Спосіб прогнозування ризику розвитку пароксизмальної тахікардії у дітей з ідіопатичною екстрасистолією

Реферат: Спосіб прогнозування ризику розвитку пароксизмальної тахікардії у дітей з ідіопатичною екстрасистолією включає безперервну реєстрацію ЕКГ протягом доби з одночасним підрахунком кількості екстрасистолії. UA 77476 U (12) UA 77476 U UA 77476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до педіатрії, сімейної медицини, кардіології, та може бути використана у дітей з ідіопатичною екстрасистолією (EC) для прогнозування ризику розвитку пароксизмальної тахікардії (ПТ). Відомий спосіб прогнозування ризику розвитку пароксизмальної тахікардії у дітей з ідіопатичною EC [1], шляхом визначення величини середнього тиску у легеневій артерії і при значенні його величини менше 13 мм рт. ст. вважають відсутнім ризик виникнення складних порушень серцевого ритму, а при його зростанні більше над 13 мм рт. ст. прогнозують ризик виникнення складних порушень серцевого ритму. Недоліком відомого способу є прогнозування ризику розвитку ПТ у дорослих пацієнтів. Крім того, прогноз обмежений пацієнтами з бронхообструктивними захворюваннями легенів і не може бути застосованим для ранньої діагностики пароксизмальної тахікардії у дітей. Відомо також спосіб прогнозування ризику розвитку пароксизмальної тахікардії у дітей з ідіопатичною EC [2], шляхом попереднього опитування хворих з тахіаритмічним синдромом. При цьому, відповіді, що отримують, оцінюють за бальною шкалою, на їх основі підраховують загальну кількість балів Р за формулою: Р=Х1+Х2+Х3+Х4+Х5+Х6, де X - числові значення факторів ризику, причому: X1 - початок пароксизму тахікардії: раптовий - 10 балів, поступовий - 2 бали; Х2 - давність аритмологічного анамнезу: більше 10 років - 10 балів, до 5-ти років - 5 балів, менше 1 року - 2 бали; X3 - частота пароксизму тахікардії: більше 150 ударів за хвилину - 10 балів, від 100 до 150 ударів за хвилину - 5 балів, до 100 ударів за хвилину - 2 бали; Х4 - ритмічність пароксизму тахікардії: ритмічні - 10 балів, не ритмічні - 5 балів; Х5 - втрата свідомості на пароксизмі тахікардії: так - 10 балів, ні - 0; Х6 - продовження пароксизму тахікардії: більше 1-ї години - 10 балів, до 10 хвилин - 5 балів, до 1 хвилини - 2 бали, і, якщо величина Р не перевищує 29 балів - значимий аритмологічний синдром відсутній, значення Р від 30 до 39 балів свідчить про наявність фібриляції передсердь, значення Р від 40 балів і більше свідчить про наявність пароксизмальної надшлункової тахікардії. Недоліком відомого способу є те, що дитина та її батьки не завжди самостійно можуть визначити частоту серцевих скорочень та скільки часу продовжувався приступ ПТ, особливо, що суттєво погіршує прогностичні можливості способу. Крім того, недоліком відомого способу є також те, що за його допомогою не можливо проводити ранню (доклінічну) діагностику, коли у хворих відсутні порушення, на основі яких можлива його реалізації. Найближчим аналогом є спосіб прогнозування ризику розвитку ПТ у дітей з ідіопатичною екстрасистолією [3], шляхом реєстрації електрокардіограми (ЕКГ) з одночасним контролюванням зміни часових характеристик елементів ЕКГ під дією електростимуляції серця через надстравохідний електрод. При цьому, електроди встановлюють наступним чином: надстравохідний електрод до лівого передсердя або епікардіальні електроди до правого передсердя і правого шлуночка, або ендокардіальні електроди до правого передсердя і до пучка Гіса. Поверхневу електрокардіограму і електрограми від усіх електродів виводять на монітор електрофізіологічного комплексу. Після чого, через передсердний електрод проводять програмовану електростимуляцію з базовою частотою, що перевищує на 10 імпульсів у хвилину синусовий ритм самого серця, з послідовним зменшенням затримки екстрастимула на 10 мс. На кожному ступені електростимуляції проводять реєстрацію і вимірювання інтервалів St2-R2 або A2-V2, або А2-Н2 і у випадку стрибкоподібного зростання інтервалів, що реєструються більше ніж на 40 мс при зменшенні затримки екстрастимула на 10 мс, документують переключення проведення на другий канал атріовентрикулярного вузла, і при наявності двох і більше переключень прогнозують можливість пароксизмальної ектопічної атріовентрикулярної тахікардії. Спосіб дозволяє прогнозувати появу пароксизмів тахікардії до клінічного проявлення ектопічної активності атріовентрикулярного вузла. Недоліком відомого способу є необхідність інвазивної реєстрації біопотенціалів серця (гісограми) та прогнозування лише надшлуночкової пароксизмальної тахіаритмії без обліку шлуночкової локалізації. В основу корисної моделі, щозаявляється, поставлена задача створення способу прогнозування ризику розвитку ПТ у дітей з ідіопатичною EC шляхом безперервної реєстрації ЕКГ протягом доби з одночасним підрахунком кількості екстрасистолії. Задача вирішується тим, що згідно з корисною моделлю прогноз здійснюють для дітей з екстрасистолією різної топіки, діапазоном кількісної характеристики від 700 та вище, визначають наявність чи відсутність у дітей двох та більше аберантних хорд (АХ) у лівому шлуночку, парної, групової екстрасистолії, 1 UA 77476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 післяекстрасистолічної паузи, більшої за 1500 мс, після чого отримані дані вводять в комп'ютер і за допомогою математичної моделі визначають прогностичний критерій по формулі Y=-0,1666•Х1-0,1242•Х2-0,2257•Х3-0,27280•Х4+1,512, де: Y - прогностичний критерій; X1=1 при наявності двох та більше аберантних хорд у лівому шлуночку, Х 1=2 при їх відсутності; Х2=1 при наявності парної EC, Х2=2 при її відсутності; Х3=1 при наявності групової EC, X3=2 при її відсутності; Х4=1 при наявності післяекстрасистолічної паузи, більшої за 1500 мс, Х4=2 при її відсутності, порівнюють Y із критичним Yкрит = 0,2152, при YYкрит прогнозують низький ризик розвитку пароксизмальної тахікардії, при YYкрит - високий ризик її розвитку. Спосіб реалізують наступним чином. Комплексна оцінка стану серцево-судинної системи дітей може бути виконана на підставі даних клінічного огляду (пальпація, перкусія, аускультація), стандартної ЕКГ в 12 відведеннях, добового моніторування ЕКГ по Холтеру в 12 відведеннях, доплерехокардіографії. Стандартну ЕКГ виконують на електрокардіографах, наприклад, "ЭКИТ-М2" фірми "Аксион" (Росія), в 12 загальноприйнятих відведеннях (стандартних, посилених від кінцівок та грудних V1-V6). Оцінку роботи водія ритму серця, частоти серцевих скорочень (ЧСС), ритмічність діяльності серця, збудливість та провідність міокарду, процеси реполярізації міокарду, тривалість інтервалу QT та розрахунок інтервалу QTc і нормативи електрокардіографічних показників виконують у відповідності із рекомендаціями та даними М.К. Осколкової [4] та Л.М. Макарова [5]. Тривале моніторування ЕКГ проводять на апаратах для моніторування по Холтеру, наприклад, за допомогою апарату "Кардіотехніка-04-8" фірми "Инкарт" (Росія). Дослідження можна здійснювати в умовах звичайного режиму життя дитини. Пацієнт та/або його батьки заповнюють щоденник спостереження з відміткою дій та відчуттів обстежуваного, активність протягом дослідження (час засипання та пробудження, прийняття їжі, інші фізіологічні акти), виникаючі симптоми та скарги, прийом ліків, час виконання функціональних проб. Математичну обробку результатів моніторування проводять комп'ютерними програмами для графічного виведення та розшифрування результатів, наприклад, "Newmon", "KT Result". При цьому, аналізують максимальні, мінімальні, середньодобові значения ЧСС за добу, день та ніч, варіабельність ритму серця, циркадний індекс, порушення ритму серця та провідності, змінення кінцевої частини шлуночкового комплексу (ST), взаємозв'язок цих характеристик між собою, зв'язок виявлених змін із суб'єктивними відчуттями пацієнта. Під час аналізу виявляють наявність парних, групових ЕС, післяекстрасистолічної паузи, більшої за 1500 мс. Літературні дані підтверджують значимість визначених електрокардіографічних ознак. Так, доведено, що наявність парних, групових EC підвищує ймовірність виникнення петлі re-entry з запусканням електрофізіологічних механізмів ПТ, особливо у випадку влучення в "уразливий період" серцевого циклу та наявності інших умов [6]. Наявність парної EC також підвищує ризик розвитку ПТ [7]. Також припускають, що наявність післяекстрасистолічних пауз, які перевищують 1500 мс, свідчить про послаблення функціональних резервів синусового вузла та є признаком його дисфункції [8]. Ехокардіографічне дослідження серця проводять в "В"-, "М"-режимі, доплеровському режимі (кольорове доплеровське картування, імпульсний, постійний, тканинний доплер) з використанням датчика 3,5 мГц та кутом розгортання 80° і використанням стандартних відведень ЕКГ, наприклад, на апараті Toshiba Aplio за стандартною методикою, розробленою Асоціацією спеціалістів по ехокардіографії [9]. Ехокардіографічну діагностику АХ проводять в чотирикамерній апікальній позиції. Визначення місць прикріплення проводять в лівому парастернальному доступу по короткій осі на рівні папілярних м'язів. Виділяють наступні топографічні варіанти: поперечні (верхівкові, серединні та базальні), діагональні (серединноверхівкові, базально-серединні), поздовжні та множинні (дві та більше) [9]. Наявність множинних АХ може бути фактором ризику розвитку ПТ, так як на сьогодні установлено, що в зонах прикріплення аномально розташованих хорд, які є одним із проявів дисплазії сполучної тканини серця та представниками малих аномалій серця, мають місце ознаки порушення сегментарної діастолічної функції у період пасивного та активного наповнення лівого шлуночка; при наявності множинних АХ виявляються ознаки ішемії субендокардіальних відділів подовжніх волокон міокарда в зонах прикріплення хорд. Встановлено погіршення інтрамурального кровоплину, який виникає при натягненні хорди [10]. Приклад 1 2 UA 77476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Хворий Г., 16 років, звернувся зі скаргами на періодичні кардіалгії після емоційного та фізичного навантаження протягом останніх 3-х місяців. Протягом двох років підліток займався легкою атлетикою. При обстеженні на Холтерівському моніторуванні ЕКГ було виявлено 1361 за добу (67 за годину) шлуночкових екстрасистол (ШЕС), переважно удень, 5 епізодів парної поліморфної ШЕС, виявлено три післяекстрастолічні паузи, більших за 1500 мс (максимальна 1756 мс); тест з дозованим фізичним навантаженням (тредміл-тест) виявив високу толерантність до фізичного навантаження, стабільну ШЕС з посиленням ектопічної активності на 15-й хвилині періоду відновлення. На ехокардіографії виявлено дві аберантні хорди в лівому шлуночку, пролапс передньої стулки мітрального клапана з недостатністю 1-го ступеня; скорочувальна, діастолічна функція серця в нормі, порожнини серця не поширені. Дані по стану здоров'я Хворого Г. вводять в формулу, отриманий прогностичний критерій Y порівнюють Y із критичним Yкрит = 0,2152, при Y0,2152. Згідно з запропонованою моделлю, у хлопчика був виявлений високий ризик розвитку пароксизмальної тахікардії. Були призначені курси кардіометаболічних препаратів (три на рік по одному місяцю) протягом 1,5 років, зменшене фізичне навантаження, після чого було проведено повторне прогнозування, з урахуванням питомих значень пацієнта. Дані по стану здоров'я знову вводять в формулу, отриманий прогностичний критерій Y порівнюють Y із критичним Yкрит = 0,2152, при Y