Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки

МЛК А61В17/00 СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ Винахід належить до області медицини, а саме, до онкопроктології і може бути використаний для хірургічного лікування хворих на рак нижньо- і середньоампулярного відділів прямої кишкн Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [ 1 ], при якому мобілізують сигмовидну і пряму кишки до м'язів тазового дна. "Помічають ділянку сигмовидної кишки, де добре визначається пульсація прямих брижових судин" [ І, стор. 423]. " Брижу пересікають у тому місці, де кровопостачання сигмовидної кишки гарне. Судини перев'язують" [ 1, стор. 425 ]. Після цього "усю сигмовидну кишку занурюють у порожнину малого таза і тазову очеревину навколо зведеного відділу кишки зашивають" [ 1, стор. 425 ]. З боку промежини розтягують анальний сфінктер, виконують демукозацію анального каналу, "по всій окружності ножицями пересікають стінку кишки на рівні розсічення слизової оболонки. Кишку з пухлиною протягують назовні через задньопрохідний канал до рівня розпізнавальних лігатур. Дистальний сегмент зведеної кишки разом з пухлиною відсікають і видаляють" [ 1, стор. 425 ]. Зведену кишку фіксують до шкіри промежини. Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції, що зумовлено такими причинами. Створюються умови для розповсюдження пухлинних клітин по магістральним судинам, так як мобілізація клітковини виконується до їх перев'язки: "після розсічення очеревних листків клітковину таза тупо обережно відсепаровують в бік прямої кишки разом з лімфатичними вузлами по ходу загальних клубових судин, їх біфуркації, зовнішніх та внут 2, рішніх клубових судин" [ 1, стор 396] Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжінні по ходу нижніх брижових судин між непересікаючими лівими ободовими судинами і перев'язаними верхніми прямокишковими судинами Крім того, перев'язка сигмовидних судин безпосередньо біля нижніх брижових судин з метою зберегти життєздатність зведеної кишки ("дуже важливо зберегти гарне кровопостачання сигмовидноі кишки, що, як правило, досягається пересіченням сигмовидних артерій безпосередньо в місці їх відходження від нижньої брижової артерії" [ 1, стор 423 ]) зберігає клітовину з лімфатичними вузлами, розташовану в місцях відходження та початковій частиш сигмовидних судин Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [ 2 ], при якому "після розсічення магістральних судин, розправлення брижі сигмовидної кишки, встановлення рівня надійного кровопостачання" [ 2, стор 187 ] пересікають кишку, кінці u занурюють в кисетні шви, виконують мобілізацію прямої кишки до задньопрохідного каналу, з боку промежини слизову оболонку прямої кишки розсікають коловим розрізом на рівні верхнього краю задньопрохідного каналу, ножицями тупо розшаровуючи стінку кишки з фасцією, проникають в малий таз, виконують остаточну мобілізацію дистального відділу прямої кишки, кишку пересікають, зводять на промежину і, після видалення кишки з пухлиною, накладують колоанальний анастомоз Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції, оскільки перев'язка нижньої брижової артерії не супроводжується видаленням клітковини з лімфатичними вузлами, розташованими по u ходу Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані по ходу нижніх брижових і верхніх прямокишкових судин нижче рівня їх перев'язки і вище місця резекції кишки, а спеціальних дій по видаленню клітковини з указаних областей не вико 3. нуєгься[2, іл 63, стор 186] Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [ 3 ], при якому " після розсічення брижі сигми і тазової очеревини ліровидним розрізом, який обгортає в тазу пряму кишку, перев'язують верхню гемороїдальну артерію і дві-три сигмовидних вітки, що живлять дистальну ділянку сигми Пряму кишку мобілізують в тазу Сигму разом з прилягаючою ділянкою брижі мобілізують на протязі 15-20 см від прямої кишки із збереженням судинних аркад " [ 3, стор 374 ] Потім опускають усю мобілізовану кишку в малий таз, відновлюють очеревину, з боку промежини виконують зведення на промежину прямої і сигмовидноі кишки через демукозований анальний канал, попередньо домобілізувавши пряму кишку через окремий розріз на промежині Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції за такими причинами Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжінні по ходу нижніх брижових судин між непересікаючими лівими ободовими судинами і перев'язаними верхніми прямокишковими судинами Відомий спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [ 4 ], при якому хірург "розсікає очеревину брижі, сигми і лівої половини тазового дна" [ 4, стор 210 ], " марльовим тупфером і зокрема ножицями" [ 4, стор. 210 ], зсуває до середньої лінії клітковину, "розсікає справа очеревину мезосигми і правої впадини дна таза" [ 4, стор 212 ], мобілізує пряму кишку в тазу до м'язів тазового дна Потім, "звільнивши повністю і ретельно по всій окружності (крім передньої) пряму кишку до рівня діафрагми таза, хірург приступає до перев'язки крупних судин брижі сигми " [4, стор 212 ], перев'язує нижню брижову артерію нижче відходження від неї лівої ободової, "потім перев'язує також ближче до основи брижі обидві сигмовидні артерії" [ 4, стор 214 ], "верхня геморої 4. дальна артерія пересікається між затискувачами і перев'язується ще на початку розділення брижі" [ 4, стор. 214 ], "потім поступово розсікає між затискувачами брижу сигмовидної кишки, починаючи від ректосигмоідного відділу і кінчаючи проксимальною її ділянкою" [ 4, стор. 214 ], переконавшись у життєздатності кишки '"укладують в малий таз всю звільнену сигму " [ 4, стор. 216 ], з боку промежини виконують демукозацію анального каналу, вище сфінктерів пересікають м'язовий і з'єднувально-тканинний шари кишки, після чого зводять пряму і сигмовидну кишку на промежину і з надлишком в 3-4 см фіксують до сфінктера. Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції, що зумовлено такими причинами. Створюються умови для розповсюдження пухлинних клітин по магістральним судинам, так як мобілізація клітковини в тазу виконується до їх перев'язки. Зберігаються невидаленними лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжінні по ходу нижніх брижових судин між непересікаючими лівими ободовими судинами і перев'язаними верхніми прямокишковими судинами. Крім того перев'язка сигмовидних судин безпосередньо біля нижніх брижових судин з метою зберегти життєздатність кишки, яку зводять, не дозволяє виконати якісне видалення клітковини в місцях їх відходження. Відомий спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [ 5 ], при якому виконують лапаротомію, "надсічують брижу в безсудинній ділянці між лівою ободово-кишковою і 1- сигмовидною або 1-2 -сигмовидними артеріями і опускають розріз вниз, на корінь брижі. Перев'язують і пресікають нижню брижову артерію відповідно напрямку розрізу брижі. Вибір методу пересічення залежить від анатомічних особливостей кровопостачання сигмовидної кишки, але крайова судина повинна бути збережена для успіху операції" [ 5, стор. 109 ]. "Після розсічення брижі з судинами і мобілізації сигмовидної кишки остаточно вирішують питання, чи достатня довжина кишки для зведення на промежину На межі доброго кровопостачання кладуть помітку " і "на 1-2 см дистальніше 5. кишку перев'язують марльовою тасьомкою Надсікають очеревину таза і починають виділеня прямої кишки зверху до м'язів, піднімаючих задній проход" [ 5, стор 110 ] 3 боку промежи ни через окремий розріз між заднім проходом і куприком проникають в лараректальну кліт ковину, домобілізовують дистальний відділ прямої кишки, виконують демукозацію анально го каналу, розсікають м'язову стінку прямої кишки, пряму і сигмовидну кишки зводять на промежину, зведену кишку фіксують окремими вузловими швами до краю СЛИЗОВОЇ оболонки задньопрохідного каналу, відсікають нижче протягнуту кишку з пухлиною, дренують малий таз 3 боку черевної порожнини відновлюють цілісність очеревини малого таза, дренують че ревну порожнину і вшивають рану передньої черевної [ Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції за такими причинами Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжшні по ходу нижніх брижових судин між непересікаючими лівими ободовими судинами і перев'язаними верхніми прямокишковими судинами Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевно-анальної резекції прямої кишки з накладанням сигмопрямокишкового анастомозу [ 6 ], який полягає у нижчеописаному "Мобілізують сигмовидну, низхідну ободові кишки і лівий кут ободової кишки Як правило, пересікають нижню брижову артерію в місці відходження її від аорти В рідкісних випадках при наявності обмеженої пухлини і добре розвинутої аркади пересікають верхню прямокишкову артерію і одну з віт сигмовидних артерій в місці їх відходження з урахуванням збереження аркади Нижче на 1-2 см розсікають очеревину" [ 6, стор 437 ] "Помічене місце пересічення кишки навпроти перев'язаної крайової артерії прошивають апаратом УЮТ [ 6, стор 437 ] " Брижу і кишку [ 6, стор 437-438 ] відсепаровують від задньої черевної стінки," потім " розсікають очеревний листок і брижу на рівні біфуркації аорти" [ 6, стор 438 ] проникають в заочеревну порожнину і завершують мобілізацію стінки 6. прямої кишки від м'язів тазового дна. З боку промежини циркулярно пересікають стінку прямої кишки на відстані 2,5-3,0 см від заднього проходу, зводять резецьовану пряму і сигмовидну кишку з пухлиною, накладують сигмопрямокишковий анастомоз, решту частини кишки з пухлиною видаляють. Недоліком відомого способу, обраного за спосіб-прототип, є недостатня радикальність операції за такими причинами. Перев'язка нижньої брижової артерії не супроводжується видаленням клітковини з лімфатичними вузлами, розташованою по її ходу. Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані в брижі по ходу верхніх прямокишкових судин, оскільки після пересічення нижньої брижової артерії, розсічення очеревини біля основи брижі, пресічення брижі до "поміченого місця пересічення кишки навпроти перев'язаної крайової артерії" ніяких дій щодо видалення клітковини з лімфовузлами не проводиться. В основу способу поставлена задача підвищення радикальності операції при хірургічному лікуванні раку прямої кишки. Поставлена задача розв'язується шляхом зсічення ділянки брижі сигмовидної кишки разом з частиною нижніх брижових судин і верхніми прямокишковими судинами з навколишньою їх клітковиною і лімфатичними вузлами, які в ній знаходяться, яка обмежена ззаду лінією розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки, спереді крайовою судиною, зверху лівими ободовими судинами, знизу місцем розділення верхньої прямокишкової артерії на бокові вітки з продовженням видалення параректальної клітковини єдиним блоком, що дає можливість підвищити абластичність операції за рахунок віддалення лінії розрізу брижі від місця розташування лімфатичних вузлів і видалити лімфатичні вузли, які залишаються в брижі сигмовидної кишки при її традиційному способі мобілізації. Сутність способу полагає у тому, що при виконанні черевно-анальної резекції на етапі мобілізації сигмовидної кишки, після пересічення нижніх брижових судин виконують зсічен 7. ня ділянки брижі смгмовидноі кишки разом з частиною нижніх брижових судин і верхніми прямокишковими судинами з навколишньою їх клітковиною і лімфатичними вузлами, які в ній знаходяться, яка обмежена ззаду лінією розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки, спереду крайовою судиною, зверху лівими ободовими судинами, знизу місцем розділення верхньої прямокишкової артерії на бокові вітки з продовженням видалення параректальноі клітковини єдиним блоком Мобілізацію прямої кишки, виконання промежинного і завершення абдомінального етапів виконують за загальноприйнятими методиками Новим у заявленому способі є те, що при мобілізації сигмовидної кишки виконують видалення ділянки брижі сигмовидної кишки разом з частиною нижніх брижових судин і верхніми прямокишковими судинами з навколишньою їх клітковиною і лімфатичними вузлами, які знаходяться в ній, яка обмежена ззаду лінією розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки, спереду крайовою судиною, зверху лівими ободовими судинами, знизу місцем розділення верхньої прямокишкової артерії на бокові вітки, причому в процесі зсічення ділянки брижі сигмовидної кишки виконують скелетизацію крайової судини, а її захист від травматизації в процесі протягування через сфінктер при виконанні промежинного етапу забезпечують відновленням над ним очеревного покриву шляхом зшивання решти листків брижі сигмовидноі кишки. Сутність винаходу ілюстрована на іл. 1-3, де прийняті такі позначки Ілюстрація 1 1- лінія розсічення очеревини латерального фланка зліва, 2- лінія розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки справа; 3- лінія розсічення очеревини над крайовою судиною, 4- лінія розсічення брижі у поперечному напрямку; 5- лінія пересічення нижніх брижових судин. 8. Ілюстрація 2. 1- нижня брижова артерія; 2- ліва ободова артерія; 3- видаляючи лімфатичні вузли, які розташовуються по ходу верхньої прямокишкової артерії і дистальній частині брижовій артерії; 4- розсічення брижі сигмовидної кишки у попередному напрямку. Ілюстрація 3. 1 нижня брижова артерія; 2- нижня брижова вена; 3- резецьована ділянка брижі сигмовидної кишки з кровоносними судинами і лімфатичними вузлами; 4- сигмовидні артерії в резецьованій ділянці брижі; 5- дистальна кукса перев'язаної нижньої брижової вени, 6- дистальна кукса перев'язаної нижньої брижової артерії; I- видаляючі лімфатичні вузли, які розташовуються по ходу верхньої прямокишкової і дис тальної частини нижньої брижової артерій; 8- верхня прямокишкова артерія в резецьованій ділянці брижі; 9- напрямок розсічення брижі сигмовидної кишки; 10- напрямок зміщення резецьованої ділянки брижі сигмовидної кишки; II- крайова судина. Спосіб реалізується таким чином. Розсікають очеревину лівого латерального фланка черевної порожнини [ іл. 1, п. І ], продовжують розріз в малий таз ліворуч від кишки і розсікають очеревину міхурно-прямокишкової ( маточно-прямокишкової ) зморшки спереду І ліворуч від прямої кишки. Простежують хід лівого сечоводу і яечкових /яєчникових/ судин, звіль 9. няючи їх від клітковини, і зміщують останню до кишки Розсікають очеревину над аортою вище і праворуч місця відходження від неї нижньої брижової артерії, розріз продовжують в малий таз праворуч від кишки і розсікають очеревину міхурно-прямокишкової (маточно-прямокишковоі) зморшки спереду і праворуч від прямої кишки, з'єднуючи даний розріз з першим [ іл 1, п 2 ] Піднімають нижню брижову артерію і розсікають очеревину над нею [ іл 1, п 5 ] Зміщують клітковину з лімфатичними вузлами, розташованими по ходу нижньої брижової артерії [ іл 2, п І], починаючи від її відходження від аорти до рівня, розташованого нижче місця відходження від неї лівої ободової артерії [ іл 2, п 2 ] на 3-4 см, після чого нижню брижову артерію пересікають і перев'язують [ іл 3, п.1 ] Оцінюють варіант будови судин брижі сигмовидної кишки, потім розсікають брижу сигмовидної кишки в поперечному напрямку аж до крайової судини [ іл 1, п 4, іл 2, п 4 ] При цьому перев'язують нижню брижову вену, відразу нижче місця впадіння в неї лівої ободової вени, попередньо змістивши клітковину, розташовану по ходу нижньої брижової вени до препарату [ іл. З, п. 2 ] Розсікають очеревину над крайовою судиною, яка покриває правий бік брижі сигмовидної кишки, починаючи від вершини раніше виконаного поперечного розрізу і продовжують розріз паралельно проведеному раніше розрізу біля основи брижі до місця розділення верхньої прямокишкової артерії на бокові вітки [ іл 1, п 3, іл 3, п 9] Аналогічне розсічення очеревини виконують на лівому боці брижі сигмовидної кишки Виділяють сигмовидні артерії І вени безпосередньо біля крайової судини [ іл 3, п 11 ], виконують скелетизацію останньої, зміщують клітковину з лімфатичними вузлами, розташовану по ходу крайової і сигмовидної судин до препарата, пересікають і перев'язують сигмовидні судини [ іл 3, п 4 ] безпосередньо біля крайової судини (при відсутності їх розгалуження) або у місцях їх розгалуження з метою збереження достатнього кровопостачання Перев'язують кишку у місці закінчення розрізу Виконують видалення клітковини з лімфатичними вузлами, розташованої по ходу аорти шляхом 10. и зміщення до видаляючого препарата При цюму видалення клітковини по ходу артерії переходить в мобілізацію клітковини позаду прямої кишки в тазу Виконують мобілізацію прямої кишки в тазу за загальноприйнятою методикою Зшивають обидва залишившихся листка очеревини (правий і лівий) брижі сигмовидної кишки над крайовою судиною з метою и захисту при протягуванні через сфінктер Виконують промежиннии етап за загальноприйнятою методикою При цьому видаляють пряму кишку і зводять на промежину сигмовидну Нижче рівня перев'язки кишки останню пересікають і фіксують и вузловими швами до перианальної шкіри з надлишком 2-3 см, попередньо виконавши дренування малого таза через окрему контрапертуру вакуум-дренажом 3 боку черевної порожнини контролюють положення брижі зведеної кишки, відновлюють очеревину таза, виконують дренування черевної порожнини і ушивання рани передньої стінки за загальноприйнятою методикою Приклад конкретного виконання способу Хвора К, історія хвороби № 323, поступила у проктологічне відділення Донецького областного протипухлинного центру 07 02 92 року Діагноз - рак середньоампулярного відділу прямої кишки 3 стадія 17 02 92 року виконана операція - черевно-анальна резекція прямої кишки за заявленою методикою Після лапаротомії, виконали ревізію черевної порожнини, при якій встановили, що пухлина розташована нижче перехідної зморшки очеревини В брижі сигмовидної кишки, по ходу нижньої брижової і верхньої прямокишкової артерій відзначено наявність цупких лімфатичних вузлів від 1,2 до 1,6 см в діаметрі Прийнято рішення виконати операцію за опрацьованою методикою Розсікли очеревину лівого латерального фланка черевної порожнини, продовжили розріз в малий таз ліворуч від кишки і розсікли очеревину міхурно-прямокишкової (маточно-прямокишкової) зморшки спереду і ліворуч від прямої кишки Простежили хід лівого сечоводу і яечкових (яєчкових) судин, звільнили їх від клітковини і змістили останню до кишки Розсікли очеревину над аортою вище і праворуч 11. місця відходження від неї нижньої брижовоі артерії, розріз продовжили в малий таз праворуч від кишки і розсікли очеревину міхурно-прямокишкової (маточно-прямокишкової) зморшки спереду і праворуч від прямої кишки, з'єднали даний розріз з першим Підняли нижню брижову артерію і розсікли очеревину над нею Змістили клітковину з лімфатичними вузлами, розташованими по ходу нижньої брижовоі артерії, починаючи від її відходження від аорти до рівня, розташованого нижче місця відходження від неї лівої ободової артерії на 3-4 см, після чого нижню брижову артерію пересікли і перев'язали Оцінили варіант будови судин брижі сигмовидноі кишки, потім розсікли брижу сигмовидної кишки у поперечному напрямку аж до крайової судини При цьому перев'язали нижню брижову вену, відразу нижче місця впадіння в неї лівої ободової вени, попередньо змістивши клітковину, розташовану по ходу нижньої брижовоі вени до препарата Розсікли очеревину над крайовою судиною, яка покриває правий бік брижі сигмовидної кишки, починаючи від вершини раніше виконаного поперечного розрізу брижі і продовжили розріз паралельно проведеному раніше розрізу біля основи брижі до місця розділення верхньої прямокишкової артерії на бокові вітки Аналогічне розсічення очеревини виконали на лівому боці брижі сигмовидної кишки Виділили сигмовидні артерії і вени безпосередньо у крайової судини, зробили скелетизацію останньої, змістили клітковину з лімфатичними вузлами, розташовану по ходу крайової і сигмовидних судин до препарата, пересікли і перев'язали сигмовидні судини безпосередньо у крайової судини Перев'язали кишку у місці закінчення прозрізу Виконали видалення клітковини з лімфатичними вузлами, яка розташована по ходу аорти, шляхом її зміщення до видаляючого препарата При цьому виділення клітковини по ходу аорти перейшло в мобілізацію клітковини ззаду прямої кишки в тазу Виконали мобілізацію прямої кишки в тазу за загальноприйнятою методикою Зшили обидва залишившихся листки очеревини /правий і лівий/ брижі сигмовидної кишки над крайовою судиною з метою її захисту під час протягування через сфінктер Про 12. меженний і завершуючий абдомінальний етапи виконали за загальноприйнятою методикою. Гістологічне заключения видаленого препарата: низькодиференційована аденокарцинома з проростанням усіх шарів стінки кишки, по краям резекції кишки - набряк. В лімфоузлах по ходу нижньої брижової І верхньої прямокишкової артерій - метастази низькодиференційованої аденокарциноми. Післяопераційний період перебігав рівно. Відсічення надлишку зведеної І кишки виконано на 13 добу. Виписаний з відділення на 15 добу, Оглянутий через 1, 3, 6, 12 і j місяців. Відновлення анальної континенції відзначено через 12 місяців. Контрольний огляд у і \ квітні 1998 року - даних за прогресування пухлинного процесу немає. \ Пропонований спосіб використаний в Донецькому протипухлинному центрі з 1990 І року у 36 хворих на рак середньо-і нижньо-ампулярного відділів прямої кишки. Пухлина локалізувалась від 4-8 см від ануса. Поширення пухлинного процесу відповідало Тз Ni-з М>. І І хворих Гістологічно в усіх хворих була аденокарцинома різного ступеня диференційовки. Вік j коливався від 57 до 65 років. Усім хворим в доопераційному періоді проводився курс проме 1 невої терапії. Ускладнень, пов'язаних із застосуванням пропонованого способу не спостерігалось. Патентовласник Донецький обласний протипухлинний центр Головний лікар ДОПЦ 13. ЛІТЕРАТУРА. 3. ПетерсонБ.Е. Атлас онкологических операций, М.: Медицина, 1987, С. 396, 399, 423-425. 2. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987, С 186-187. 3. Рыжих АН. Хирургия прямой кишки, М.: Медгиз, 1956, С. 374, 4. Рыжих АН, Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: Медучпособие, I960, С. 210,214,216. 5. Снешко ЛИ, Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки. Л.: Медицина, 1976, С. 109-110. 6. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. К.: Здоров'я, 1987, С. 437-438. Іл. 1 Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки. Іл. 2 Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки Іл. З Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки.