдроме полиорганной недостаточности // Анестезиология и реанимация, 1998, № 2 - С 25 - 30] шляхом дослідження органів та систем у людини за допомогою КЛІНІЧНИХ та лабораторних засобів з визначенням ступеня недостатності за показниками задовільний, компенсований, декомпенсований та неспроможний Недоліками відомого способу є те, що поперше, при аналізі показників не дається поправка на показники вагітних жінок, які суттєво відрізняються від показників здорової людини, по-друге, термін "неспроможний" не можливо втручати для характеристики недостатності органів у вагітних жінок і по-третє, користуватися даним способом для діагностики важко в зв'язку з відсутністю бальної оцінки В основу винаходу поставлено завдання діагностики ступеня органної та поліорганної недостатності, та оцінки адекватності проводимо! терапії шляхом розробки шкали бальної діагностики за допомогою клініко-лабораторних, імунологічних та неврологічних засобів, що дає можливість виявлення ступеня недостатності органів та систем у жінок під час розвитку гестоза Суть способу полягає в діагностиці ступеня важкості органної і поліорганної недостатності, та оцінки адекватності проводимої терапії у жінок із важким гестозом, шляхом клініко-лабораторного, неврологічного, імунологічного та інструментального дослідження органів та систем, який відрізняється тим, що проводять бальну оцінку недостатності з поправкою на нормальні показники вагітної жінки і за сумарними показниками балів для органа чи системи діагностують ступінь їх поразки як задовільний, компенсований, субкомпенсований та декомпенсований, а за загальними сумарними показниками діагностують полюргану недостатність від 10 до ЗО балів - легкого ступеню, від ЗО до 50 балів - середнього ступеня, від 50 до 80 балів - важкого ступеня та при сумі балів більш ніж 80 - надзвичайно важкого ступеня, при зниженні цих показників на фоні проводимої терапії - терапія адекватна, при підвищенні - не адекватна і потребує корекції Комплексне обстежування вагітної, роділля чи породілля по органам і системам проводять при надходженні до стаціонару та на етапах лікування за основними напрямками центральна нервова система (ЦНС), серцево-судинна система (ССС), печінка та система гемостазу, нирки, система імунітету Для кожної системи розроблені основні Органи та системи ЦНС ССС Печінка та система гемостазу Нирки Імунна система КІЛЬКІСТЬ балів Ступінь важкості ПОН критерії Ступінь недостатності ЦНС оцінювали за стадією токсико-дісциркуляторної енцефалопатм (ТДЕ), ступенем аутоімунного пошкодження головного мозку (по даним РІЛ з аутонеироантигенами) та по КІЛЬКОСТІ ціркулюючих імунних комплексів (ЦІК) Для оцінки ступеня недостатності серцевосудинної системи (ССС) використовували показники центральної геодинаміки (методом реографії) та проявлення штерстіціального набряку легенів Оцінка системи гемостазу проводилась за показниками функції печінки (загальний білок крові, протромбіновий індекс (ПТІ), співвідношення трансаміназ АСТ/АЛТ, білірубін загальний та прямий), показниками коагулограми (активний час рекальцифікацм (АЧР), толерантність сироватки до гепарину (ТСГ), час згортання крові по Лі - Уайту) та стадією ДВЗ (дісеминованого внутрішньосудинного згортання) - синдрому Ступінь ниркової недостатності виявляли за темпом діурезу (мл/год), КІЛЬКОСТІ білка сечі у разової порції та концентрації сечовини та креатинину у сироватці крові Ступінь недостатності імунної системи оцінювали за рівнем ЦІТОКІНІВ (IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, TNF) в сироват ці крові, по стану систем імунітету (Т - , В - , моноцитарно-макрафагальної (ММС)), визначенню рівня бактеріальної агресії (за даними РІЛ з бактеріальними антигенами) та показникам лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) Оцінку ступеня важкості органної недостатності здійснюють за градацією задовільний - коли показники знаходяться у межах норми для вагітної жінки, компенсація - коли порушення функції органа чи системи компенсується ДІЯЛЬНІСТЮ інших органів чи систем, субкомпенсація - коли компенсація функції органа чи системи можлива за допомогою інтенсивної терапії (IT), декомпенсація коли порушення функції органа чи системи не можливо за допомогою інтенсивної терапії (IT) і потребує протезування (штучна вентиляція легенів, еферентні засоби та ш ) Для оптимізацм оцінки ступеня важкості органної недостатності застосовують бальну оцінку 0 балів - нормальні середньостатистичні показники, 1 бал - нормальні показники для вагітності, 2 - З бала - показники, які компенсуються на тлі IT, 4 - 5 балів - показники, корекція яких утруднена або неможлива на тлі IT За КІЛЬКІСТЮ балів діагностують ступінь органної (по горизонталі) та поліорганної (по вертикалі) недостатності Задовільна 0 - 2 бала 0 балів 0 - 3 бала Ступінь недостатності Компенсована Субкомпенсована 2 - 5 балів 5 - 9 балів 0 - 2 бала 2-10 балів 3-10 балів 10-25 балів 0 - 2 бала 0 - 5 балів 0-10 Норма 2 - 6 балів 5-12 балів 10-30 Легка ступінь По ЗМІНІ КІЛЬКОСТІ балів по горизонталі та по вертикалі оцінюють адекватність проводимої інте 6-10 балів 12-16 балів 30-50 Середня ступінь Декомпенсована 9-12 балів 10-15 балів 25 - 34 бала 10-14 балів 16-27 балів 50-80 Важка ступінь нсивної терапії При зниженні КІЛЬКОСТІ балів оцінюють терапію як адекватну, при підвищенні - як 54773 не адекватну та корегують и призначенням ЛІКІВ спрямовано до визначеного декомпенсованого органа чи системи Реалізують спосіб таким чином у вагітної, роОргани та системи Задовільна ДІЛЛІ чи породіллі проводять комплексне клінічне, лабораторне, неврологічне, імунологічне та інструментальне обстежування з оцінкою результатів за схемою Ступінь недостатності Компенсована Субкомпемсована Декомпенсована __ І зал) 15-20 (І бал) {2 бала) 20-25 (2 бала) (З бала) ЦІК, ЦНС ТЯР ступінь РШ а нейроАнтигенами, До 70 70-U0 110-200 (0 балів) До 90 (0 баяїв) До 80 (0 балів) Эу-або гіперкіеетичний (0 балів) До Ї500 (0 балів) (І бал) (2 бала) 100-130 (2 бала) 100-110 (2 бала) Эу- або гіпокінетичний ТіЗОабоібО (З бала) 1110 (З бала) Гіпокінетїічний (Ібал) (2 бала) (Ібал) (2 бала) (4 бала) (5 балів) 4-60 (2 бала) (З XX " і (4 бала) ОД.ОЕГГ.Г. АД середне, ми рт.ст. чес, уд.у хв. Тип гемодинамїкі ссе зпос, дїн/(с см"5) Інтерстщіальний набряк легенів Загальний ілок крові, (0 балів) (І бал) До 100 (Ібал) ПлеркінеТИЧНЙЙ 4-1500 (0 балів) (0 балів) Т Т ПО а б о ! 95 (2бала1 Більш ЗО (4 бала) і 100 (яриТ Р Ш ) або Т 200 (З бала) і 0,5 Приріст t І Она добу (З бала) Приріст 110 на добу {5 балів) Згортанню гь крові по ЛІ Уайту, сек АЧР, Сек 200 т - збо (І бан) 102-109 (І бал) (2 бала) 115-65 (2 бала) Т480абоіі80 (З бала) і 65 або Т 115 (З бала) (4 бала) Тпо (4 бала) 8 Продовження 54773 До І СЄЧОВЙШ {1 бал) До7 (2 бала) До 9 (Ібал) (З бала) ПО (2 бала) Креатннш Нирки До 0,03 До 0,1 До 0,3 (Ібал) До 0,8 (2 бала; (З бала) До 1,7 (Ібал) ДоЗ (2 бала) (З бала; 4.1 (4 бала) 15-20 (0 балів) (Ібал) (2 бала) (З бала) (Ібап) т N (Ібал) Білок сечі (разова иорщя), тН ЛІ Імунна РШ» бактеріальними антигеТх тсиете W т (Ібал) 1,57 (Ібал) (2 бала) 4(2 бала) СЙСТЄ ЛНМ (0 балів) П бал) ммс Рівень ЦЯТОЫ1НОВ н (0 балів) Т т (0 балів) ттт (Ібал) Тзо _ (З баяа) І і (2 бала) W (0 балів) (І Т0,8 (З бала) (Ібал) N f зо {2 бала) (2 бала) N (4 бала) і (І бал) І її (2 бала) (26а, ш) и (2 бала) п гш) (З бала) 35 Отриманий результат Ст>шнь важкості ПОН До ІОбаяїв-норма, Ш - 30 балів - легка ступінь ПОН, ^0 - 50 балів - середня ступінь ПОН, 50 — 80 балів - важка ступінь ПОН, Більш НІЖ 80 балів - надзвичайно вчжкй ст>шнь ПОН Приклад 1 Рогачьова Л В , 21 рік, № історії 1360/71 Вагітність 1, 2 6 - 2 7 тиж Надійшла до пологового стаціонару 1 03 2002 р , з скаргами на головну біль, набряки, судороги При обстеженні ТДЕ ПІ - IV ст (5 балів), РІЛ з нейроантигенами 25 - 30% (3 бала), ЦІК 90 од опт густ (3 бала), середнє АД 130 мм ртст (3 бала), ПС 110 уд у хв (З бала), гіпокінетичний тип гемодинаміки (2 бала), Ступінь важкості гестозу Норма або прееклампеш (ПЕ) легкої о ступеня, ПЕ середнього ступеня важкості, ПЕ важкого civnetw, Еклампсія ЗПОС 2500 (2 бала), загальний білок 50г/л (3 бала), ПТІ 87% (2 бала), АСТ/АЛТ 0,7 (2 бала), білірубін 22,4 (1 бал), згортанність по Лі-Уайту 255 сек (1 бал), АЧР 130 сек (3 бала), ТСГ 320 сек (2 бала), сіндром ДВЗ ++ (5 балів), діурез 20мл/год (З бала), білок сечі 0,07г/л (1 бал), сечовина 6,4 (0 балів), креатинин 0,02 (0 балів), ЛП 3,5 (2 бала), система імунітету на рівні субкомпенсацм (13 ба 54773 лів) Таким чином, при підсумку результату органна недостатність оцінювалась як - ЦНС 11 балів декомпенсація, ССС 10 балів - субкомпенсація, печінка та гемостаз 19 балів - субкомпенсація, нирки 4 бала - компенсація та імунна система 15 балів - субкомпенсація Загальна КІЛЬКІСТЬ балів 59 - вказувала на важку полюргану недостатність та гестоз надзвичайно важкого ступеня - еклампсію Показники декомпенсації ЦНС визначили основну систему, завдяки який стан жінки розглядався як критичний Інтенсивна терапія призначалась з поглядом на ступінь органної недостатності Через 3 доби, на тлі IT показники стали такими ЦНС 9 балів, ССС - 2 бала, печінка та гемостаз - 6 балів, нирки 2 бала та імунна система - 12 балів Таким чином, КІЛЬКІСТЬ балів 31 - вказувала на адекватність проводимої терапії з зниженням ступеня ПОН до середнього - легкого, але ступінь недостатності ЦНС залишалась на рівні - субкомпенсована - декомпенсована В зв'язку з чим була проведена комп'ютерна томографія мозку - виявлені вогнища крововиливу у мозок, та хвора була переведена у відділення нейрохірурги Приклад 2 Каракаш A M , 16 років, № історії 83 Вагітність 1, 40 тиж Надійшла до родільного стаціонару 5 03 2002 р , з скаргами на головну біль, набряки При обстеженні ТДЕ II - III ст (4 бала), РІЛ з нейроантигенами більш 30% (4 бала), ЦІК 190 од опт густ (3 бала), середнє АД 110мм рт ст (2 бала), ПС 100 уд у хв (2 бала), гіпокінетичний тип гемодинаміки (2 бала), ЗПОС 2500 (2 бала), загальний білок бОг/л (2 бала), ПТІ 107% (1 бал), АСТ/АЛТ 1,2 (0 балів), білірубін 18(1 бал), згортанність по Лі-Уайту 355 сек (2 бала), АЧР 90сек (2 бала), ТСГ 470сек (2 бала), синдром ДВЗ -+ (1 бал), діурез 5мл /год (4 бала), білок сечі 1,2г/л (3 бал), сечовина 5,4 (0 балів), креатинин 0 01 (0 балів), ЛІІ 2,2 (2 бала), система імунітету на рівні компенсації (9 балів) При підсумку результату органна недостатність оцінювалась як - ЦНС 11 балів - декомпенсація, ССС 8 балів - субкомпенсація, печінка та гемостаз 11 балів - компенсація, нирки 7 бала субкомпенсація та імунна система 11 балів - компенсація Загальна КІЛЬКІСТЬ балів 48 - вказувала на полюргану недостатність середнього ступеня та прееклампсію важкого ступеня Але показники декомпенсації ЦНС визначили напрямок патологічного процесу до еклампсії, в зв'язку з чим проводилася продовжена ШВЛ, та інтенсивна терапія набряку головного мозку Завдяки чому вдалося позбігти судорожного синдрому в ранньому післяпологовому періоді, хоч судорожна готовність виявлялась Через 3 доби, на тлі IT показники стали такими ЦНС 5 балів, ССС - 2 бала, печінка та гемостаз - 6 балів, нирки 2 бала та імунна система - 10 балів Таким чином, КІЛЬКІСТЬ балів 25 - вказувала на адекватність проводимої терапії з зниженням ступеня ПОН до легкого Зниження рівня органної поразки до компенсації вказувало на адекватність проводимої терапії, корекція котрої не здійснюва 10 лась Приклад 3 Цяцка О П , 27 років, № історії 358 Вагітність 2, 38 тиж Надійшла до пологового стаціонару 1 12 2001 р , з скаргами на головну біль При обстеженні ТДЕ І-ІІ ст (2 бала), РІЛ з нейроантигенами більш 20 - 25% (2 бала), ЦІК ПО од опт густ (1 бал), середнє АД 100мм рт ст (1 бал), ПС 130уд у хв (3 бала), гіпокінетичний тип гемодинаміки (2 бала), ЗПОС 1500 (1 бал), явища штерстіціального набряку легенів +- (4 бала), загальний білок бОг/л (1 бал), ПТІ 115% (2 бала), АСТ/АЛТ 1,1 (0 балів), білірубін 12 (0 балів), згортанність по Лі-Уайту 210 сек (2 бала), АЧР 60 сек (З бала), ТСГ 315 сек (1 бала), синдром ДВЗ -+ (1 бал), діурез 155мл /год (3 бала), білок сечі 0,09г/л (2 бала), сечовина 5,5 (0 балів), креатинин 0,01 (0 балів), ЛП 5,7 (3 бала), система імунітету на рівні компенсації (9 балів) При підсумку результату органна недостатність оцінювалась як - ЦНС 5 балів - компенсація, ССС 11 балів - декомпенсація, печінка та гемостаз 10 балів - компенсація, нирки 5 балів - компенсація та імунна система 12 балів - субкомпенсація Загальна КІЛЬКІСТЬ балів 43 - вказувала на полюргану недостатність середнього ступеня та прееклампсію важкого ступеня Незважаючи на відсутність класичних для гестозу симптомів, у даної пацієнтки був встановлен діагноз ПЕ важкого ступеня, що проявилося ішемією міокарду з порушеннями центральної гемодинаміки і тільки на 2 добу проявилася недостатність ЦНС Через 3 доби, на тлі IT показники стали такими ЦНС 5 балів, ССС - 9 балів, печінка та гемостаз - 5 балів, нирки 2 бала та імунна система - 10 балів Таким чином, КІЛЬКІСТЬ балів 31 - вказувала на зниження ступеня ПОН Але глибина поразки ССС вказувала на рідку форму гестозу, так званого "кардіального" типу, з розвитком синдрому Боголепова - коли к ішемії міокарда приєднується ішемія головного мозку, що виявилося відсутністю позитивної динаміки в ЦНС Виявлені порушення потребували кардинальних змін проводимої IT, з напрямком на кардіальну патологію Виявлення таких рідких змін стало можливо тільки завдяки ретельного впровадження запропонованої схеми діагностики Дана хвора була госпіталізовано у відділення кардіологічної реанімації, де на тлі спеціалізованої терапії стан хворої поліпшився к 5 добі Таким чином, застосування запропонованого способу діагностики ступеня важкості органної і полюрганної недостатності, та оцінки адекватності проводимої терапії у жінок із важким гестозом дає можливість визначати як ступінь полюрганної недостатності, так і ступінь недостатності окремого органа або системи, що допомагає в діагностиці атипичних, моносимптомних форм гестозу вагітних, та в призначенні посиндромної інтенсивної терапії і дослідженні її адекватності, завдяки чому є можливість уникнути ускладнень, можливо летальних або ведучих до інвалідизації жінок Підписано до друку 03 04 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24