Спосіб поєднаного одномоментного біліодигестивного та гастродигестивного шунтування біліарної системи та шлунка при неоперабельних пухлинах гепатопанкреатодуоденальної зони

Реферат: Спосіб поєднаного одномоментного біліодигестивного та гастродигестивного шунтування міліарної системи та шлунка при неоперабельних пухлинах гепатопанкреатодуоденальної зони належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаний для лікування раку голівки підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею та порушенням евакуаторної функції шлунка (гастростазом), внаслідок обструкції дванадцятипалої кишки. UA 71046 U (54) СПОСІБ ПОЄДНАНОГО ОДНОМОМЕНТНОГО БІЛІОДИГЕСТИВНОГО ТА ГАСТРОДИГЕСТИВНОГО ШУНТУВАННЯ БІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ ТА ШЛУНКА ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНИХ ПУХЛИНАХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ UA 71046 U UA 71046 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для лікування раку голівки підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею та порушенням евакуаторної функції шлунка (гастростазом), внаслідок обструкції дванадцятипалої кишки. Рак підшлункової залози - є однією з найагресивніших локалізацій раку з-поміж усіх пухлинних захворювань людини. П'ятирічна виживаність хворих на цю форму раку складає менше 4 %. Аденокарцинома підшлункової залози характеризується тривалим безсимптомним перебігом, тому найчастіше хворі звертаються за медичною допомогою на пізніх стадіях хвороби та у випадках розвитку ускладнень. Саме з цієї причини, радикальні оперативні втручання вдається виконати лише менш ніж у 10 % пацієнтів. Переважній більшості хворих виконують лише паліативні хірургічні втручання, спрямовані на усунення ускладнень основного процесу [1, 2]. Найбільш частими і тяжкими ускладненнями раку голівки підшлункової залози є обтурація пухлиною загальної жовчної протоки з розвитком механічної жовтяниці, що обумовлює розвиток гострої печінкової недостатності та порушення евакуаторної функції шлунка (гастростаз), внаслідок проростання та обтурації дванадцятипалої кишки, що призводять до виснаження та смерті хворих [4]. Досить важливим постає питання про необхідність формування профілактичного гастроентероанастомозу у пацієнтів з місцево розповсюдженим (без віддалених метастазів) раком голівки підшлункової залози, ускладненим механічною жовтяницею. Не дивлячись на досить короткий термін життя таких хворих, досить вагома частка з них (17-41 %) доживають до дуоденальної непрохідності. Тому важливим компонентом лікування хворих на розповсюджені форми раку голівки підшлункової залози, коли неможливо виконати радикальне оперативне втручання, особливо при високому ураженні жовчовивідних протоків, доцільним є виконання адекватного біліодигестивного дренування та профілактика дуоденальної непрохідності які, доказово, не збільшують частоту післяопераційних ускладнень, поліпшують якість життя та подовжують її тривалість, знижуючи ризик повторних втручань, в порівнянні з випадками, коли виконується лише тільки біліодигестивне дренування [5]. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб холецистоентеростомії з переднім гастроентероанастомозом та додатковим ентероентероанастомозом з заглушкою привідної петлі в модифікації О.О. Шалімова [3]. Недоліками способу-прототипу є: - у 12-20 % хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, вже має місце або є реальна загроза пухлинного стенозу загальної жовчної протоки та міхурової протоки, тому виконання холецистодигестивних або холедоходигестивних анастомозів не завжди є оптимальним; - відсутність надійної фіксації гепатоентероанастомозу; - наявність відключеної з процесів травлення привідної петлі тонкої кишки з заглушкою, що зменшує корисну всмоктувальну площу слизової оболонки кишки; - недостатньо розроблений захист біліодигестивного анастомозу, так як в умовах післяопераційного парезу у відвідній петлі кишки накопичується жовч (до 0,8 л за добу), що спричинює гідравлічне навантаження на шви анастомозу; жовч в цих умовах інфікується, кишковий вміст набуває токсичних властивостей, токсини всмоктуються в кров, що у сукупності збільшує ендогенну інтоксикацію, заважає відновленню перистальтики кишки та провокує недостатність швів анастомозу; - відсутність зонда для післяопераційного ентерального харчування, який би забезпечував адекватне отримання необхідних поживних речовин, не призводило до навантаження на шлунок та гастроентероанастомоз. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у розробці нової, більш ефективної техніки виконання поєднаного одномоментного біліодигестивного та гастродигестивного шунтування при неоперабельних пухлинах гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та обструкцією дванадцятипалої кишки. Технічний результат, що буде отримано від вирішення задачі, буде полягати у забезпеченні адекватного біліодигестивного та гастродигестивного шунтування при неоперабельних пухлинах гепатопанкреатодуоденальної зони в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає анастомозування з розширеним, внаслідок біліарної гіпертензії, загальним печінковим протоком проведеною позаободово та ізольовано від пасажу кишкового вмісту анастомозом по Ру петлею порожньої кишки, згідно з корисною моделлю, виконують одномоментне гастродигестивне та 1 UA 71046 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 біліодигестивне дренування; ізольовану по Ру петлю кишки із гепатикоентероанастомозом, для зменшення навантажень на шви анастомозу, фіксують до виділеної круглої зв'язки печінки однорядними вузловими швами; петлю порожньої кишки, перед ізолюючим по Ру співустям, дистальніше на 25-30 см зв'язки Трейца, анастомозують з антральним відділом шлунка по передній його стінці; відвідну від шлунка петлю тонкої кишки, по типу "кінець в бік", анастомозують з петлею порожньої кишки, яка шунтує загальну печінкову протоку; проводять зовнішнє дренування шлунка за допомогою назогастрального зонда та через гастростому проводять зонд для ентерального харчування на 40 см дистальніше ізолюючого ентероентероанастомозу; здійснюють зовнішнє дренування загальної печінкової протоки трубчатим дренажем. Суть способу пояснюється графічно, де позначено: 1 - гепатоєюнальний анастомоз; 2 - місце фіксації петлі порожньої кишки з гепатоєюнальним анастомозом до круглої зв'язки печінки; 3 - назогастральний зонд для дренування шлунка; 4 - зонд для ентерального харчування, проведений за ентероентероанастомоз; 5 - гастроентероанастомоз; 6 - зв'язка Трейца; 7 - ентероентероанастомоз; 8 - вікно у брижі попереково-ободової кишки; 9 - зона обструкції дванадцятипалої кишки пухлиною підшлункової залози; 10 - зовнішній дренаж, проведений до печінкових протоків за гепатикоентероанастомоз. Переваги способу: профілактика та радикальна корекція дуоденальної непрохідності, що поліпшує якість життя та подовжує її тривалість, знижуючи ризик повторних втручань; адекватне шунтування жовчних шляхів, особливо у випадках, коли вже має місце високе ураження жовчних протоків механічною жовтяницею, або є реальна погроза пухлинного стенозу загальної жовчної та міхурової проток; надійна фіксація гепатоентероанастомозу до круглої зв'язки печінки, що зменшує навантаження на шви та сприяє заживленню; досить низька вірогідність рефлюксу інфікованого кишкового вмісту до жовчних шляхів, що значно зменшує вірогідність анастомозиту та холангіту; виключення стазу жовчі в ділянці гепатоєюноанастомозу, що забезпечує оптимальні умови для його епітелізації; недопущення переповнення та перерозтягнення відвідної петлі анастомозу жовчю, що забезпечує умови для швидкого відновлення її перистальтичної та евакуаторної діяльності; наявність дренажу для ентерального харчування, який забезпечує отримання необхідних поживних речовин та не призводить до навантаження на шлунок та гастроентероанастомоз, що сприяє покращенню якості та тривалості життя хворих. Приклад використання способу. Хворий О. (Діагноз: Аденокарцинома голівки підшлункової залози IV ст., IV кл.гр., T4N1M1, номер історії хвороби 4721), який був госпіталізований до хірургічної клініки кафедри хірургії №2 Національного медичного університету зі скаргами на нудоту, блювоту, пожовтіння шкіри та склер. Хворого обстежено за допомогою УЗД, ФЕГДС, КТ та виявлено рак голівки підшлункової залози із метастазами в печінку, ускладнений механічною жовтяницею та дуоденальною непрохідністю. Рівень загального білірубіну - 478 мкмоль/л. Загальний стан хворого важкий, обумовлений генералізацією ракового процесу, печінковою недостатністю та метаболічним алкалозом. Радикальне оперативне втручання виконати неможливо. Хворому показане паліативне лікування. Протокол операції. Після трикратної обробки операційного поля виконана серединна лапаротомія. Після ревізії органів черевної порожнини встановлено: голівка підшлункової залози уражена пухлиною розміром 5×7 см, яка перекриває супра- та ретродуоденальну частину ductus choledochus, стенозує низхідну частину дванадцятипалої кишки. Ductus choledochus розширений до 2 см. Печінка вражена поодинокими метастазами. Висновок експрес гістологічного дослідження біопсійного матеріалу з метастазу в печінці аденокарцинома. Радикальне оперативне втручання протипоказане. Хворому показане паліативне хірургічне лікування - виконання поєднаного одномоментного біліодигестивного та гастродигестивного шунтування. Спочатку була ізольована з пасажу кишкового вмісту по Ру та сформована петля порожньої кишки довжиною 50 см, привідний кінець якої було наглухо ушито дворядним швом, та яка була проведена позаободово через вікно у безсудинній зоні брижі попереково-ободової кишки. Жовчний міхур видалено за типовою методикою. Сформований 2 UA 71046 U 5 10 15 20 25 30 35 40 анастомоз між загальної печінковою протокою з попередньо ізольованою петлею порожньої кишки по типу "кінець в бік" вузловими швами. Зафіксовано ізольовану по Ру петлю тонкої кишки з гепатикоентероанастомозом до круглої зв'язки печінки за допомогою вузлових швів. Проведено гастроентерошунтування шляхом анастомозування з антральним відділом шлунка по передній його стінці петлею порожньої кишки по типу "бік в бік", довжина привідної петлі від зв'язки Трейца - 30 см. Виконане дренування трубчатим дренажем загального печінкового протоку через передню стінку порожньої кишки таким чином, що дренаж було заведено на 2 см за гепатикоентероанастомоз та виведено назовні через передню черевну стінку у правому підребер'ї. Проведено зонд для ентерального харчування по Вітцелю на 40 см дистальніше ентероентероанастомозу та виведено назовні через передню черевну стінку. Виконане дренування черевної порожнини назовні трубчатими дренажами в правому підребер'ї та в малому тазу. Операційна рана ушита пошарово. В післяопераційному періоді ускладнень не було. Спостерігалися поступовий регрес жовтяниці та прояви печінкової недостатності, нормалізувалася діяльність кишечника. Стан хворого покращився. На момент виписки з відділення загальний білірубін складав 41 мкмоль/л, хворий харчувався самостійно, були регулярні самостійні випорожнення. Рівень якості життя хворого - задовільний. Тривалість життя після операції склала 6,5 міс. Спосіб, який заявляється, апробовано у 1-му та 2-му хірургічних відділеннях КМКЛ № 4 м. Києва в період з 2009 по 2011 роки. За даним способом прооперували 9 хворих. Ускладнень у прооперованих по заявленій методиці хворих не спостерігали. Як показала статистична обробка клініко-лабораторних даних, з використанням критерію Стьюдента, заявлений спосіб забезпечує достовірне зменшення частоти дуоденальної непрохідності у сукупності з механічною жовтяницею у віддаленому післяопераційному періоді, зменшення частоти виникнення післяопераційних ускладнень у порівнянні з хворими, прооперованих за методикою аналогів (Р