Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки

Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки, який полягає в черевно-анальній резекції прямої кишки, демукозації анального каналу, зведенні 31199 рності. Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані по ходу нижньої брижової і верхньої прямокишкової артерій нижче рівня їх перев'язки і вище місця резекції кишки, а спеціальних дій щодо видалення клітковини з вказаних областей не проводиться [2, іл. 63,c. 186]. Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевноанальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [3], при якому "після розсічення брижі сигми і тазової очеревини ліровидним розрізом, що оточує в тазу пряму кишку, перев'язують верхню гемороїдальну артерію і дві-три сигмовидні вітки, що живлять дистальну ділянку сигми. Пряму кишку мобілізують в таз у. Сигму разом з прилягаючою ділянкою брижі мобілізують на протязі 15-20 см від прямої кишки із збереженням судинних аркад" [3, с. 374]. Потім опускають всю мобілізовану кишку в малий таз, відновлюють очеревину, з боку промежини проводять зведення на промежину прямої і сигмовидної кишки через демукозований анальний канал, попередньо домобілізовавши пряму кишку через окремий розріз на промежині. Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції за такими причинами. Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжінні по ходу нижньої брижової артерії між непересіченою лівою ободовою артерією та перев'язаною верхньою прямокишковою артерією. Під час перев'язки нижньої брижової артерії порушується принцип футлярності, оскільки перев'язка здійснюється звичайним способом. Відомий спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [4], при якому хір ург "розсікає очеревину брижі сигми і лівої половини тазового дна" [4, с. 210], марльовим тупфером і зокрема ножицями" [4, с. 210] зсуває до середньої лінії клітковину, "розсікає справа очеревину мезосигми і правої впадини дна таза" [4, с. 212], мобілізує пряму кишку в тазу до м'язів тазового дня, "звільнивши повністю і ретельно по всій окружності (крім передньої) пряму кишку до рівня діафрагми таза, хірург приступає до перев'язки крупних судин брижі сигми" [4, с. 212], перев'язує нижню брижову артерію нижче відходження від неї лівої ободової, "потім перев'язує також ближче до основи брижі обидві сигмовидні артерії" [4, с. 214], "Верхня гемороїдальна артерія пересікається між затискувачами і перев'язується ще на початку розділення брижі" [4, с. 214], "потім поступово розсікає між затискувачами брижу сигмовидної кишки, починаючи від ректосигмоїдального відділу і кінчаючи її ділянкою" [4, с. 214], переконавшись у життєздатності кишки "укладує в малий таз всю звільнену сигму" [4, с. 216], з боку промежини провадить демукозацію анального каналу, ви ще сфінктерів пересікає м'я зовий і з'єднувальний шари кишки, після чого зводить пряму і сигмовидну кишку на промежину і з надлишком в 3-4 см фіксує до сфінктера. Недоліком відомого способу є недостатня радикальність операції за такими причинами. Створюються умови для розповсюдження пухлинних клітин по магістральним судинам, так як мобілізація клітковини в тазу виконується до їх перев'язки. Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяжінні по ходу нижньої брижової артерії між непересікаючою лівою ободовою артерією та перев'язаною верхньою прямокишковою артерією. Крім того, перев'язка сигмовидних артерій безпосередньо біля нижньої брижової артерії з метою зберегти життєздатність зведеної кишки не дозволяє провести якісне видалення клітковини в місцях їх відходження. Під час перев'язки нижньої брижової артерії порушується принцип футлярності, оскільки перев'язка здійснюється звичайним способом. Відомий спосіб хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки шляхом виконання черевноанальної резекції прямої кишки зі зведенням ободової в анальний канал [5], при якому мобілізують сигмовидну і пряму кишки до м'язів тазового дна. "Помічають ділянку сигмовидної кишки, де добре визначається пульсація прямих брижових судин" [5, с. 423]. "Брижу пересікають у тому місці, де кровопостачання сигмовидної кишки добре. Судини перев'язують" [5, с. 425]. Після цього "усю сигмовидну кишку занурюють у порожнину малого таза і тазову очеревину навколо зведеного відділу кишки зашивають [5, с. 425]. З боку промежини розтягують анальний сфінктер, провадять демукозацію анаільного каналу, "по всій окружності ножицями пересікають стінку кишки на рівні розсічення слизової оболонки. Кишку з пухлиною протягують назовні через задньопрохідний канал до рівня накладання розпізнавальних лігатур. Дистальний сегмент зведеної кишки разом з пухлиною відсікають і видаляють" [5, c. 425]. Зведену кишку фіксують до шкіри промежини. Недоліком відомого способу, обраного за спосіб-прототип, є недостатня радикальність операції за такими причинами. Створюються умови для розповсюдження пухлинних клітин по магістральним судинам, так як мобілізація клітковини провадиться до їх перев'язки: "після розсічення очеревних листків клітковину таза тупо обережно відсепаровують у бік прямої кишки разом з лімфатичними вузлами по ходу загальних клубови х судин, їх біфуркації, зовнішніх та внутрішніх клубови х судин" [5, c. 396]. Порушується принцип футлярності під час видалення клітковини, розташованої по ходу верхньої прямокишкової артерії внаслідок видалення її тупим способом: "тупо зміщують клітковину дистально впродовж верхньої прямокишкової артерії" [5, с. 399]. Зберігаються невидаленими лімфатичні вузли, розташовані на досить великому протяженні по ходу нижніх брижових судин між непересікаючими лівими ободовими судинами і перев'язаними верхніми прямокишковими судинами. Крім того, перев'язка сигмовидних судин безпосередньо біля нижніх брижових судин з метою зберегти життєздатність зведеної кишки ("дуже важливо зберегти добре кровопостачання сигмовидної кишки, що, як правило, досягається пересіченням сигмовидних артерій безпосередньо у місці їх відходження від нижньої брижової артерії" [5. с. 423]) зберігає клітковину з лімфатичними вузлами, розташовану в місцях їх відходження і початкової частини сигмовидних судин. В основу способу поставлена задача підвищення радикальності операції у разі хірургічного лікування раку прямої кишки. Поставлена задача 2 31199 розв'язується шляхом субфасціального видалення клітковини з лімфатичними вузлами, розташованими по ходу нижніх брижових і верхніх прямокишкових судин разом з верхніми прямокишковими судинами до рівня їх розділу, надфасціальною перев'язкою сигмовидних судин з продовженням видалення параректальної клітковини єдиним блоком, що дає можливість підвищити абластичність операції за рахунок виключення розсіювання пухлинних клітин при скелетизації кровоносних судин та неминучому пересіченні лімфатичних судин в процесі видалення клітковини з лімфовузлами. Сутність способу полягає у тому, що при виконанні черевно-анальної резекції на етапі мобілізації сигмовидної кишки, видалення клітковини з лімфатичними вузлами, розташованими по ходу нижніх брижових і верхніх прямокишкових судин, виконують в межах фасціально-клітковинної муфти [6, с. 104-107], яка оточує ці судини, без порушення її цілісності, починаючи від місця відходження лівих ободових судин і закінчуючи місцем проникнення верхніх прямокишкових судин під капсулу Амюса прямої кишки з продовженням мобілізації клітковини таза єдиним блоком. Мобілізацію прямої кишки, виконання промежинного і завершення абдомінального етапів провадять за загальноприйнятими методиками. Новим у запропонованому способі є те, що під час мобілізації сигмовидної кишки видалення клітковини з лімфатичними вузлами провадять в межах фасціально-клітковинної муфти, яка оточує нижні брижові і верхні прямокишкові судини, без порушення її цілісності, перев'язку сигмовидних судин виконують не біля нижніх брижових судин, а над фасціально-клітковинною муфтою, яка оточує ці судини, і видалення клітковини виконують на великому протяжінні - від місця відходження лівої ободової артерії від нижньої брижової артерії до місця проникнення верхніх прямокишкових судин під капсулу Амюса прямої кишки. Сутність винаходу ілюстрована на фіг. 1-3, де прийняті такі позначки: Фіг. 1: 1 - лінія розсічення очеревини латерального фланка зліва; 2 - лінія розсічення очеревини біля основи брижі сигмовидної кишки справа; 3 - лінія додаткового розсічення очеревини над судинами; 4 - лінія пересічення нижніх брижових судин. Фіг. 2: 1 - сигмовидна кишка; 2 - медіальний листок брижі сигмовидної кишки; 3 - обидва листки брижі сигмовидної кишки; 4 - крайова судина (вена); 5 - крайова судина (артерія); 6 - ліва ободова артерія; 7 - аорта; 8 - піднятий медіальний листок очеревини брижі; 9 - сигмовидна артерія; 10 - лінія надфасціальної мобілізації судинного пучка (довга біла стрілка); 11 - лінія пересічення нижніх брижових судин (коротка біла стрілка); 12 - фасціально-клітковинна муфта, яка оточує судини, лімфатичні вузли і клітковину; 13 - лімфатичні вузли, розташовані всередині фасціально-клітковинної муфти; 14 - лінія розсічення очеревини біля основи брижі. Фіг. 3: 1 - пересічена нижня брижова артерія; 2 - лімфовузли на дистальній куксі пересіченої нижньої брижової артерії; 3 - лімфовузли, які видаляються з препаратом, що розташовані всередині фасціально-клітковинної муфти; 4 - лінія відокремлення фасціально-клітковинної муфти від брижі. Спосіб реалізують таким чином. Розсікають очеревину біля основи брижі сигмовидної кишки з обох боків (фіг. 1, пп. 1, 2; фіг. 2, п. 14). Пересікають і перев'язують нижні брижові судини нижче відходження лівих ободових (фіг. 1, п. 4; фіг. 2, п. 11; фіг. 3, п. 1). Додатково розсікають очеревину брижі з обох боків, паралельно розрізу очеревини біля основи брижі, відступивши на 3-3,5 см від нього, починаючи від дистальної кукси нижніх брижових судин і продовжуючи до закінчення брижі (фіг. 1, п. 3). Натягуючи пінцетом дистальну куксу пересічених нижніх брижових судин, ножицями відокремлюють дистальні кукси нижніх брижових судин і верхні прямокишкові судини разом з навколишньою їх клітковиною з лімфовузлами від брижі сигмовидної кишки над фасцією, яка оточує судинний пучок без порушення цілісності фасціально-клітковинної муфти (фіг. 2, п. 10; фіг. 3, п. 4). Сигмовидні судини пересікають і перев'язують над фасцією (фіг. 2, п. 12), яка покриває судинний пучок. Виділення судинного пучка продовжують до розділення верхньої прямокишкової артерії і проникнення її під капсулу Амюса прямої кишки. При цьому весь судинний пучок з навколишньою його клітковиною і розташованими в ній лімфатичними вузлами (фіг. 2, п.13; фіг. 3, пп. 2, 3) єдиним блоком в фасціально-клітковинній муфті відокремлюють від брижі. Відокремлюють вказаний судинний пучок з клітковиною і лімфовузлами, увібраними в фасціально-клітковинну муфту, від задньої стінки черевної порожнини, проникаючи при цьому в пресакральну порожнину, зберігаючи таким чином єдність видаляючої клітковини, розташованої по ходу нижніх брижових і верхніх прямокишкових судин, з клітковиною малого таза. За загальноприйнятою методикою мобілізують пряму кишку до м'язів тазового дна. З боку промежини виконують демукозацію анального каналу, пересікають леватори, м'язовий шар стінки прямої кишки. Пряму кишку з пухлиною і мобілізованою сигмовидною кишкою зводять на промежину разом з видаляючою клітковиною. Препарат видаляють. Кишку з надлишком в 3-4 см фіксують до перианальної шкіри, пресакральну порожнину попередньо дренують вакуум-дренажом. З боку черевної порожнини відновлюють цілісність очеревини малого таза. Дренують черевну порожнину за загальноприйнятою методикою. Рану черевної стінки вшивають. Приклад конкретного виконання способу Хворий Н., історія хвороби № 875, поступив у проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру 15.06.1993. Діагноз - рак 3 31199 середньоампулярного відділу прямої кишки 3 стадія. 25.06.1993 виконана операція - черевноанальна резекція прямої кишки за запропонованою методикою. Після лапаротомії, виконали ревізію черевної порожнини, при якій встановили, що пухлина розташована нижче перехідної зморшки очеревини, в брижі сигмовидної кишки, по ходу нижньої брижової і верхньої прямокишкової артерії відзначено наявність цупких лімфатичних вузлів від 1,0 до 1,8 см в діаметрі. Прийнято рішення виконати операцію за опрацьованою методикою. Розсікли очеревину біля основи брижі сигмовидної кишки з обох боків. Пересікли і перев'язали нижні брижові судини нижче відходження лівих ободових. Додатково розсікли очеревину брижі з обох боків, паралельно розрізу біля основи брижі, відступивши на 3-3,5 см від нього, починаючи від дистальної кукси нижніх брижових судин і продовжили розріз до закінчення брижі. Ножицями відокремили дистальні кукси нижніх брижових судин і верхні прямокишкові судини разом з навколишньою їх клітковиною з лімфовузлами від брижі сигмовидної кишки над фасцією, яка оточує судинний пучок без порушення цілісності фасціально-клітковинної муфти. Сигмовидні судини пересікли і перев'язали над фасцією, яка покриває судинний пучок. Виділення судинного пучка продовжили до розділення верхньої прямокишкової артерії і проникнення її під капсулу Амюса прямої кишки. При цьому увесь судинний пучок з навколишньою його клітковиною та розташованими в ній лімфатичними вузлами єдиним блоком в фасціально-клітковинній муфті відділили від брижі. Відокремили вказаний судинний пучок з клітковиною і лімфовузлами, увібраними у фасціально-клітковинну муфту, від задньої стінки черевної порожнини, проникнувши при цьому в пресакральну порожнину, зберігаючи таким чином єдність видаляючої клітковини, розташованої по ходу нижніх брижових і вер хніх прямокишкових судин, з клітковиною малого таза. Решту етапів операції виконали за загальноприйнятою методикою. Гістологічне заключення видаленого препарата: помірнодиференційована аденокарцинома з проростанням усіх шарів стінки кишки, по краям резекції кишки - набряк. В лімфовузлах по ходу нижньої брижової і верхньої прямокишкової артерій - метастази раку. Післяопераційний період перебігав рівно. Відсічення надлишку зведеної кишки виконано на 12 добу. Виписаний з стаціонару на 14 добу. Огляд через 1, 3, 6, 12 місяців. Відновлення анальної континенції відзначено через 12 місяців. Контрольний огляд у травні 1998 року даних за прогресування пухлинного процесу немає. Пропонований спосіб використаний в Донецькому обласному протипухлинному центрі з 1990 року у 50 хворих на рак середньо- і нижньоампулярного відділів прямої кишки. Пухлина локалізувалась від 3 до 8 см від ануса. Поширення пухлинного процесу відповідало Т3N1-2М0. Гістологічно в усі х хворих була аденокарцинома. Вік хворих коливався від 40 до 63 років. Усім хворим в доопераційному періоді проводився курс променевої терапії. Ускладнень, пов'язаних із застосуванням пропонованого способу, не спостерігалось. Джерела інформації 1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров'я, 1987. С. 437-438. 2. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. - М.: Медицина, 1987. - С. 186-187. 3. Рыжих А.Н. Хир ургия прямой кишки. - М.: Медгиз, 1956. - С. 374. 4. Рыжих А.Н Атлас операций на прямой и толстой кишках. - М.: Медучпособие, 1960. - С. 210, 212, 214, 216. 5. Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. - М.: Медицина, 1987. - С. 396, 399, 423-425. 6. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хир ургическая анатомия паравазальных соединительно-тканных структур человека. - М.: Медицина, 1985. С. 104-107. 4 31199 Фіг. 1 5 31199 Фіг. 2 6 31199 Фіг. 3 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 7