Спосіб лікування через – та навколосуглобових переломів плечової кістки та пристрій для його здійснення

1. Спосіб лікування через- та навколосуглобових переломів плечової кістки шляхом проведення елементів, що фіксують, через нижню третину плечової кістки та кістки передпліччя, здійснення дистракції через ліктьовий суглоб і установлення спиць, що вправляють, із упорними площадками у дистальний метаепіфіз плечової кістки, який відрізняється тим, що установлюють стержні у верхню третину плечової кістки з латерального боку у місці кріплення дельтоподібного м'язу, у нижню тре 31496 ньої третини плеча, значно стримують рухи у ліктьовому суглобі. Крім того, розташування апарату з латеральної, задньої та медіальної поверхні плечової кістки викликають деякі неподобства для хворого. Найбільш технічно близьким та вибраним в якості прототипу є спосіб лікування через- та навколосуглобових переломів плечової кістки, який розробив Аверкієв В.А. (Аверкиев В.А. Остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами в лечении дистального метаэпифиза плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - № 5 - С. 73-75, Рис. а). Цей спосіб лікування полягає у здійсненні позасердкового остеосинтезу апаратом Ілізарова та закритій репозиції. Перехрещені спиці проводять у середній та нижній третині плечової кістки. В зоні надвиростків плеча встановлюють дві паралельні спиці з упорними площадками, через ліктьовий відросток спицю проводять у поперековому напрямі. Усі спиці фіксують у напівкільцях апарату Ілізарова, який складається із трьох або чотирьох напівкілець, у залежності від кількості введених спиць. Під час монтажу апарату з чотирьох напівкілець дистальні спиці встановлюють паралельно через кістки передпліччя у верхній його третині. Апарат накладають після первинної репозиції із дистракцією скобою за ліктьовий відросток на ортопедичному столі. Для більш точної репозиції проводять спиці з упорними площадками через надвиростки плеча. Цей спосіб потребує тривалого "виключення" функції ліктьового суглоба, необхідності введення більшої кількості спиць для забезпечення стабільності та анатомічної репозиції, що підвішує ризик пошкодження судинно-нервових утворень та кількість запалювальних ускладнень. Фіксація спиць у напівкільцях і кільцях на рівні середньої третини плечової кістки, ліктьового суглобу і верхньої третини кісток передпліччя надають значні неподобства для хворого і медперсоналу. Відомий апарат зовнішньої фіксації (Авт. свид. СССР № 1209196 Мкл4 А61В17/58, Аппарат для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости, опубл. 07.02.86. Бюл. № 5), що розроблений для лікування через та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки, який складається із двох П-подібних рам, що розташовані перпендикулярно одна до одної та з'єднані нарізними штангами та гвинтами із шарнірами. До верхньої горизонтальної рами фіксують спиці, що проведені через плечову кістку на розподілі нижньої та середньої третини, а до вертикальної рами фіксують дві паралельні спиці, які проведені через дистальний відламок плечової кістки. Змінюючи просторове розташування Пподібних рам, проводять репозицію перелома, потім фіксацію. Цей пристрій не забезпечує стабільної фіксації, має громіздку та складну конструкцію. Фіксація двох паралельних спиць можлива тільки в одній площині, (у площині розташування рами) із чого витікає, що цей апарат може використатися лише при лікуванні через- та надвиросткових переломів плечової кістки. Використання його для лікування Y- та Т-подібних переломів, при яких спиці, які вправляють необхідно встановлювати у різних площинах та під різними кутами, неможливо. Відомий пристрій для репозиції та фіксації через- та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки (Аверкиев В.А. Остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами в лечении дистального метаэпифиза плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - № 5 - С. 73-75, Рис. б). Пристрій складається із 2-3 дуг, що дорівнюють 3/4 периметру кільця апарату Ілізарова, пов'язаних між собою трьома нарізними штангами, фіксаторів-спицедистракторів, які зафіксовані на дугах або дистракційних стержнях апарату. Цей апарат має обмежені репозиційні можливості, потребує доволі точної первинної репозиції. Як фіксатори використовуються спиці Киршнера. До верхнього напівкільця фіксують дві перехрещені спиці, що проведені на розподілі нижньої та середньої третини плечової кістки, до нижнього напівкільця фіксують спицю, що проведена через надвиростки плечової кістки горизонтально. Дві репозиційні спиці, що вправляють із упорними площадками встановлюють у дистальний метаепіфіз плечової кістки у фронтальній площині під кутом до осі диафізу і фіксують до нарізної штанги. Дистракцію та репозицію відламків виконують спиці з упорними площадками, що проведені через дистальний метаепіфіз плечової кістки. Коли проводять горизонтальну спицю і виконують дистракцію, направити відламки, через які вже проведена означена спиця, іншою спицею, проведеною під кутом, дуже складно. Крім того, спиці, що вправляють можна фіксувати у апараті тільки у фронтальній площині, встановлювати їх в інши х площинах неможливо. Найбільш близьким та обраним нами прототипом є пристрій для лікування перелому довгої кістки, який може бути використано і при лікуванні через- та навколосуглобових переломів плечової кістки (Патент Российской Федерации № 2010556 Мкл5 А61В17/56, Способ лечения перелома длинной трубчатой кости и устройство для его осуществления, опубл. 15.04.94. Бюл. 7), де як фіксатори обрано стержні Шанца. Пристрій містить зовнішню опорну нарізну штангу, яка складається із двох частин. На цих частинах із можливістю повороту встановлено стержнетримачі, які виконано у вигляді кронштейнів та стержнезатискувачів. На штанзі встановлено засоби дозованого зміщення стержнетримачів вздовж штанги, які містять втулки, що утворюють шпоночне з'єднання із штангою, на втулках встановлено замки. Замки мають радіальні отвори, осі яких розміщені у двох взаємоперпендикулярних площинах, з боку торців замків виконано два прорізи із затискними гвинтами, які з'єднуються з цими отворами. Один отвір необхідний для фіксації на втулках, у др угий встановлюють стержнетримач. Описаний пристрій є громіздким, має складний механізм переміщення замків із стержнетримачем вздовж штанги. Конструкція стержнетримача виконана із двох частин: кронштейна і стержнезатискувача, що ускладнює зміщення стержнетримача у замку. 2 31496 Пристрій має обмежені репозиційні можливості при використанні його у лікуванні через- та навколосуглобових переломів плечової кістки, тому що не передбачає можливість фіксації у ньому спиць, необхідних для більш точної репозиції відламків. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування через- та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки шляхом зміни типу елементів, що фіксують, та місць їх установки, що забезпечує зменшення травматичності операції, більш точний та дозований вплив на відламки та можливість активних та пасивних рухів у ранньому післяопераційному періоді. В основу винаходу поставлена також задачу удосконалення пристрою для лікування через- та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки шляхом зміни конструкції стержнетримача, введення спицезатискувачів та зміни конструкції замків для них, що забезпечує поліпшення репозиційних та фиксаційних можливостей пристрою та його універсальність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування через- та навколосуглобових переломів плечової кістки шляхом проведення елементів, що фіксують через нижню третину плечової кістки та кістки передпліччя, проведення дистракції через ліктьовий суглоб, установки спиць, що вправляють, з упорними площадками у дистальний метаепіфіз плечової кістки, згідно винаходу, встановлюють стержні у верхню третину плечової кістки з латерального боку у місці кріплення дельтоподібного м'я зу, в нижню третину плечової кістки із задньої поверхні та по осі ліктьової кістки через ліктьовий відросток, скріплюючи їхні вільні кінці в апарат зовнішньої фіксації, при цьому стержень, який введений у ліктьову кістку, вилучають через 23 тижні. Поставлена задача вирішується також тим, що пристрій для лікування через- та навколосуглобових переломів плечової кістки, що містить зовнішню опорну штангу, встановлені на ній замки із взаємоперпендикулярними отворами для установки їх на штанзі та фіксації стержнетримача, та прорізами, що з'єднані з цими отворами, згідно винаходу, він додатково обладнаний замками з пазом для зовнішньої опорної штанги та встановленими у замках спицезатискувачами, що виконані у вигляді основи з вилкою, яка шарнірно з'єднана з кронштейном для фіксації спиці, а стержнетримачі виконані у вигляді суцільної конструкції, що містить основу з різбою та стержнезатискувач. Установка стержня у верхній третині плечової кістки з латерального боку у місці кріплення дельтоподібного м'язу зменшує можливість пошкодження судинно-нервових утворень та в меншому ступені обмежує рухи у плечовому суглобі. Стержнем, що установлений у нижній третині плечової кістки можливо проводити управляєму корекцію перелому. Проведення стержня по осі ліктьової кістки через ліктьовий відросток дозволяє здійснювати дистракцію через ліктьовий суглоб і фіксувати передпліччя під гострим або тупим кутом у залежності від вигляду перелому (флексійний або екстензійний). Вилучення цього стержня через 2-3 тижні після операції дозволяє у найраніші строки почати активні та пасивні рухи у ліктьовому суглобі для попередження контрактури у ньому. Усе це дозволяє зменшити травматизацію м'яких тканин, виконувати більш точний та дозований вплив на відламки та скоротити час обмеження рухів у ліктьовому суглобі. Наявність різьби на основі стержнетримача дозволяє пересувати його в замці у двох напрямках та цим досягати більш точного вправлення відламків. Виконання пазу у замках дає змогу установлювати їх для фіксації спицезатискувачів після установки апарату на кінцівку, здійснення дистракції та проведення спиць, що вправляють. Запропонована конструкція спицезатискувачів дозволяє фіксувати спиць, що вправляють, проведені через дистальний метаепіфіз плечової кістки, під будьяким кутом і у будь-якій площині. Вказане конструктивне виконання елементів і пристрою у цілому забезпечує поліпшення репозиційних та фіксаційних можливостей пристрою, спрощення його конструкції, універсальність, тому що дає змогу лікування різних, за характером та геометрією лінії злому переломів дистального метаепіфіза плечової кістки. Викладена суть винаходу пояснюється кресленнями, де на фіг. 1 показана конструкція пристрою у загальному вигляді; на фіг. 2 - установка та кріплення стержнів на кістці (перший етап операції - репозиція відламків, витягненням через ліктьовий суглоб); на фіг. 3 - установка пристрою у цілому на кістці (заключний етап операції - після усунення зміщень, що залишилися, стержнем та спицями, що вправляють). Спосіб лікування через- та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки полягає у закритій ручній репозиції, накладанні пристрою стержневого типу, із наступним усуненням зміщень, що залишилися, за рахунок дозованого переміщення стержнів і установлення спиць із упорними площадками. Стержневий апарат конструкції, що пропонується, складається з зовнішньої штанги 1 з метричною різьбою. На штанзі встановлені замки 2 за кількістю фіксаторів. Замки 2 містять отвори 3 і 4, геометричні осі яких лежать у двох взаємноперпендикулярних площинах. З боку торців замків 2 виконані два прорізи 5 і 6, які з'єднані відповідно з отворами 4, 3. Один отвір 3, необхідний для установлення замка 2 на штанзі 1, а інший 4 - для кріплення стержнетримача 7. В отворах 8 і 9 установлені затискні гвинти 10 і 11. За допомогою замка 2 стержнетримач 7 з'єднано із штангою 1. Для дозованого переміщення замка 2 по штанзі 1 в двох напрямках, передбачені гайки 12 і 13. Стержнетримач 7 має змогу переміщення вздовж своєї осі у двох напрямках за допомогою гайок 14 і 15. Для репозиції та фіксації відламків дистального метаепіфізу плечової кістки додатково є спиці з упорними площадками 16 і 17. Введення спиць проводять після дистракції і рентгеноконтролю, тому замки 18 і 19 для фіксації на опорній штанзі мають пази 20 і 21 за шириною, рівні її діаметру. Це дає можливість не встановлювати замки 19, 20 перед операцією, а фіксувати їх на штанзі 1 після монтажу апарату, здійснення дистракції і проведення спиць, що вправляють. Для фіксації спиць 16, 17 є спеціальні спицезатискувачі 22, 23, виконані у вигляді основи 24 з вилкою 25, що шар 3 31496 нірно з'єднана з кронштейном 26. Для здійснення остеосинтезу використовують стержні Шанца 27, 28, 29 діаметром 5 мм. Гайки 30 і 31 передбачені для проведення дистракції між проксимальним 27 та дистальним 29 стержнями. Для фіксації стержнетримача 32 в замці є гайки 33, 34, 35, для фіксації спиць 16 і 17 у спицезатискувачах 22 і 23 передбачені гвинти 36 і 37. Стержнетримачі 7, 32, 38 виконані у ви гляді суцільної конструкції, що складається із основи 39 з різьбою і стержнезатискувача 40. Операція стабільно-функціонального остеосинтезу стержневим апаратом полягає у встановленні стержнів 27, 28, 29 у плечову та ліктьову кістки, фіксації їх у конструкції, що заздалегідь змонтована, з наступною етапною репозицією за рахунок дистракції, що виконується переміщенням стержнів 27, 29 і проведення спиць 16, 17 з упорними площадками. Операцію проводять під провідниковою анестезією. Час оперативного втручання у середньому дорівнює 30-60 хвилинам. Хворого вкладають на операційний стіл у положенні, лежачі на здоровому боці, із приведеним плечем та передпліччям, що зігнуто до кута 90°. Проводять ручне усунення груби х зміщень відламків. Різьбові стержні (типа Шанца) 27, 28, 29 вводять за звичайною методикою, з урахуванням топографії основних судинно-нервових утворень і розташовують у двох площинах. Проксимальній стержень 27 вводять з латерального боку у фронтальній площині перпендикулярно осі діафизу плечової кістки у місці кріплення дельтоподібного м'язу. Стержень 28 вводять із задньої поверхні плеча перпендикулярно кістці, передпліччя зігнуто до 60-70°, у інтервалі між 4 і 11 см від зовнішнього надвиростку плеча. Третій стержень 29 із спонгіозною різьбою вводять через ліктьовий відросток у кістномозковий канал ліктьової кістки на глибину 56 см. Проксимальний 27 та дистальний 29 стержні жорстко фіксують у апараті, а середній стержень 28 залишається вільним. Між проксимальним 27 і дистальним 29 стержнями гайками 30 і 31 проводять дистракцію. Передпліччя, обертанням стержнетримача 32 навколо своєї осі з уведеним у ліктьову кістку стержнем 29 встановлюють під гострим або тупим ку том у залежності від вигляду перелому (флексійний або екстензійний) і фіксують гайками 33, 34, 35. Після рентгеноконтролю, через надвиростки плеча проводять спиці 16 і 17 з упорними площадками. На штангу установляють замки 18 і 19 із спицезатискувачами 22, 23. Натягаючи спиці 16 і 17 спицедистрактором від апарату Ілізарова, проводять вправлення відламків дистального метаепіфізу плечової кістки. Спиці фіксують гвинтами 36 і 37. Переміщенням стержня 28, усувають зміщення, що залишилися, за шириною. Після вправлення апарат переводять до режиму фіксації. Через 2-3 тижні стержень 29 з ліктьової кістки вилучають і починають розробку рухів у ліктьовому суглобі, а через 6-8 тижнів, після повного зрощення апарат демонтують, додаткову фіксацію не проводять. Таким чином використання цього способу лікування через- та навколосуглобових переломів дистального метаепіфізу плечової кістки забезпечує можливість закритого, анатомічного вправлення відламків, відновлення конгруентності суглобових поверхонь, зменшення травматичності операції, точного і дозованого впливу на відламки та призначення активних і пасивних рухів у ранньому післяопераційному періоді. Незважаючи на простоту конструкції (три стержня та дві спиці) апарат має гарні репозиційні та фіксаційні можливості, є універсальним у лікуванні переломів дистального метаепіфізу плечової кістки. Може бути використаний для остеосинтезу надвиросткових, черезвиросткових переломів, низьких переломів нижньої третини діафизу плеча з різноманітними формами лінії злому. Конструкція спеціальних спицезатискувачів дозволяє фіксувати спиці, що вправляють у будь-якій площині та під будь-яким кутом. Проведення стержнів у анатомічно безпечних і функціонально нейтральних зонах, можливість часткового демонтажу апарату (вилучення стержня із ліктьового відростку) дозволяють у найраніший термін почати розробку р ухів у ліктьовому суглобі і завдяки цьому попередити розвиток контрактури. Розташування стержнів та зовнішньої опорної штанги із заднього і латерального боку плеча не обмежують рухів у плечовому та ліктьовому суглобах, зручні для хворого і медичного персоналу. 4 31496 Фіг. 1 5 31496 Фіг. 2 6 31496 Фіг. 3 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 7