Спосіб хірургічного лікування раку ампулярних відділів прямої кишки з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці

Спосіб хірургічного лікування раку ампулярних ВІДДІЛІВ прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці, який включає мобілізацію сигмовидної і проксимальних ВІДДІЛІВ прямої кишки разом з пухлиною, формування товстокишкового трансплантата з викорис танням ділянки сигмовидної кишки, яка несе стому, зведення ободової кишки на промежину через куксу прямої кишки і формування колоректального анастомозу, який відрізняється тим, що при формуванні товстокишкового трансплантата використовують ділянку сигмовидної кишки, яка несе стому, для чого цю ділянку не пересікають і не видаляють, а висікають з черевної стінки разом з оточуючими тканинами, звільнюють сигмовидну Винахід належить до медицини, а саме - до онкопроктологм і може бути використаний при виконанні сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак ректосигмоідного і верхньоампулярного ВІДДІЛІВ прямої кишки з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці При захворюванні на рак ректосигмоідного і верхньоампулярного ВІДДІЛІВ прямої кишки хірургічне втручання передбачає перев'язку нижніх брижевих судин, мобілізацію сигмовидної кишки, ректосигмоідного, верхньоампулярного і середньоампулярного ВІДДІЛІВ прямої кишки разом з пухлиною, формування товстокишкового трансплантата для зведення, пересічення стінки товстої кишки вище і нижче пухлини, ушивання кукси прямої кишки, розсічення задньої стінки прямої кишки з боку промежини, зведення товстокишкового трансплантата на промежину через розсічену задню стінку кукси прямої кишки і формування колоанального анастомозу При цьому формування життєздатного трансплантата достатньої довжини є обов'язковою умовою для виконання сфінктерозберігаючих операцій Формування товстокишкового трансплантата здійснюється шляхом розправлення вигину сигмовидної кишки після перев'язки нижніх брижевих судин Довжина товстокишкового трансплантата визначається довжиною брижі сигмовидної кишки і будовою її судин Однак, у хво рих, в яких раніше була сформована сигмостома, частина сигмовидної кишки використовується на її формування Не менше 8-10см довжини сигмовидної кишки знаходиться у товщі передньої черевної стінки При цьому, чим товща передня черевна стінка, тим більша ділянка кишки використовується на формування сигмостоми Виконання сфінктерозберігаючих операцій у цих пацієнтів представляє великі труднощі, оскільки довжини частини сигмовидної кишки, яка залишається, не достатньо для її зведення на промежину Як правило, у подібній ситуації хірург або відмовляється від виконання сфінктерозберігаючої операції і виконує видалення пухлини із збереженням стоми, або змушений виконувати мобілізацію вищерозташованих ВІДДІЛІВ товстої кишки аж до сліпої, що суттєво збільшує травматизм операції кишку, яка несе стому, від оточуючих тканин, відновлюють ЦІЛІСНІСТЬ СИГМОВИДНОЇ КИШКИ у ЗОНІ СТОМИ дворядним вгортаючим швом, зводять ободову кишку на промежину, при цьому ЛІНІЮ шва на сигмовидній кишці розташовують в анальному каналі За прототип обраний спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням проксимальних ВІДДІЛІВ ободової кишки [Клиническая оперативная колопроктология Руководство для врачей / под ред Федорова В Д , Воробьева Г И , Ривкина В Л - М ГНЦ проктологии, 1994 - С 231-233], при якому "роблять розріз парієтальної очеревини справа від сигмовидної кишки до основи брижі поперечноободової кишки, потім розсікають очеревину усього лівого бокового каналу до лівого вигину ободової кишки, не з'єднуючи їх внизу ліровидним (О 00 ю 58264 розрізом, виконання якої здійснюють пізніше, перед мобілізацією прямої кишки Далі виділяють нижню брижеву артерію, накладають в МІСЦІ відходження и від аорти два затискача, розсікають судину між ними і перев'язують її шовком Як правило, хірург на цьому етапі стоїть справа від хворого і виконує з цієї позиції мобілізацію усієї лівої половини ободової кишки (до середньої третини поперечної ободової кишки) Треба підкреслити, що мобілізацію низхідної кишки і лівого вигину ободової кишки необхідно здійснювати гострим шляхом, під контролем зору, з розсіченням і перев'язкою діафрагмально-ободової зв'язки та можливих зрощень кишки з селезінкою Після ЦЬОГО ВІД середини третини поперечної ободової кишки по безсудинній зоні від неї відокремлюють сальник Мобілізовану низхідну кишку і лівий вигин зміщують униз і підтягують таким чином, щоб натягти брижу, яку розсікають по безсудинних ділянках Далі хірург знаходить нижню брижеву вену, накладає затискач, пересікає і лігує її між ними біля нижнього краю підшлункової залози, що відповідає приблизно 3-4см вище місця впадіння у селезінкову або ворітну вену Брижу ободової кишки розсікають до середньої ободової артерії Усе це дає можливість добре розправити брижу лівої половини ободової кишки і визначити довжину сегмента, необхідного для зведення, з урахуванням достатнього кровопостачання, у випадках же, коли крайова судина виражена за рахунок лівої ободової артерії, життєздатність кишки визначається не далі лівого вигину У таких хворих можна провести додатково мобілізацію поперечної ободової кишки з правим вигином для зведення" Недоліком способу прототипу є висока травматичність операції, зумовлена додатковою мобілізацією вищерозташованих ВІДДІЛІВ, ЩО обмежує його застосування при виконанні хірургічних втручань у хворих з раніше накладеними колостомами на сигмовидній кишці Описаний варіант черевноанальної резекції прямої кишки зі зведенням проксимальних ВІДДІЛІВ ободової кишки самі автори виконують при "локалізації пухлини у середньоабо верхньоампулярному ВІДДІЛІ при наявності короткої брижі або розсипного типу судин сигмовидної кишки, а також при ураженні метастазами лімфатичних вузлів П-Ш порядку в осіб працездатного віку, які не страждають тяжкими супровідними захворюваннями" Інших відомостей в літературі про виконання радикальних операцій у хворих на рак прямої кишки після раніше накладених сигмостом у доступній нам літературі ми не знайшли, що не є дивним, оскільки найкрупніший на території СНД проктологічний центр має досвід виконання лише одиничних операцій Винахід розв'язує задачу отримання товстокишкового трансплантата достатньої довжини, яка дозволяє виключити необхідність мобілізації вищерозташованих ВІДДІЛІВ ободової кишки у хворих на рак проксимальних ампулярних ВІДДІЛІВ прямої кишки з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці Поставлена задача вирішується шляхом забезпечення можливості використання ділянки сигмовидної кишки, яка несе сигмостому, при виконанні сфінктерозберігаючої операції щодо відновлення кишечника після раніше сформованої колостоми, для чого при формуванні товстокишкового трансплантата ділянку сигмовидної кишки, яка несе стому, не пересікають і не видаляють, а висікають з черевної стінки разом з оточуючими тканинами, звільняють ділянку сигмовидної кишки, яка несе стому, від оточуючих тканин, відновлюють ЦІЛІСНІСТЬ сигмовидної кишки у зоні стоми дворядним вгортаючим швом, потім зводять ободову кишку на промежину, при цьому ЛІНІЮ шва на сигмовидній кишці містять в анальному каналі Новим прийомом у заявленому рішенні є спочатку використання ділянки кишки, яка несе стому За рахунок використання цієї ділянки кишки надають можливість подовжити товстокишковий трансплантат на 8-10см, що забезпечує достатню його довжину для зведення і дозволяє, тим самим, виключити необхідність мобілізації вищерозташованих ВІДДІЛІВ ободової кишки, що, у всою чергу, значно зменшує травматичнїсть операції Далі забезпечують досягнення поставленої задачі такі нові прийоми Після формування товстокишкового трансплантата кишку, яку зводять, ротують по осі таким чином, щоб ЛІНІЯ ШВІВ на кишці після ушивання сигмостоми була орієнтована до кукси прямої кишки, містять кишку, яку зводять, у порожнину малого таза, переміщуючи її так, щоб ЛІНІЯ ШВІВ на кишці прилягала до задньої стінки кукси прямої кишки і після зведення ободової кишки на промежину і формування колоректального анастомозу з боку черевної порожнини накладають по 3 шви між куксою прямої кишки і зведеною ободовою кишкою, причому перший шов розташовується нижче лінії шва на зведеній кишці, другий - на рівні лінії шва, третій - вище лінії шва Таким чином, новим у розробленому способі є те, що після формування товстокишкового трансплантата з ділянкою кишки, яка несе ушиту стому, ободову кишку ротують по осі і містять у порожнину малого таза таким чином, щоб ЛІНІЯ шва на зведеній кишці на МІСЦІ ушитої стоми прилягала до задньої стінки кукси прямої кишки, тим самим створюючи додатковий захист лінії шва від неспрможності Окрім того, новизна полагає у тому, що зведену кишку і куксу прямої кишки зшивають між собою і додатково вкривають очеревиною сечового міхура для підвищення надійності ізолювання лінії шва на товстій кишці Сутність способу пояснюється рисунками, де на фігурах 1-7 показані етапи резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці На фіг 1 показана мобілізація очеревини навколо сигмовидної кишки 1 - розсічення очеревини лівого латерального фланка від верхньої третини сигмовидної кишки до стоми, 2 - сигмовидна кишка, 3 - стома, 4 - розсічення очеревини лівого латерального фланка від стоми до міхурно-(матково)прямокишкової складки, 5 - міхурно-(матково)-прямокишкова складка, 6 - основа брижі сигмовидної кишки, 7 - розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки з медіального боку 58264 На фіг 2 показана перев'язка нижньої брижевої артерії і мобілізація прямої кишки з пухлиною 8 - пересічена і перев'язана нижня брижева артерія, 9 - напрямок мобілізації прямої кишки, 10 - пряма кишка, 11 - пухлина, 12 - м'язи тазового дна На фіг 3 показано висічення ділянки сигмовидноі кишки, яка несе стому, з черевної стінки 13 - місце розсічення м'яких тканин черевної СТІНКИ, 14 - черевна стінка, 15 - напрямок вийняття у черевну порожнину ділянки сигмовидної кишки, яка несе стому, після її висічення з черевної стінки, 16 - ділянка сигмовидної кишки, яка несе стому На фіг 4 показано очищення ділянки сигмовидної кишки, яка несе норицю, від м'яких тканин передньої черевної стінки після її висічення з неї 16 - ділянка сигмовидної кишки, яка несе стому, 17 - напрямок очищення ділянки сигмовидної кишки, яка несе норицю, від м'яких тканин передньої черевної стінки, 18 - м'які тканини передньої черевної стінки, оточуючі ділянку сигмовидної кишки, яка несе норицю, після її висічення з черевної стінки На фіг 5 показано ушивання дефекту сигмовидної кишки на МІСЦІ стоми 19 - дворядний шов, який ушиває дефект у сигмовидній кишці на МІСЦІ СТОМИ, 20 - дефект у сигмовидній кишці на МІСЦІ СТОМИ На фіг 6 показано ушивання дефекту черевної стінки, зведення прямої кишки з пухлиною на промежину і пересічення товстої кишки вище пухлини 10 - пряма кишка, 11 - пухлина, 21 - ушивання дефекту черевної стінки ІЗЗОВНІ, 22 - ушивання очеревини черевної стінки на МІСЦІ колишньої стоми з боку черевної порожнини, 23 - промежина, 24 - пересічення товстої кишки вище пухлини На фіг 7 показана фіксація зведеної товстої кишки до шкіри промежини і дренування малого таза 23 - промежина, 25 - шви, які фіксують зведену товсту кишку до шкіри промежини, 26 - надлишок зведеної товстої кишки, зведеної на промежину, 27 - два дренажі, введені у малий таз з боку промежини Спосіб здійснюють таким чином Виконують розсічення очеревини 1 лівого латерального фланка від верхньої третини сигмовидної кишки 2 до стоми 3 і нижче 4 стоми до міхурно-(матково)прямокишкової складки 5 Біля основи брижі 6 сигмовидної кишки з медіального боку розсікають очеревину 7 до міхурно-(матково)-прямокишковоі складки 5, з'єднуючи розріз з розрізом, зробленим з боку лівого латерального фланка 4 Пересікають між затискачами і перев'язують нижню брижеву артерію 8 нижче відходження лівої ободової Мобілізують 9 пряму кишку 10 з пухлиною 11 до м'язів тазового дна 12 Розсікають очеревину навколо стоми 3 боку черевної стінки виконують циркулярний розріз шкіри навколо стоми, відступивши від неї на 2-Зсм Пошарове розсікають 13 м'які тканини черевної стінки 14 до з'єднання з розрізом очеревини, зробленим навколо стоми з боку черевної порожнини Виймають 15 у черевну порожнину мобілізовану з боку черевної порожнини і висічену з черевної стінки 14 ділянку сигмовидної кишки 16, яка несе норицю Максимально зберігаючи очищують у напрямку ІЗЗОВНІ всередину 17 ділянку сигмовидної кишки 16, яка несе норицю, від оточуючих тканин 18 і ушивають дворядним швом 19 у поперечному напрямку дефект 20 сигмовидної кишки на МІСЦІ СТОМИ Виконують ушивання дефекту черевної стінки ІЗЗОВНІ 21 З боку черевної порожнини додатково ушивають 22 очеревину на МІСЦІ колишньої стоми таким чином, щоб був утворений другий поверх швів (перший накладений ІЗЗОВНІ при пошаровому ушиванні дефекту черевної стінки на МІСЦІ СТОМИ) Формують товстокишковий трансплантат для зведення на промежину, здійснюючи при цьому лімфаденектомію по ходу нижньої брижевої артерії 3 боку промежини виконують демукозацію анального каналу, пересічення леваторів Виймають на промежину 23 пряму кишку 10 з пухлиною 11 Пересікають 24 товсту кишку вище пухлини на 10-12см і фіксують 25 до шкіри промежини 23 зведену кишку з надлишком 26 3-4см Ушитий дефект сигмовидної кишки при цьому, як правило, розташовується або s анальному каналі, або безпосередньо над ним глибоко у малому тазу Виконують дренування пресакрального простору двома дренажами 27 через обидві сідниці, під'єднуючи їх надалі до вакуум-аспірацм Зведену на промежину кишку залишають не перев'язаною для того, щоб уникнути підвищення тиску у кишці і, ВІДПОВІДНО, на шов під час газового періоду 3 боку черевної порожнини виконують часткове відновлення очеревини малого таза Рану черевної стінки ушивають до дренажу, введеного в малий таз Приклад конкретного виконання способу Хвора В , 68 років, поступила у проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру з діагнозом - рак середньоампулярного відділу прямої кишки T4N0M0 2 стадія, стан після двоствольної сигмостомм Після доопереційної підготовки хворій виконана резекція прямої кишки за заявленою методикою Виконали нижньосерединну лапаротомію, ревізію черевної порожнини Розсікли очеревину лівого латерального фланка від верхньої третини сигмовидної кишки до стоми і нижче неї до матково-прямокишкової складки Біля основи брижі сигмовидної кишки з медіального боку розсікли очеревину матково-прямокишкової складки, з'єднуючи розріз з розрізом, зробленим з боку лівого латерального фланка Пересікли між затискачами і перев'язали нижню брижеву артерію нижче відходження лівої ободової Мобілізували пряму кишку з пухлиною до м'язів тазового дна Розсікли очеревину навколо стоми 3 боку черевної стінки циркулярним розрізом розсікли шкіру навколо стоми, відступивши від неї на 2 см, після чого пошарове розсікли м'які тканини черевної 58264 стінки до з'єднання з розрізом очеревини, зробленим навколо стоми з боку черевної порожнини Вийняли у черевну порожнину мобілізовану з боку черевної порожнини і висічену з черевної стінки ділянку сигмовидної кишки, яка несе норицю Очистили у напрямку ІЗЗОВНІ усередину ділянку сигмовидної кишки, яка несе норицю, від оточуючих тканин Дворядним швом у поперечному напрямку ушили дефект сигмовидної кишки на МІСЦІ стоми Іззовні ушили дефект черевної стінки 3 боку черевної порожнини додатково ушили очеревину на МІСЦІ колишньої стоми таким чином, щоб був утворений другий поверх швів Сформували товстокишковий трансплантат для зведення на промежину 3 боку промежини демукозували анальний канал, пересікли леватори Вийняли на промежину пряму кишку з пухлиною Пересікли товсту кишку вище пухлини на 10-12см і вузловими швами фіксували до шкіри промежини зведену кишку з надлишком 3-4см Ушитий дефект сигмовидної кишки при цьому знаходився в анальному каналі Виконали дренування пресакрального простору двома дренажами через обидві СІДНИЦІ 3 боку черевної порожнини відновили очеревину малого таза Рану черевної стінки вшили до дренажу, 8 введеного в малий таз Усього прооперовано 11 хворих Післяопераційних ускладнень відзначено не було Використання ділянки сигмовидної кишки, яка несе норицю, дозволяє виключити необхідність мобілізації вищерозташованих ВІДДІЛІВ ободової кишки для отримання товстокишкового трансплантата достатньої довжини, що суттєво зменшує травматичність операції Відмова від пересічення сигмовидної кишки, яка несе колостому, на користь збереження ЦІЛІСНОСТІ сигмовидної кишки з ушиванням колостоми, дозволяє скоротити тривалість операції за рахунок виключення втрати часу, який витрачається на накладання апаратних швів при пересіченні кишки, яка несе стому, і полегшити виконання операції за рахунок виключення необхідності накладання апаратного шва глибоко в тазу під пухлиною при пересіченні кишки Крім того, використання захисту лінії швів на МІСЦІ колишньої колостоми шляхом и прикриття задньою стінкою кукси прямої кишки дозволяє надійно захистити від неспроможності швів ушиту колостому і таким чином використати ділянку сигмовидної кишки, яка несе колостому, для зведення на промежину 58264 Комп'ютерна верстка Н Лисенко 10 Підписано до друку 05 08 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна