Спосіб виконання панкреатодуоденальної резекції

Реферат: Спосіб виконання панкреатодуоденальної резекції шляхом накладання інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу. Послідовно накладають івагінаційний панкреатоєюноанастомоз з формуванням антирефлюксного клапана на єдиній ретроколярно проведеній ізоперистальтичній петлі на відстані 4-5 см від сформованого панкреатоєюноанастомозу. UA 77386 U (54) СПОСІБ ВИКОНАННЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЇ РЕЗЕКЦІЇ UA 77386 U UA 77386 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме хірургії підшлункової залози, і може бути використана при виконанні панкреатодуоденальної резекції з метою профілактики панкреатиту, некрозу культі підшлункової залози та неспроможності пенкреатоєюноанастомозу. Радикальним методом лікування пухлинних уражень та ускладнених форм хронічного панкреатиту з локалізацією процесу в голівці підшлункової залози є панкреатоєюноанастомозу, яка продовжує залишатись на сьогоднішній день однією з найскладніших в хірургії операцій як з технічної точки зору так і по перебігу післяопераційного періоду. Дане оперативне втручання супроводжується великою кількістю післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю. При виконанні панкреатодуоденальної резекції, в багатьох модифікаціях, виникає необхідність в формуванні панкреатоєюноанастомозу. Частота його неспроможності досягає 1430 %, летальність спостерігається у 50 % хворих. Основною причиною розвитку недостатності панкреатоєюноанастомозу в ранньому післяопераційному періоді вважаються деструктивні панкреатити культі підшлункової залози, основною причиною розвитку яких є рефлюкс кишкового вмісту в проток культі підшлункової залози, а також його контакт із рановою поверхнею культі [6, 1, 4, 2]. З метою запобігання рефлюксу інфікованого кишкового вмісту в проток культі підшлункової залози запропоновано різноманітні варіанти панкреатодигестивних співусть. Більшість методик панкреатоєюноанастомозу забезпечують відносну ізоляцію ранової поверхні культі підшлункової залози від агресивних факторів травного тракту, але не передбачають створення антирефлюксного механізму [7]. Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості клапанного апарату шлунково-кишкового тракту варто відмітити, що панкреатодуоденальна резекція в різних модифікаціях обов'язково передбачає виключення з травлення великого дуоденального сосочка. Останній, посилаючись на класифікацію Я.Д. Вітебського (1988), належить до клапанів абсолютної бар'єрної дії, що забезпечує захист проток та тканини підшлункової залози від контакту з кишковим вмістом, унеможливлюючи рефлюкс, цим самим виключаючи можливість інтрапротокової активізації, неактивного в хімічному відношенні, проферменту - трипсиногену кишковою ентерокіназою [3]. Особливістю будови великого дуоденального сосочка є концентрація в даній ділянці таких рецепторів, як клітини Догеля І та II типів. Останні широко представлені в стінці тонкої кишки на всьому її протязі. Ці дані дали змогу дійти думки, що формування інвагінаційного антирефлюксного анастомозу не просто імітуватиме, а створить повноцінний рецепторний апарат, який так як і в природному клапані, направлений в дистальний відрізок органу. Відомі численні способи формування панкреатиту, перевагу з яких надають тим, які передбачають інвагінацію кукси підшлункової залози у просвіт кишки. Однак, дані методики, як показує практика, не забезпечують створення антирефлюксного механізму. Відомий спосіб панкреатоєюностомії шляхом інвагінації культі підшлункової залози в просвіт кишки з наступною її фіксацією. Після панкреатодуоденальної резекції проводиться демукозація кишки в межах інвагінату. Проток культі підшлункової залози канюлюють дренажною трубкою і закріплюють її кисетним швом. Після цього інвагінують культю в просвіт кишки. Фіксують кишку до культі вузловими швами. Через проколи стінки кишки у двох діаметрально протилежних точках вводять дренажні трубки. Кінці трубок розміщують в напрямку до культі підшлункової залози. Дренажні трубки фіксують кисетними швами. Накладають серо-серозні шви по лінії введення дренажних трубок. При цьому в просвіті кишки формуються складки, які частково перекривають рефлюкс кишкового вмісту в зону анастомозу [9]. Існує спосіб формування термінолатерального панкреатоєюноанастомозу, що включає дренування протока підшлункової залози мікродренажем з фіксацією його в ділянці анастомоза і герметизацію отвору в кишці з одночасним підшиванням кишки до підшлункової залози неперервним S-подібним напівкисетним швом атравматичними нитками, що довго розсмоктуються (PDS, Vicril). Відсутність бокових отворів в мікродренажі на відрізку просвіту кишки, дистальніше ділянки анастомозу, виключає можливість закиду кишкового вмісту в панкреатичний проток, виключаючи можливість активуючої дії ентерокінази або жовчі на ферменти панкреатичного соку, і тим самим знижує можливість розвитку панкреатиту [8]. Найбільш близьким до способу, що заявляється, обраний в якості прототипу є спосіб накладання панкреатоєюноанастомозу, при якому на ділянці кишки, що анастомозується, циркулярно видаляють серозно-м'язову оболонку в межах інвагінату. Інвагінують культю підшлункової залози в просвіт тонкого кишечника, формуючи таким чином інвагінаційний пакреатоєюноанастомоз. Далі створюють арефлюксний клапан із стінки кишки. При цьому мобілізують ділянку кишки на протязі 3 см. На середині ділянки циркулярно розсікають серозном'язову оболонку. По проксимальному і дистальному краях ділянки еліпсоподібно розсікають 1 UA 77386 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 серозно-м'язову оболонку до брижового краю. На проксимальний і дистальний краї серозном'язової оболонки накладають окремі вузлові шви. Спосіб дозволяє попередити розвиток неспроможності анастомозу [5]. Класичний варіант виконання панкреатодуоденальної резекції по Whipple передбачає видалення панкреатодуоденального комплексу з лінією дистальної резекції, яка проходить на рівні між середньою та дистальною третиною нижньогоризонтальної гілки ДПК. При цьому дуоденоєюнальний клапан як структура анатомічна зберігається, а функціональна його спроможність порушується. У зв'язці Трейтца, клітковині, що оточує дуоденоєюнальний згин, міститься велика кількість барорецепторів - пластинчастих тілець Фатер-Пачіні, які є регуляторами пропускної здатності дуоденоєюнального клапана в залежності від тиску в ДПК. Внаслідок мобілізації культі тонкої кишки в ділянці дуоденоєюнального переходу, з метою її вільного подальшого проведення через "вікно" у безсудинній ділянці mesocolon до кукси підшлункової залози, порушується нейро-рефлекторна дуга між тільцями Фатер-Пачіні і гладком'язовими елементами стінки тонкої кишки цієї ділянки. Вище зазначене лягло в основу розробки корисної моделі. Задачею корисної моделі є розробка ефективного способу панкреатодигестивного співустя з антирефлюксним механізмом, що покращить результати лікування хворих, яким показано панкреатодуоденальна резекція. Технічний результат, отриманий від вирішення задачі, буде полягати у зниженні частоти ускладнень, покращенню якості життя оперованих хворих. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі шляхом накладання пакреатоєюноанастомозу, згідно корисної моделі, послідовно накладають івагінаційний панкреатоєюноанастомом з формуванням антирефлюксного клапана на єдиній ретроколярно проведеній ізоперистальтичній петлі на відстані 4-5 см від сформованого панкреатоєюноанастомозу. Суть корисної моделі пояснюється графічно: На фіг 1. зображено накладений панкреатоєюноанастомоз, де 1 - лігатура 2 - кисетний шов, 3 - відстань між лігатурою та кисетним швом (0,5 см) 4 - мобілізований брижовий край порожньої кишки (2,5 см). На фіг 2. зображено 2-й етап формування антирефлюксного клапана, де 5 - перитонізуючі вузлові шви. На фіг 3 зображено сформований панкреатоєюноанастомоз з антирефлюксним клапаном, де 6 - відстань між інвагінаційним ПЄА та сформованим антирефлюксним клапаном (не більше 4-5 см.); 7 - сформований антирефлюксний клапан. На фіг. 4 зображено остаточний вигляд реконструктивного етапу панкреатодуодентальної резекції, де 7 - ділянка сформованого антирефлюксного клапана. 8 - гепатикоєюноанастомоз; 9 - гастроєюноанастомоз; 10 - інвагінаційний ПЄА. Розроблений спосіб виконується наступним чином: Виконують верхньосерединну лапаротомію. Після мобілізації панкреатодуоденального комплексу, видаляють останній. Реконструктивний етап операції полягав в послідовному накладанні інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу з формуванням антирефлюксного клапана (7), гепатикоєюноанастомозу (8) та гастроєюноанастомозу (9) на єдиній ретроколярно проведеній ізоперистальтичній петлі. Гепатикоєюно- та гастроєюноанастомози виконують в класичному варіанті. Після накладання інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу (10), антирефлюксний клапан (7) формують наступним чином: на 4-5 см відступають від сформованого інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу (6), мобілізують брижовий край порожньої кишки на протязі 2,5 см. (4) Відступаючи на 1 см від проксимального краю мобілізованої порожньої кишки, накладають субсерозний кисетний циркулярний шов (2) з матеріалу, що не розсмоктується 1.0. Відступаючи на 1 см від дистального краю мобілізованої порожньої кишки, підводять під останню лігатуру (1) з шовного матеріалу, що не розсмоктується 1.0. Стягуючи кисет, та зав'язуючи лігатуру над кишкою, звужували таким чином внутрішній її діаметр, формуючи таким чином анатомічну структуру, що нагадує "пісочний годинник", при цьому відстань між кисетним швом та лігатурним (3) звичайним швом не має перевищувати 0,5 см. Остаточне формування антирефлюксного клапану завершували шляхом перитонізації окремими вузловими швами (5) попередньо накладеного касетного та лігатурного шва. Список використаної літератури: 2 UA 77386 U 5 10 15 20 1. Благитко Е.М. Анализ причин летальности и осложнений при панкреатодуоденальных резекциях / Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта. - Новосибирск, 1996. - С. 75-77. 2. Буянов В.М. Техника панкреатодуоденальной резекции и инраоперационная профилактика острого панкреатита / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова [и др.] // Хирургия.1996. - № 2 - С. 5-7. 3. Витебский Я.Д. Клапанние анастомозы в хирургии пищеварительного тракта.-2-е изд., доп. и перераб. - М.: Медицина, 1988.-112 с. 4. Жерлов Г.К. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / Г.К. Жерлов, А.Н. Корнев, А.П. Кошель [и др.] // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, № 3. - С. 31-35. 5. Жерлов Г.К. Способ панкреатоеюностомии / Г.К. Жерлов, А.Н. Корнев, Д.В. Зыков, С.С. Клоков // № 2149587.-1999. 6. Корнев А.Н. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции. (Экспериментально-клиническое исследование): Автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.00.27 / А.Н.Корнев. - Томск: Б. и., 2002.-23 с. 7. Кубышкин В.А. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневський, И.М. Бурив [и др.] // Хирургия.-1996. - № 2 - С. 57-60. 8. Полысалов В.Н. Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции / Полысалов В.Н. // Вестник хирургии.-2007. - Т. 166. - № 1. - С.55-59. 9. Шалимов С.А. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуодена льной резекции / С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, И Б. Захаров // Хирургия.-1991. - № 7. - С.117-119. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб виконання панкреатодуоденальної резекції шляхом накладання інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу, який відрізняється тим, що послідовно накладають інвагінаційний панкреатоєюноанастомоз з формуванням антирефлюксного клапана на єдиній ретроколярно проведеній ізоперистальтичній петлі на відстані 4-5 см від сформованого панкреатоєюноанастомозу. 3 UA 77386 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4