Спосіб остеосинтезу при через- і надвиросткових переломах плечової кістки

1 Спосіб остеосинтезу при через- і надвиросткових переломах плечової кістки, котрий включає трансолекраноновий доступ з остеотомією ліктьового відростку, мобілізацію сухожилка триголового м'яза та виділення дистального епіметафізу плечової кістки з подальшим виконанням репозиції та остеосинтезу уламків, який відрізняється тим, що остеосинтез уламків дистального епіфіза плечової кістки виконують гвинтом, наприклад кортикальним, діаметром 4,5 мм у фронтальному напрямку через центр кривизни латеральної поверхні голівки плечової кістки в площині, відхиленій проксимально від горизонтальної площини на 5-10 градусів 2 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що остеосинтез уламків метадіафізарного перелому виконують трубчастими пластинами, наприклад третина-трубчастими, розміщеними на обох колонах метадіафізу в сагітальній площині з їх фіксацією гвинтами, наприклад кортикальними, діаметром 3,2 мм Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема може бути використаний в травматології і ортопедії при оперативному лікуванні через- та надвиросткових переломів плечової кістки з наступною репозицією уламків і стабільнофункціональним остеосинтезом Відомий спосіб остеосинтезу уламків епіфіза 3,5 мм спонпозним гвинтом з різьбою по всій довжині та подальшим остесинтезом уламків метадіафізарного перелому 3,5 мм реконструктивними пластинами (J В Jupiter Complex Fractures of the Distal Part of the Humerus and Associated Complications //J Bone Jt Surg -1994-Vol 76-A pp 1252-1263) Після розтину шкіри та підшкірної клітковини виділяється дистальний епіметафіз плечової кістки Проводиться точна анатомічна репозиція уламків епіфіза та тимчасова фіксація їх шпицями Кіршнера Виконується міжфрагментарний остеосинтез епіфіза 3,5 мм спонпозним гвинтом Репонується єдиний суглобовий блок з дистальним метадіафізом плечової кістки та тимчасово фіксується шпицями Кіршнера Остеосинтез уламків метадіафізарного перелому виконується 3,5 мм реконструктивними пластинами, котрі розташовуються на медіальному гребені медіальної колони і дорзальній поверхні латеральної колони Шпиці Кіршнера видаляються У рану, вміщуються аспіраційні дренажі, остання зашивається наглухо Недоліком даного способу остеосинтезу є те, що спонпозний гвинт з різьбою по всій довжині не завжди забезпечує міжфрагментарну компресію, а нерідко є механічною розпоркою між уламками епіфіза, що призводить до шконгруєнтності суглобової поверхні (Muller М Е , Allgower М , Scheider R Willenegger Manual of internal fixation Techniques recomended by the AO-ASIF group Sprmger-Ferlag Berlin, Heidelberg, New York, London, Tokyo, Hong Kong, Barselona - 1992 - 750 p) В результаті не визначення параметрів гвинт може проникати у вінцеву ямку чи ямку ліктьового відростку, виступаючи механічною перепоною рухам у ліктьовому суглобі Масивні жорсткі реконструктивні пластини, що використовуються для фіксації уламків метадіафізарного перелому, нерідко спричинюють порушення нормального кровопостачання кісткових уламків та оточуючих їх м'яких тканин, механічне обмеження рухів у ліктьовому суглобі з можливим значним травмуванням м'яких тканин з ускладненнями інфекційного і ішемічного характеру, в післяопераційному періоді використовується гіпсова шина впродовж 5-7 днів, що затруднює проведення ранньої мобілізації ліктьового суглобу Відомий спосіб остеоситезу уламків епіфіза 4мм канюльованим спонпозним гвинтом з неповною різьбою і подальшим остеосинтезом уламків метадіафізарного перелому 3,5 мм реконструктив о> (О ною і треть-трубчастою пластинами, котрі ВІДПОВІДНО розташовують на латеральній колоні у фронтальній площині і медіальній колоні у сапттальній площині (Muller M E , Allgower M , Scheider R Willenegger Manual of internal fixation Techniques recomended by the AO-ASIF group Sprmger-Ferlag Berlin, Heidelberg, New York, London, Tokyo, Hong Kong, Barselona - 1992 - 750 p), ВЗЯТИЙ нами за прототип, починається з трансолекранонового доступу з V-подібною внутрішньосуглобовою остеотомією ліктьового відростку і мобілізацією триголового м'язу плеча Виділяють дистальний епіметафіз плечової кістки Проводять точну анатомічну репозицію уламків епіфіза з відновленням анатомічної форми суглобової поверхні та тимчасово фіксують їх шпицями Кіршнера Виконують міжфрагментарний остеосинтез дистального епіфіза плечової кістки 4 мм канюльованим спонпозним гвинтом Зпівставляють єдиний суглобовий блок з дистальним метадіафізом плечової кістки та тимчасово фіксують шпицями Кіршнера Остеосинтез уламків метадіафізарного перелома виконують 3,5 мм реконструктивною і треть-трубчастою пластинами, котрі ВІДПОВІДНО розташовують на латеральній колоні у фронтальній площині і медіальній колоні у сапттальній площині Шпиці Кіршнера видаляють У рану вміщують аспіраційні дренажі та зашивають наглухо Недоліком даного способу остеосинтезу є те, що не визначено оптимальні параметри введення спонпозного гвинта при остеосинтезі уламків епіфіза, що може призвести до порушення принципів остеосинтезу при різних положеннях площини злому дистального епіфіза плечової кістки з недостатньою міжфрагментарною компресією та вторинним зміщенням уламків, змін загальної біомеханіки ліктьового суглобу з можливою шконгруєнтністю суглобової поверхні і послабленням міжфрагментарної компреси, проникнення гвинта в вінцеву ямку чи ямку ліктьового відростку, що спричинить механічне обмеження рухів у ліктьовому суглобі Розміщення пластин у різних площинах робить систему пластини - гвинти - КІСТКОВІ уламки несиметричною, що часто є причиною вторинного зміщення уламків з вираженим ротаційним компонентом під час рухів у ліктьовому суглобі Фіксація метадіафізарного перелому 3,5 мм масивною реконструктивною пластиною нерідко призводить до порушення кровопостачання кісткових уламків і значного травмування м'яких тканин з ускладненнями інфекційного та ішемічного характеру Розташування масивної жорсткої пластини на задньо-латеральній поверхні метадіафізу часто є причиною механічного обмеження рухів у ліктьовому суглобі, викликає порушення ковзкості триголового м'язу плеча, існує велика вірогідність проникнення у порожнину ліктьового суглобу гвинтів при фіксації реконструктивної пластини, а в післяопераційному періоді використовується гіпсова шина впродовж 5-7 днів, що затрудняє проведення ранньої мобілізації ліктьового суглобу В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу остеосинтезу при через- і надвиросткових переломах плечової кістки при якому, за рахунок визначення оптимальних параметрів вве 62249 дення гвинта при остеосинтезі уламків дистального епіфіза плечової кістки з врахуванням біомеханічної осі ліктьового суглоба, забезпечується нейтралізація зрізуючих сил, котрі часто приводять до деформації різьбового ходу капала у дистальному епіфізі плечової кістки, постійна міжфрагментарна компресія, запобігання проникнення гвинта у вінцеву ямку чи ямку ліктьового відростку За рахунок визначення оптимальної площини розташування пластин відносно напрямку тяги м'язів ліктьового суглобу, використання пластин мінімальної товщини оптимальної форми щодо анатомічної окружності дистального метадіафізу плечової кістки, забезпечується необхідна жорсткість остеосинтезу метадіафізарного перелому, попередження механічного обмеження рухів у ліктьовому суглобі і значного травмування м'яких тканин, запобігання порушення ковзкості триголового м'язу плеча і проникнення гвинтів в порожнину ліктьового суглобу при фіксації пластин, рання мобілізація ліктьового суглобу та покращення функціональних результатів оперативного лікування через-та надвиросткових переломів плечової кістки Поставлена задача вирішується тим, що згідно пропозиції остеосинтез уламків дистального епіфіза плечової кістки виконують гвинтом, наприклад, кортикальним діаметром 4,5мм у фронтальному напрямку через центр кривизни латеральної поверхні головочки плечової кістки в площині, відхиленій проксимальне від горизонтальної площини на 5-10 градусів, а остеосинтез уламків метадіафізарного перелома -трубчастими пластинами, наприклад треть-трубчастими розміщеними на обох колонах метадіафізу в сапттальній площині з їх фіксацією гвинтами, наприклад кортикальними діаметром 3,2 мм Перераховані особливості остеосинтеза та їх взаємозв'язок визначають новизну та ІСТОТНІ ВІДМІННОСТІ запропонованого способу остеосинтеза при через- і надвиросткових переломах плечової кістки і в сукупності з уже відомими особливостями забезпечують рівномірне розподілення навантаження вздовж усієї довжини гвинта, чим досягається нейтралізація зрізуючих сил, котрі часто приводять до деформації різьбового ходу канала у дистальному епіфізі плечової кістки, а також підтримують постійну міжфрагментарну компресію суглобової поверхні, запобігають проникненню гвинта у вінцеву ямку чи ямку ліктьового відростку, тим самим попереджаючи механічне обмеження рухів у ліктьовому суглобі Розташування пластин в одній площині, перпендикулярній напрямку тяги м'язів ЛІКТЬОВОГО суглобу, запобігає механічному обмеженню рухів у ліктьовому суглобі і ротаційному компоненту зміщення уламків, порушенню ковзкості триголового м'язу плеча і проникненню гвинтів в порожнину ліктьового суглобу при фіксації пластин Використання пластин трубчастої форми забезпечують нейтралізацію деформацій зсуву та зкручування, а їх мінімальна товщина - попереджає травмування м'яких тканин і виникнення ускладнень інфекційного і ішемічного характеру Стабільний остеосинтез уламків сприяє ранній мобілізації ліктьового суглобу, що веде до покращення функціональних результатів оперативного 62249 рівномірно (див табл 2) Тому шконгруентність лікування через- та над виросткових переломів суглобових поверхонь у порівнянні з остеосинтеплечової кістки зом способом АО є незначною При дії крутячих Остеосинтез виконують наступним чином Хімоментів реконструктивна пластина на задній порургічне втручання починають задньо-серединним верхні латеральної колони зазнає значної дефордоступом з позасуглобовою косою остеотомією мації на скручування, що призводить до збільшенліктьового відростку Обширність мобілізації триня навантаження напруження на кортикальні голового м'язу плеча в залежності від обсягу втругвинти і ВІДПОВІДНО - до значної ротації латеральчання на дистальному КІНЦІ плечової кістки Проного фрагменту епіфізу при дії латеральних крутяводять точну анатомічну репозицію уламків чих моментів (див табл 3), а при дії медіальних суглобових поверхонь та тимчасово фіксують їх крутячих моментів - перешкоджає рівномірному шпицями Кіршнера За рахунок кісткотримача зарозподіленню навантаження між медіальним і лабезпечують тісний контакт уламків За допомогою теральним фрагментами епіфізу (див табл 4) Це 4,5 мм свердла з використанням захисної втулки у у свою чергу, призводить до шконгруєнтності сугфронтальному напрямку через центр кривизни лобових поверхонь При розташуванні третьголовочки плечової кістки (точка А) (фіг 1) розсветрубчастої пластини на боковій поверхні латерардлюють отвір у найближчому корковому шарі у льної колони забезпечується достатньо необхідна площині (проекція А1А'1В1В'1), відхиленій проксижорсткість остеосинтезу уламків до ротації, про що мальне від горизонтальної площини (проекція свідчить незначна різниця ротації латерального і C1C'1D1D'1) на 5-Ю градусів (фіг 2) В отвір ввомедіального фрагментів епіфізу при дії латеральдять центруючу втулку, через яку 3,2 мм свердлом них крутячих моментів (див табл 3), а при дії мерозсвердлюють отвір у протилежному корковому діальних крутячих моментів навантаження між шарі дистального епіфізу плечової кістки Вимірюфрагментами епіфіза розподіляється майже рівють довжину каналу в дистальному епіфізі плечономірно (див табл 4) вої кістки Метчиком діаметром 4,5 мм нарізають різьбу у протилежному корковому шарі Виконують Таким чином, на основі експериментальних міжфрагментарний остеосинтез суглобової повердосліджень біомеханічне обгрунтовано, що викохні 4,5 мм кортикальним гвинтом, знімають кістконання остеосинтезу уламків дистального епіфіза тримач Співставляють єдиний суглобовий блок з плечової кістки 4,5 мм кортикальним гвинтом у дистальним метафізом плечової кістки та тимчафронтальному напрямку через центр кривизни сово фіксують шпицями Кіршнера Ретельно молатеральної поверхні головочки плечової кістки в дулюють 1 мм треть-трубчасті пластини, котрі розплощині, відхиленій проксимальне від горизонтаташовують на обох колонах метадіафізу в льної площини на 5-10 градусів, а уламків метадісапттальній площині (фіг 3) Пластини фіксують афізарного перелому - 1 мм треть-трубчастими 3,2 мм кортикальними гвинтами Видаляють шпиці пластинами, розміщеними на обох колонах метаКіршнера Після закінчення оперативного втручандіафізу в сапттальній площині з їх фіксацією 3,2 ня на дистальному КІНЦІ плечової кістки проводять мм кортикальними гвинтами, забезпечує рівномірточну анатомічну репозицію та компресуючий осне розподілення навантаження вздовж усієї довтеосинтез остеото мова ного фрагменту ліктьового жини гвинта, чим досягається нейтралізація зрізувідростку 4,5 мм кортикальним гвинтом перендиючих сил, котрі часто призводять до деформації кулярно лінії остеотомії з обов'язковим захватом різьбового ходу канала у дистальному епіфізі плепротилежного коркового шару ліктьової кістки В чової кістки, а також підтримує постійну міжфраграну вміщують аспіраційні дренажі та зашивають ментарну компресію суглобової поверхні, запобінаглухо Активна мобілізація ліктьового суглобу гає проникненню гвинта у вінцеву ямку чи ямку рекомендується з наступного дня після оперативліктьового відростку, тим самим попереджаючи ного втручання механічному обмеженню рухів у ліктьовому суглобі Розташування пластин в одній площині, перпеБіомеханічні експериментальні дослідження на ндикулярній напрямку тяги м'язів ліктьового сугломакропрепаратах плечової кістки великої рогатої бу, запобігає механічному обмеженню рухів у худоби довели, що при розташуванні реконструкліктьовому суглобі і ротаційному компоненту змітивної пластини на задній поверхні латеральної щення уламків, порушенню ковзкості триголового колони вона зазнає значної деформації на згин, м'язу плеча і проникненню гвинтів у порожнину збільшуючи навантаження напруження на кортиліктьового суглобу при фіксації пластин Викорискальні гвинти і призводить до діастазу між уламтання пластин трубчастої форми забезпечують ками на задньо-латеральній поверхні метадіафізу нейтралізацію деформацій зсуву та скручування, а при дії розгинаючих моментів (див табл 1), а при їх мінімальна товщина - попереджає травмування дії згинаючих моментів - перешкоджає рівномірном'яких тканин і виникнення ускладнень інфекційному розподіленню навантаження між заднього і ішемічного характеру Стабільний остеосинтез латеральною і задньо-медіальною поверхнями уламків сприяє ранній мобілізації ліктьового суглометадіафізу (див табл 2) Це призводить до інконбу, що веде до покращення функціональних регруєнтності суглобових поверхонь Розташування зультатів оперативного лікування через- та надвитреть-трубчастої пластини на боковій поверхні росткових переломів плечової кістки латеральної колони забезпечує достатньо необхідну жорсткість остеосинтезу уламків і не призвоЗапропонований спосіб остеосинтезу уламків дить при дії розгинаючих моментів до діастазу на при через- і надвиросткових переломах плечової задньо-латеральній поверхні метадіафізу (див кістки з позитивним результатом використаний у табл 1), а при дії згинаючих моментів на задній 84 хворих з через- і надвиростковими переломами поверхні обох колон навантаження розподіляється плечової кістки Активна мобілізація ліктьового суглобу рекомендується з наступного дня після оперативного втручання На основі вивчення найближчих (до 0,5 року) і віддалених (до 4 років) результатів оперативного лікування доведена ефективність запропонованого способу остеосинтезу при через- і надвиросткових переломах плечової кістки Прикладом використання способу (історія хвороби №700112/52), є хвора О, 39 років, діагноз при поступленні "Закритий багатоскалковий екстензійний черезвиростковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням уламків" 3 анамнезу відомо, що травма сталась у результаті падіння на випрямлену руку Через 4 дні з моменту травми хворій в КЛІНІЦІ кафедри травматології і ортопедії №2 КМАПО виконано оперативне втручання 1) відкрита репозиція і стабільно-функціональний остеосинтез уламків дистального епіметадіафізу лівої плечової кістки 2-ма треть-трубчастими пластинами, міжфрагментарний остеосинтез уламків суглобової поверхні 4,5 мм кортикальним гвинтом, 2) підшкірна транспозиція ліктьового нерву допереду Доступ - задньо-серединний з позасуглобовою косою остеотомією ліктьового відростку, котра виконана з задньо-медіальної поверхні основи ліктьового відростку по лінії, що починається на 1,5 см вентральніше і закінчується на 2,5 см дистальніше верхівки ліктьового відростку в площині, відхиленій дистально від горизонтальної на 60 градусів в сапттальному напрямку, і на 15 градусів у фронтальному напрямку Обширність мобілізації триголового м'язу плеча в залежності від обсягу втручання на дистальному КІНЦІ плечової кістки Проведено точну анатомічну репозицію уламків суглобової поверхні та тимчасово фіксовано їх шпицями Кіршнера За рахунок кісткотримача забезпечується тісний контакт уламків За допомогою 4,5 мм свердла з використанням захисної втулки у фронтальному напрямку через центр кривизни головочки плечової кістки розсвердлено отвір у найближчому корковому шарі у площині, відхиленій проксимальне від горизонтальної площини на 8 градусів В отвір введено центруючу втулку через яку 3,2 мм свердлом розсвердлено отвір у протилежному корковому шарі дистального епіфізу плечової кістки Виміряно довжину каналу в дистальному епіфізі плечової кістки Метчиком діаметром 4,5 мм нарізано різьбу у протилежному корковому шарі Виконано міжфрагментарний ос 62249 8 теосинтез уламків суглобових поверхонь 4,5 мм кортикальним гвинтом, знято кісткотримач Зпівставлено єдиний суглобовий блок з дистальним метадіафізом плечової кістки та тимчасово фіксовано шпицями Кіршнера Ретельно змодульовано 1 мм треть-трубчасті пластини, котрі розміщено на обидвох колонах метадіафізу в сапттальній площині Пластини фіксовано 3,2 мм кортикальними гвинтами Видалено шпиці Кіршнера Остеосинтез кісткового фрагменту остеото мова ного ліктьового відростку виконано 4,5 мм кортикальним гвинтом у площині, відхиленій дистальне від вертикальної на ЗО градусів в сапттальному напрямку і на 8 градусів латеральне - у фронтальному напрямку Повна консолідація остеото мова ного ліктьового відростку настала через 7 тижнів з моменту виконання операції Через 8 МІСЯЦІВ з моменту травми, після видалення імплантатів з дистального кінця лівої плечової кістки і ліктьового відростку, функціональний результат оцінено як ВІДМІННИЙ (флексія - 40 градусів, екстензія -180) Таким чином, запропонований спосіб остеосинтезу при через- і надвиросткових переломах плечової кістки дозволяє забезпечити рівномірне розподілення навантаження вздовж усієї довжини гвинта, чим досягається нейтралізація зрізуючих сил, котрі часто призводять до деформації різьбового ходу канала у дистальному епіфізі плечової кістки, а також підтримувати постійну міжфрагментарну компресію суглобової поверхні, запобігти проникненню гвинта у вінцеву ямку чи ямку ліктьового відростку, тим самим попереджаючи механічне обмеження рухів у ліктьовому суглобі Розташування пластин в одній площині, перпендикулярній напрямку тяги м'язів ліктьового суглобу, запобігає механічному обмеженню рухів у ліктьовому суглобі і ротаційному компоненту зміщення уламків, порушенню ковзкості триголового м'язу плеча і проникненню гвинтів у порожнину ліктьового суглобу при фіксації пластин Використання пластин трубчастої форми забезпечують нейтралізацію деформацій зсуву та скручування, а їх мінімальна товщина - попереджує травмування м'яких тканин і виникнення ускладнень інфекційного і ішемічного характеру Стабільний остеосинтез уламків сприяє ранній мобілізації ліктьового суглобу, що веде до покращення функціональних результатів оперативного лікування через- та надвиросткових переломів плечової кістки Таблиця 1 Залежність величини діастазу уламків латеральної і медіальної колон дистального метадіафізу плечової кістки від величини розгинаючих моментів Латеральна колона Діастаз 1мм 2 мм 3 мм 4 мм Передньо-латеральна поверхня JL 0,45±0,01 кгм 0,78±0,02 кгм 1,44±0,04 кгм 1,90±0,05 кгм IL 0,56±0,01 кгм 0,90±0,02 кгм 1,22±0,03 кгм 1,51 ±0,04 кгм Медіальна колона ЗадньоЗадньоПередньо-медіальна поверхлатеральна повемедіальна поня рхня верхня JL IL JL IL JL IL * 0,50±0,01 кгм 0,78±0,02 кгм 1,00±0,03 кгм * * * 0,90±0,02 кгм 1,44±0,04 кгм 1,70±0,04 кгм * * * 1,30±0,03 кгм * * * * * 1,44±0,04 кгм * * * * 62249 10 Таблиця 2 Залежність величини діастазу уламків медіальної і латеральної колон дистального метадіафізу плечової кістки від величини згинаючих моментів Медіальна колона Діастаз Задньо-медіальна поверхня 1 мм 2мм 3 мм 4 мм JL IL 0,16±0,01 кгм 0,48±0,01 кгм 0,45±0,01 кгм 1,37±0,03 кгм 1,90±0,05 кгм 1,90±0,05 кгм * * Передньомедіальна поверхня JL IL * * * * * * * * Латеральна колона ПередньоЗадньо-латеральна поверхня латеральна поверхня IL JL IL JL * * 0,32±0,01 кгм 1,80±0,05 кгм * * * 0,52±0,01 кгм * * * 0,72±0,02 кгм * * * 0,92±0,02 кгм Примітка JL - остеосинтез запропонованим способом IL - остеосинтез способом АО * - при дії максимального згинаючого/розгинаючого момента (1,90±0,05 кгм), що використовувався в експерименті, даної величини діастаза не спостерігалось Таблиця З Залежність величини кута ротації латерального і медіального фрагменту дистального епіфізу плечової кістки від величини латеральних крутячих моментів Кут ротації 1 градус 5 градус 10 градус 15 градус Латеральний фрагмент дистального епіфі- Медіальний фрагмент дистального епіфізу плечової кістки зу плечової кістки JL IL JL IL 0,05±0,001 кгм 0,05±0,001 кгм 0,05±0,001 кгм 0,05±0,001 кгм 1,80±0,05 кгм 0,90±0,02 кгм 0,32±0,01 кгм 0,37±0,01 кгм * 1,80±0,05 кгм 1,38±0,03 кгм 0,78±0,02 кгм * * * 1,33±0,03 кгм Таблиця 4 Залежність величини кута ротації латерального і медіального фрагменту дистального епіфізу плечової кістки від величини медіальних крутячих моментів Кут ротації 1 градус 5 градус 10 градус 15 градус Медіальний фрагмент дистального епіфізу Латеральний фрагмент дистального епіфізу плечової кістки плечової кістки JL IL JL IL 0,02±0,001 кгм 0,11±0,003 кгм 0,02±0,001 кгм 0,05±0,001 кгм 0,05±0,001 кгм 1,17±0,03 кгм 0,05±0,001 кгм 0,50±0,01 кгм 0,53±0,01 кгм * 0,30±0,01 кгм 0,95±0,02 кгм 1,80±0,05 кгм * 0,95±0,02 кгм 1,80±0,05 кгм Примітка JL - остеосинтез запропонованим способом IL - остеосинтез способом АО * - при дії максимального крутячого момента (1,90±0,05 кгм), що використовувався в експерименті, даної величини кута ротації не спостерігалось 11 Комп'ютерна верстка М Клюкш 62249 12 Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119