Спосіб оптимізації ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії та проведення папілосфінктеротомії у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів

Реферат: Спосіб оптимізації ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) та проведення папілосфінктеротомії у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів включає ліквідацію перистальтики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Пацієнтам призначають використання скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) у поєднанні з симетиконом (Еспумізан) за 5 хвилин до початку проведення ЕРХПГ. UA 79066 U (12) UA 79066 U UA 79066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема хірургії, і може бути використана для покращення проведення діагностичного рентгенконтрастного обстеження, а при необхідності лікувальних радикальних і/або паліативних маніпуляцій (ендоскопічна папілотомія, видалення каменів з жовчних протоків, установка пластикового або металевого стента) у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів. Проблема адекватної діагностики та лікування хворих з патологією печінки і позапечінкових жовчних шляхів продовжує залишатись актуальною та спонукає до подальших пошуків оптимізації діагностично-лікувальної тактики. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - одне з найпоширеніших захворювань та найбільш часта причина механічної жовтяниці (МЖ), що потребує хірургічного втручання (серед усіх пацієнтів з механічною жовтяницею конкременти в позапечінкових жовчних протоках спостерігаються в 86,3 %). У 15-30 % випадків перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом (ХЛ). За останні десятиріччя чітко простежується тенденція до підвищення захворюваності на ЖКХ взагалі і холедохолітіазу зокрема, збільшення питомої ваги їх ускладнень (10-15 %). Поширеність цієї патології, різноманітність її клінічних форм, висока частота розвитку небезпечних ускладнень, досить високий рівень незадовільних результатів лікування і післяопераційної летальності з одного боку, і відкриття та впровадження нових технологій в діагностиці і лікуванні - з іншого ось неповний перелік причин підвищеної уваги науковців та практиків до проблеми холангіолітіазу. Незадовільні результати раніше проведених операційних втручань, особливості діагностики, зокрема диференціальної, специфіка хірургічної тактики і особливості повторних операційних втручань - все це спонукає науковців до пошуку верифікуючих методів діагностики цього захворювання. Проблеми діагностики і диференціальної діагностики причин обтурації жовчних шляхів не втратили актуальності і в даний час. Хірургічні втручання у хворих МЖ, що виконуються за ургентними показами, супроводжуються великим числом ускладнень, а летальність сягає 15-30 %, що в чотири рази вище, ніж в тих випадках, коли МЖ вдається ліквідовувати до операції. Декомпресія біліарної системи є однією з головних цілей і найважливішим компонентом лікувальних заходів у цього контингенту хворих. Сьогодні вважають оптимальним проведення лікування хворих МЖ в два етапи. На першому етапі виконують тимчасову зовнішню або внутрішню декомпресію біліарних шляхів за допомогою різних методів жовчовідведення, а на другому етапі, після ліквідації МЖ, при плановій операції прагнуть усунути причину МЖ, що її викликала. Така тактика лікування дозволяє добитися зменшення кількості післяопераційних ускладнень і зниження рівня загальної летальності. Останнім часом для декомпресії жовчних шляхів використовують малоінвазивні ендоскопічні або черезшкірні черезпечінкові методи жовчовідведення під контролем рентгенологічного апарату, ультразвукового апарату, комп'ютерного томографа. Одне з чільних місць у верифікації діагнозу цього контингенту хворих віддається ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) у поєднанні з втручанням на великому сосочку дванадцятипалої кишки. Важливо відзначити, що цей метод може застосовуватися не тільки з діагностичною, але і з лікувальною метою (папілосфінктеротомія, екстракція і літотрипсія каменів, назобіліарне дренування при біліарній гіпертензії та ін.). ЕРХПГ показана, у першу чергу, в ситуаціях, коли є підозра на холедохолітіаз, а інші методи діагностики не дозволяють його виключити. Висока діагностична цінність ЕРХПГ (82-94 %), а також ефективність (75-96 %) дозволили цьому методу зайняти одне з провідних місць у діагностиці і лікуванні хворих [1]. Слід вказати, що проведення ЕРХПГ потребує не тільки наявності спеціального обладнання, але й адекватного медикаментного забезпечення. Незважаючи на те, що з поглибленням розуміння патофізіологічних порушень моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ) кількість медикаментних середників, здатних вплинути на перистальтику дигестивного тракту, невпинно зростає, засобів, які б мали виражену спазмолітичну дію у сегменті дванадцятипалої кишки є вкрай недостатньо. Основною групою препаратів, які сповільнюють перистальтичну хвилю є спазмолітики фармакологічні препарати, які на різних рівнях та з допомогою різноманітних механізмів змінюють пропульсивну активність дигестивного тракту. За механізмом дії спазмолітичні препарати поділяють на міотропні спазмолітики, що безпосередньо діють на клітини гладких м'язів (мебеверин, дротаверину гідрохлорид), блокуючи фермент фосфодіестеразу IV, що супроводжується зростанням концентрації цАМФ, яка інактивує ланцюжок кінази міозин, і призводить до розслаблення волокон гладких м'язів, та м-холінолітики (пінаверію бромід, прифінію бромід, гіосцин-N-бутилбромід) [2]. Однак на сьогодні відсутній єдиний підхід до способу введення цих препаратів, підбору синергічної комбінації, яка б забезпечила повноцінний спазмолітичний ефект, а також, 1 UA 79066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 паралельно, нівелювала скупчення газів у верхніх відділах ШКТ (шлунок та кишечник) у хірургічних пацієнтів з біліарною патологією на етапі ендоскопічного обстеження. Підготовка хворих до цієї маніпуляції полягає у повній забороні прийому їжі впродовж 1-2 діб перед дослідженням. Окрім цього, призначають хворим упродовж 2 діб перед дослідженням та 2-3 діб після дослідження Н2-блокатори по 20 мг вранці та на ніч. Розпрацьовані схеми підготовки хворих до ЕРХПГ [3], що використовують середники Дицетел (по схемі) та Реланіум 2,0 мл (внутрішньовенно безпосередньо перед початком дослідження), мають значні недоліки: не враховують короткого часового проміжку від моменту початку ендоскопічного обстеження до моменту маніпуляцій на великому сосочку дванадцятипалої кишки, вибірково впливають на гладкі м'язи кишки і не впливають на протокову систему біліарного тракту, не забезпечують раннього повноцінного відновлення перистальтики, адекватного пасажу кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракті та не мають впливу на поверхневий натяг пухирців газу у просвіті кишки. Медикаментні середники, які використовували до цього часу, не є селективними, не можуть бути адекватними під час цієї маніпуляції. Прототипом вибраний спосіб седації хворого і зняття перистальтики дванадцятипалої кишки (ДПК) при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії, який полягає у поєднаному застосуванні середників Атропін 1,0 мл (внутрішньом'язово за 15 хвилин до виконання процедури) та Промедол 1,0 мл (внутрішньом'язово за 15 хвилин до виконання процедури) [4]. Незважаючи на те, що така підготовка хворих у переважній більшості випадків значно зменшує дискомфорт, що відчувається пацієнтом під час дослідження, знімає перистальтику і релаксує ДПК та сфінктерний апарат, досягти повної релаксації верхніх відділів ШКТ не завжди вдається та супроводжується високим ризиком ускладнень. Слід відзначити те, що цей спосіб не враховує особливостей ведення хірургічних хворих на етапі обстеження та усіх патогенетичних факторів перебігу захворювання (особливо при високих показниках білірубіну на ґрунті механічної жовтяниці). Використання атропіну може супроводжуватись прискоренням серцевого ритму, негативним впливом на центральну нервову систему (ЦНС), а наркотичний анальгетик промедол пригнічує ЦНС, негативно впливаючи на дихання. Враховуючи те, що ці препарати призначають хворим з наростаючою печінковою недостатністю, ризик виникнення ускладнень значно зростає. В основу корисної моделі поставлена задача оптимізувати спосіб діагностичного рентгенконтрастного обстеження, зокрема ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, та проведення оперативних втручань (папілосфінктеротомії) у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів: досягнути ліквідації скупчення газів у травному тракті та зниження перистальтики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів на етапі ендоскопічного обстеження та операційного лікування шляхом комбінованого застосування лікарських препаратів, що служитиме підґрунтям для проведення повноцінного рентгенологічного обстеження та оперативного втручання, сприятиме адекватній ліквідації перистальтики та попередженню ятрогеній, не лімітуватиме розвиток ранньої післяопераційної кишкової непрохідності у післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується тим, що у способі оптимізації ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії та проведення папілосфінктеротомії у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів, який включає ліквідацію перистальтики верхніх відділів шлунковокишкового тракту, згідно з корисною моделлю, пацієнтам призначають використання скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) у поєднанні з симетиконом (Еспумізан) за 5 хвилин до початку проведення ЕРХПГ. Поставлена задача вирішується також тим, що пацієнтам призначають скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 40 мг та 20 мг внутрішньовенно два рази з інтервалом у 30 хвилин. Поставлена задача вирішується також тим, що через 30 хвилин від моменту першого прийому скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 40 мг одноразово призначають симетикон (Еспумізан) 80 мг (50 крапель - 2 мл емульсії) шляхом введення через канал ендоскопа. На етапі обстеження та у ранній операційний період в хірургічних хворих для проведення повноцінного ЕРХПГ обстеження з метою ліквідації перистальтики шлунка та кишечнику використовують селективний м-холінолітик скополаміну бутилбромід у вигляді ін'єкційної форми та препарат з вітрогінною дією Еспумізан (діюча речовина симетикон - стабільний поверхнево активний полідиметилосилоксан, який змінює поверхневий натяг пухирців газу, у результаті чого вони розпадаються, і гази, які при цьому звільнюються, можуть потім всмоктуватись кишковою стінкою, а також виводитись назовні). Застосовують комбінацію м-холінолітика скополаміну бутилбромід з точкою прикладання верхні відділи кишкового тракту (шлунок та кишечник) і вітрогінного засобу симетикон 2 UA 79066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (еспумізан), що забезпечує стійкий спазмолітичний ефект та нівелює скупчення газів у травному тракті. Таку комбінацію препаратів застосовують впродовж першої години від моменту ЕРХПГ, відповідно до запропонованої схеми лікування. Слід вказати, що ні препарат Спазмобрю (Брюфармекспорт, Бельгія - Brupharmexport, Belgium), ні Еспумізан (Берлін-Хемі АГ, Менаріні груп - Berlin-Chemie AG, Menarini Group) не потребують паралельного вживання рідини, оскільки форма випуску Спазмобрю (скополаміну бутилбромід 20 мг) - ін'єкційна, а препарату Еспумізан - емульсія для внутрішнього застосування (1 мл емульсії - 25 крапель - містить 40 мг симетикону). Ефективність запропонованого способу проілюстрована ендознімками ДПК, де на Фіг. 1 представлено стан кишки перед початком втручання, на Фіг. 2 - підтверджено досягнення ефекту. Спосіб здійснюють таким чином. Ургентним хірургічним хворим за п'ять хвилин до початку проведення ЕРХПГ обстеження із папілосфінктеротомією призначають скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 40 мг внутрішньовенно і через 30 хвилин від моменту першого прийому - додатково скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 20 мг внутрішньовенно, одноразово призначають симетикон (Еспумізан) 80 мг (50 крапель - 2 мл емульсії) шляхом введення через канал ендоскопа. Застосування запропонованої схеми в хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів сприяє забезпеченню ліквідації перистальтики на рівні верхніх відділів ШКТ та зміні поверхневого натягу пухирців газу, які містяться у порожнині шлунка, у результаті чого вони розпадаються, служить підґрунтям для повноцінного проведення ЕРХПГ. Запропонований спосіб нормалізує загальний стан хворого, сприяє попередженню ятрогеній та не супроводжується розвитком ранньої післяопераційної кишкової непрохідності. Приклад 1. Пацієнтка М., 48 років, хворіє 4 доби. Звернулась за допомогою в комунальну міську клінічну лікарню швидкої медичної допомоги м. Львова зі скаргами на пожовтіння шкіри та склер, помірний біль в правому підребер'ї, нудоту, відрижку гірким, дрощі. На УЗД органів черевної порожнини діагностовано конкремент в термінальному відділі холедоха, дрібні конкременти у жовчному міхурі. Через 6 годин від моменту госпіталізації, після проведених загальноклінічних, лабораторних методів обстеження, пацієнтці проведено ЕРХПГ із папілосфінктеротомією. Виконано літоекстракцію 2 конкрементів. Перед та під час проведення операційного втручання у хворої використана запропонована комбінація препаратів. Досягнення ефекту підтверджено ендознімками ДПК: на Фіг. 1 - стан кишки перед початком втручання, на Фіг. 2 - забезпечений спазмолітичний ефект. Джерела інформації: 1. Кімакович В.Й., Нікішаєв В.І., Тумак І.М., Савицький Я.М., Дзвонковський Т.М., Коляда І.О., Артюшенко М.Є., Швидкий Я.Б. Ендоскопія травного каналу. Норма, патологія, сучасні класифікації. - Львів: Медицина світу, 2008. - 199 с. 2. Алексеева Е.В., Фоминых В.П., Тропская Н.С., Попова Т.С. Применение прокинетика домперидона у больных в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. - 2010. - № 3. - С. 62-69. 3. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии. - Донецк: Новый мир, 2005. - 300 с. 4. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия / Практикум. - СПб.: Питер, 2002. - 304 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 1. Спосіб оптимізації ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) та проведення папілосфінктеротомії у хірургічних хворих з патологією жовчовивідних шляхів, який включає ліквідацію перистальтики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, який відрізняється тим, що пацієнтам призначають використання скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) у поєднанні з симетиконом (Еспумізан) за 5 хвилин до початку проведення ЕРХПГ. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що пацієнтам призначають скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 40 мг та 20 мг внутрішньовенно два рази з інтервалом у 30 хвилин. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що через 30 хвилин від моменту першого прийому скополаміну бутилбромід (Спазмобрю) 40 мг одноразово призначають симетикон (Еспумізан) 80 мг (50 крапель - 2 мл емульсії) шляхом введення через канал ендоскопа. 3 UA 79066 U Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4