Спосіб формування стравохідно-шлункового анастомозу за допомогою вісімкоподібних швів при хірургічному лікуванні раку стравоходу

Реферат: UA 83973 U UA 83973 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб належить до галузі медицини, а саме до хірургії. У доступній нам літературі способів формування стравохідно-шлункових анастомозів за допомогою вісімкоподібних швів, що утворюють їх одномоментну дворядність по усьому колу формованого співустя, ми не зустріли. Зазвичай, при таких анастомозах співустя формується за допомогою ручних або механічних швів, що передбачають роздільне зшивання шарів органів, що анастомозуються, у вигляді їх поетапної дво- чи трирядної ярусності. 1) Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. Москва, 1968. 2) Глузман A.M., Матяшин И.М. Справочник хирургических операций. Киев "Здоров'я", 1979. 3) Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов. Киев, "Книга-плюс", 2003. Проте роздільне зшивання шарів органів, що анастомозуються, функціонування яких неможливе без їх анатомічної єдності, відгукнеться такими грізними ускладненнями як прорізування швів з подальшою неспроможністю анастомозів. Крім того, тісна багаторядність швів без їх достатньої періодичності (що характерно для механічного шва) призводить до ішемії країв органів, що анастомозуються, і це закінчується їх некрозом з подальшим утворенням рубців, які стенозують співустя. Задачею є попередження неспроможності швів стравохідно-шлункових анастомозів і їх рубцевих стриктур. Поставлена задача досягається тим, що безпосередньо усе коло співустя формується за допомогою вісімкоподібних швів, вирішується їх єдиномоментною дворядністю, при якій без натягнення тканин, їх прорізування і надмірної ішемії цільношарово наскрізними швами зшиваються краї органів, що анастомозуються, з одночасним їх укриттям серозно-м'язовим шаром. Спосіб здійснюється таким чином. При раку середньої третини стравоходу виконується операція Льюїса (Lewis) - комбінована лапаротомія з правосторонньою торакотомією. Виконується мобілізація шлунка і стравоходу з пухлиною. Після резекції стравоходу переміщений в плевральну порожнину шлунок ушивається по лінії його резекції і двома бічними швами-держалками підшивається до стравоходу з обов'язковим захопленням країв плеври. По лінії швів-держалок двома швами м'язовий шар стравоходу зшивається з серозно-м'язовим шаром шлунка (фіг. 1). Після цього з відступом до 1,5 см від краю стравоходу поперечною шириною до 0,6 см прошивається його м'язовий шар, потім кінцем цієї нитки, також поперечно, прошивається серозно-м'язовий шар шлунка з відступом до 1,5 см від лінії просвіту, розкритого для анастомозування. Далі кінцем нитки, що йде від шлунка подовжньо наскрізним стібком прошивається м'язово-слизовий шар стравоходу з відступом від краю до 0,5 см, аналогічно прошивається серозно-слизовий шар шлунка кінцем нитки, що йде від стравоходу (фіг. 2). Після цього шов зав'язується. При формуванні передньобічної губи анастомозу також спочатку поперечно прошивається м'язовий шар стінки стравоходу з відступом від його краю до 1,5 см, після цього медіальним кінцем цієї нитки подовжньо наскрізним стібком прошивається серознослизовий шар шлунка з відступом від просвіту до 0,5 см. Потім латеральним кінцем нитки, що йде від стравоходу прошивається серозно-м'язовий шар шлунка з відступом від краю до 1,5 см, далі цим же кінцем наскрізним стібком подовжньо прошивається м'язово-слизовий шар стінки стравоходу з відступом від його краю не менше 0,5 см (фіг. 3). Після цього нитка зав'язується вузликом всередину. Таких швів накладається не більше п'яти з інтервалом до 0,5 см. Після цього передня стінка шлунка насувається на стравохід і з боків захоплюється накладеними раніше швами-держалками, а посередині - двома П-подібними швами підшивається до стравоходу із захопленням медіастинальної плеври (фіг. 4). Приклад 1 Хворий К., 56 років, оперований після променевої терапії з приводу раку середньої третини стравоходу (T3N1М0). Зроблена комбінована лапаротомія з правосторонньою торакотомією. Мобілізовані шлунок і стравохід. Зроблена резекція стравоходу з пухлиною. Переміщений в плевральну порожнину шлунок ушитий і двома швами-держалками підшитий до бічних країв стравоходу із захватом медіастинальної плеври. Між цими швами м'язовий шар стравоходу сполучений з серозно-м'язовою оболонкою шлунка. Розкритий просвіт шлунка і розпочато формування стравохідно-шлункового анастомозу звичайними поодинокими швами. Проте через виражену дистрофію стравохідної стінки у вигляді її різкого стоншування поодинокі шви прорізалися. Щоб уникнути небажаних післяопераційних ускладнень співустя анастомозу сформоване за допомогою вісімкоподібних швів. На сформоване співустя насунута передня стінка шлунка і фіксована до стравоходу за допомогою незрізаних швів-держалок і двох Пподібних швів. 1 UA 83973 U 5 10 15 20 25 Післяопераційний період у хворого без ускладнень. Рідку їжу він почав приймати на третю добу. Шви зняті на восьму добу. На десяту добу виписаний з клініки в задовільному стані. Оглянутий через місяць. Стан пацієнта задовільний, скарг немає. При контрольній ендоскопії анастомоз вільно прохідний для ендоскопа, слизова оболонка складчаста, рухлива. Приклад 2 Хворий К., 55 років, оперований з приводу раку кардіо-езофагальної зони (Т3N1М0). Зроблена операція Гарлока: комбінована лапаротомія з лівобічною торакотомією. Після мобілізації шлунка і нижньої третини стравоходу з дотриманням загальноприйнятих онкологічних принципів резектована верхня частина шлунка і уражена пухлиною частина стравоходу. Після перетину стравоходу виявилося значне звуження просвіту стравоходу за рахунок компенсаторної гіпертрофії м'язового шару. Для розширення просвіту стравоходу зроблене клиновидне висічення його передньої стінки. Проте це значно укоротило передню стінку стравоходу, яку з'єднати з шлунком без натягнення практично неможливо. Щоб уникнути прорізування швів співустя анастомозу між стравоходом і куксою шлунка сформоване за допомогою вісімкоподібних швів. Післяопераційний період у хворого без ускладнень. Виписаний з клініки на 10-у добу після операції в задовільному стані. При огляді через місяць скарг пацієнт не пред'являє. Ковтання їжі вільне, додав у вазі 8 кг. Наведений приклад показує практичну значущість способу у разі укорочення передньої стінки стравоходу. Окрім цих двох хворих, нами з приводу раку нижньої третини стравоходу і кардіоезофагеальної зони (Т3-Т4 N1М0) було оперовано ще 8 хворих у віці від 49 до 72 років. У всіх оперованих відзначалося гладке загоєння стравохідно-шлункового анастомозу, усі вони в задовільному стані без скарг були виписані з клініки. Позитивний ефект способу полягає в наступному: при будь-якому стані стінки стравоходу вісімкоподібні шви у вигляді їх одномоментної дворядності з певними міжшовними проміжками дозволяють по усьому колу формованого співустя цільношарово з'єднати краї органів, що анастомозуються, наскрізними стягуваннями з одночасним укриттям їх серозно-м'язовим шаром без прорізування тканин, що сполучаються, і їх крайового некрозу, що попереджає неспроможність швів анастомозу і його подальшу рубцеву стриктуру. 30 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб формування стравохідно-шлункового анастомозу за допомогою вісімкоподібних швів при хірургічному лікуванні раку стравоходу, що включає з'єднання резектованого стравоходу з куксою шлунка за принципом кінець у бік, який відрізняється тим, що усе коло співустя формують за допомогою пропонованих нами вісімкоподібних швів у вигляді їх одномоментної дворядності, при якій краї органів, що анастомозуються, суцільношарово з'єднують наскрізним стягуванням швів з одночасним їх укриттям серозно-м'язовим шаром, що при будь-якому стані стінки стравоходу забезпечує достатню контактну площу тканин, що сполучаються без їх прорізування і крайового некрозу, у результаті попереджається неспроможність швів анастомозу і його подальша рубцева стриктура. 2 UA 83973 U 3 UA 83973 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4