Спосіб хірургічного лікування трофічних порушень ділянки сідничних бугрів

Реферат: Спосіб хірургічного лікування трофічних порушень ділянки сідничних бугрів передбачає реконструкцію ранового дефекту шляхом транспозиції шкірно-м'язового клаптя на основі ніжного м'язу стегна. Переміщують шкірно-м'язовий клапоть з кращими умовами кровопостачання та можливістю реіннервації ділянки трофічного порушення в зону дефекту на судинній ніжці з віддаленої від зони трофічних порушень ділянки та фіксують до навколишніх тканин. UA 84192 U (54) СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТРОФІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ДІЛЯНКИ СІДНИЧНИХ БУГРІВ UA 84192 U UA 84192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, переважно до хірургічних способів лікування та може бути використана в травматології та ортопедії при лікуванні хворих з наслідками пошкоджень хребта з ураженням спинного мозку та наявністю трофічних порушень компресійного ґенезу в ділянці сідничних бугрів. Однією з типових зон утворення трофічних порушень у хворих з наслідками травми хребта та ушкодженням спинного мозку під час реабілітаційного лікування є ділянка сідничних бугрів, де вони виникають найбільш часто - в 60-70 % [1, 2, 5, 7]. Основною причиною їх розвитку є постійна механічна травматизація м'яких тканин під час тривалого перебування хворого на інвалідному візку або в ліжку. Механізм утворення трофічних порушень - тривала компресія м'яких тканин над бугром сідничної кістки, що призводить до порушення мікроциркуляції, гіпоксії тканин, запалення з розвитком бурситу. Продовження механічних навантажень на фоні запального процесу, сприяє пошкодженню цілісності шкірних покривів та приєднанню гнійних ускладнень, перфорації слизової сумки з утворенням рани. Розташування рани поряд з вихідними отворами обумовлює постійне її забруднення сечею та калом, що створює сприятливі умови для колонізації високо-патогенною мікрофлорою. Особливості морфології рани - невеликий дефект шкіри з великою підлеглою порожниною та наявністю поширених міжтканинних кишень, зниження інтенсивності мікроциркуляції та анаеробні умови, на фоні постійної травматизації рани сприяють хронічному перебігу запального процесу, деструкції підлеглої кістки, утворенню гетеротопічних осифікатів, приєднанню важких гнійних ускладнень: некротичного целюліту, міозиту, флегмони, гнійного кокситу з розвитком сепсису та поліорганної недостатності, летальність від яких складає від 18,4 до 25 % [2, 3]. Хірургічне лікування в багатьох випадках обмежується розкриттям порожнин і кишень та некректомією, з наступним довготривалим місцевим лікуванням рани, що зазвичай малоефективно. Навіть при загоєнні рани вторинним натягом, в зоні рубця в 45-60 % відбувається рецидив трофічних порушень, що суттєво погіршує якість життя хворих та їх можливості для активної реабілітації. Реконструктивні втручання нажаль застосовуються обмежено, переважно за рахунок використання пластичних ресурсів з тканин, що оточують ділянку трофічних порушень. Шкірнофасціальні клапті застосовуються переважно для закриття невеликих дефектів. Maruyama, Hayashi (1984) запропонували шкірно-фасціальний клапоть з ділянки задньої поверхні стегна методикою V-Y пластики, С.В. Turley et al. (1991), С. Angrigiani et al. (2001), G.G. Hallock, Coquerel-Beghin D. et al., (2006) рекомендують для використання медіальний шкірнофасціальний клапоть, що формується по внутрішній поверхні стегна в проекції mm. gracilis, adductor longus et magnus [5, 6, 7, 8]. Максимальні розміри клаптя можуть бути до 20,0 × 7,0 см. Перевагами застосування шкірно-м'язових клаптів є: кращі пластичні можливості до адекватного заповнення досить об'ємних дефектів; спроможність створювати опороздатний покрив в умовах значних та довготривалих механічних навантажень; гемостатичний та дренажний ефект шкірно-м'язових клаптів, що особливо важливо після виконання резекції сідничної кістки; спроможність до реваскулярізації зони трофічних порушень завдяки кращим умовам кровопостачання та стійкість до інфекційних ускладнень [4]. Найбільш розповсюдженими способами пластики шкірно-м'язовими клаптями є пластика нижньо-сідничним клаптем, який включає дистальну половину великого сідничного м'яза. До переваг клаптя можна віднести постійну та велику судинну ніжку (гілки a.glutea inferior), достатню товщину, специфічну побудову шкіри покриваючої м'яз, що надає достатню міцність клаптю на фоні постійних механічних навантажень [4, 9, 10, 11]. Ряд авторів запропонували використовувати розщеплений м'язовий клапоть, який включає тільки поверхневу (1-2 см товщиною) частину м'яза, що позитивно впливає на біомеханіку ходи ухворих, що відновили спроможність до самостійного пересування. Враховуючи той факт, що дистальна половина великого сідничного м'яза, шкіра, що покриває її та шкіра задньої поверхні стегна мають одне джерело кровопостачання - a.glutea inferior деякі автори рекомендують використовувати для пластики комбінований сідничностегновий клапоть. Альтернативою стало використання пластичних резервів з стегна. Ряд авторів використовують для пластичного закриття острівковий клапоть на основі m. tensor fasciae latae з включенням латерального шкіряного нерву стегна. Таким чином авторам вдавалось не тільки відновити втрачений покрив, але забезпечити відновлення чутливості в зоні трофічного порушення [9]. Недоліками запропонованих способів реконструкції є несприятливі умови кровопостачання та іннервації в донорських тканинах, пов'язані зі змінами на фоні хронічного запального 1 UA 84192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 процесу, обмежені можливості закриття дефекту та донорської ділянки без натягу країв п/о рани, розташування п/о рубця в зоні максимального механічного навантаження, що приводить до розвитку післяопераційних ускладнень в 40-50 % та рецидивів в 30-45 % [2]. Мобілізація великого сідничного м'яза небажана: при білокальних формах трофічних порушень, особливо при локалізації в ділянці великого вертлюгу; дистрофічних змінах самого м'яза; порушенні функції при збережених рухах у хворого; великому рівні спастичної напруги м'язів. Недоліком цього способу є часте прорізування швів та розходження країв рани через надмірний натяг, низьку щільність тканин при ранній мобілізації хворого. Тому при застосування даного способу тривалість ліжкового режиму складає більше 4 тижнів. Гірші умови кровопостачання пересаджених в зону дефекту тканин не забезпечують достатньої реваскуляризації зони трофічних порушень та надійного запобігання утворенню рецидивів. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип є спосіб Baek S.M. et al. [4]. Цей спосіб передбачає формування острівкового шкірно-м'язового клаптя до складу якого входить m. Gracilis. За автором клапоть застосовувався тільки з метою реконструкції промежини, вагіни та для пластики сечових шляхів. Практичних робіт стосовно використання даного клаптя для пластичного закриття трофічних порушень в ділянці сідничних бугрів немає. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в розробці альтернативного способу пластики за рахунок застосування клаптя з кращими умовами кровопостачання та можливістю реіннервації, що є надійною профілактикою розвитку післяопераційних ускладнень та рецидивів. В основу корисної моделі поставлений принцип переміщення регіонального шкірном'язового клаптя на судинній ніжці з віддаленої від зони трофічного порушення ділянки. Технічний результат, що досягається, полягає в підвищенні ефективності лікування хворих з ускладненою травмою хребта та наявністю трофічних порушень в зоні сідничних горбів. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає реконструкцію ранового дефекту шляхом транспозиції шкірно-м'язового клаптя на основі нижнього м'яза стегна, згідно з корисною моделлю, переміщують шкірно-м'язовий клапоть з кращими умовами кровопостачання та можливістю реіннервації ділянки трофічного порушення в зону дефекту на судинній ніжці з віддаленої від зони трофічних порушень ділянки та фіксують до навколишніх тканин. Це знижує ризик розвитку ускладнень в ранньому післяопераційному періоді та надійно запобігає рецидивам в зоні виконаного втручання у віддаленому періоді. Згідно з корисною моделлю, проводять формування шкірно-м'язового клаптя на основі нижнього м'яза стегна та переміщення його в зону дефекту. Аналогічних рішень з подібними ознаками у патентних пошуках не встановлено. Це дозволяє зробити висновок, що дане рішення є новим, корисним і має винахідницький рівень. Відомості, що підтверджують можливість досягнення вищезазначеного технічного результату полягають у наступному. Технічний опис. Спосіб попередньо відпрацьований на трупному матеріалі в умовах патолого-анатомічного відділення територіального медичного управління міста Саки. В положенні трупа на спині виконували доступ до магістральних судин в стегновому трикутнику. Виділяли a. femoralis, a. profunda femoris, a. circumflexa femoris medialis та проводили катетеризацію останньої. Судини контрастували методом ін'єкції рідкого латексу з додаванням розчину метиленової сині або брильянтової зелені. Після введення 10-20 мл контрастної маси за допомогою шприцу, формували шкірно-м'язовий клапоть на основі ніжного м'яза стегна. Середні розміри клаптя склали 10×15 см. М'яз пересікали на межі середньої та нижньої третини, по медіальному краю в середній та верхній третині протягом 6-8 см. Попередньо виділяли прокрашені артеріальні гілки a. circumflexa femoris medialis, які здійснювали кровопостачання клаптя. До складу клаптя включали n.obturatorius з метою реіннервації зони трофічних порушень. Сформований клапоть переміщали в зону ймовірного дефекту на сідничному бугрі. На протязі дослідження виконували серію фотознімків, які фіксували основні етапи роботи. В умовах операційної спосіб реалізовували наступним чином: Оперативне втручання проводили під внутрішньовенним наркозом, в положенні хворого на животі, з кінцівками зігнутими під кутом 70° в кульшових та колінних суглобах. Після висічення трофічних порушень разом з підлеглою слизовою сумкою, виконували резекцію сідничної кістки, при наявності гетеротопічних осифікатів виконували їх радикальне видалення. По ходу втручання здійснювали ретельний гемостаз методом електрокоагуляції судин. Визначали розміри дефекту за допомогою металевої лінійки. Рану закривали стерильними серветками. По 2 UA 84192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 внутрішній поверхні стегна на боці виразки, в проекції m. gracilis, у верхній та середній третині виконували лінійний розріз пошарово до м'яза. Після відсічення його дистального кінця, поступово виділяли м'яз у проксимальному напрямку до лонної кістки, зберігаючи і виділяючи артеріальні, венозні судини та нервові пучки з медіальної сторони. Даний етап втручання здійснювали за допомогою бінокулярної лупи, яка дозволяла отримувати оптичне збільшення операційного поля в 3,4 рази. Сформований клапоть переміщали в зону дефекту з наступною фіксацією до навколишніх тканин. В післяопераційному періоді хворому не обмежували положення у ліжку. Активізацію у інвалідному візку проводили поступово, починаючи з третього тижня після операції. Таким чином, використання даного способу реконструкції дефектів ділянки сідничних бугрів дозволило усунути вимушений перерозподіл тканин в зоні трофічних порушень, зменшити умови натягу країв післяопераційної рани, забезпечити кращі умови кровопостачання та можливість реіннервації зони трофічних порушень, що зменшує можливість рецидивів трофічної виразки в даній ділянці. Клінічне застосування. За період з 2010 по 2011 рік на базі Центру відновлювального лікування СЦВКС ім. М.І. Пирогова було проліковано способом, що заявляється, 15 хворих з наслідками ускладненої травми хребта та трофічних порушень в ділянці сідничних бугрів. Всі трофічні порушення розвилися внаслідок дії тривалої механічної компресії на ділянку сідничних бугрів на фоні порушення іннервації пов'язаного з травмою спинного мозку. Спосіб хірургічного лікування застосовувався при трофічних виразках з термінами існування від 1 до 7 років. У 7 (35 %) хворих на попередніх етапах лікування виконувались реконструктивні операції з використанням місцевих донорських ресурсів на основі m.gluteus maximus, m.semitendinosus, m.bicebs femoris з появою рецидиву в терміни від 3 до 9 місяців після 2 оперативного втручання. Площа дефекту шкіри коливалась від 20 до 60 см , однак відмічалась велика підлегла порожнина діаметром від 10 до 20 см. В 95 % випадків спостерігалась деструкція підлеглої кістки та розвиток гетеротопічної осифікації. За результатами гістологічних досліджень країв ран, що виконували при госпіталізації хворих, відмічались явища масивного фіброзу, хронічного запалення, інфільтрації лімфоцитами. При вимірюваннях показників мікроциркуляції у тканинах навколо ТП за допомогою доплерівського флоуметра ЛАКК-02 ("Лазма", Росія) відмічалось різке зниження показників об'ємного кровонаповнення тканин (Vr) та середнього насичення киснем мікроциркуляторного русла (SO2). Отримані дані свідчили про важкі зміни трофіки в зоні виразки та великий ризик розвитку післяопераційних ускладнень при використанні місцевих пластичних ресурсів. Під час операції ретельно видаляли змінені тканини для чого попередньо фарбували порожнину розчином брильянтової зелені, видаляли осифікати та виконували резекцію зміненої кістки. Формували шкірно-м'язові клапті по медіальній поверхні середньої третини стегна відповідно розмірам дефекту. Середні розміри клаптя склали 10×8 см. Клапоть переміщували та ретельно фіксували до стінок дефекту. В післяопераційному періоді хворий отримував необхідне медикаментозне лікування, спрямоване на профілактику інфекційних та ішемічних ускладнень. В ранньому післяопераційному періоді у 30 % хворих спостерігались невеликі сероми, які ліквідовано консервативними заходами. В 1 випадку спостерігались місцеві ішемічні явища, що потребувало розведення країв післяопераційної рани в зоні судинної ніжки, з наступним накладанням вторинних швів через 5-7 діб після нормалізації мікроциркуляції в тканинах клаптя. Віддалені результати проаналізовано у 8 хворих. Випадків рецидивів не спостерігалось, клапті не відрізнялись кольором від навколишніх тканин, мали необхідні опороздатні якості, у 5 випадках відмічалась поява чутливості в зоні виконаного оперативного втручання. Отримані результати лікування хворих з ТП даної локалізації свідчать про переваги відновлення ранових дефектів регіональними клаптями на основі m.gracilis з можливістю створення надійного(міцного) опороздатного покриву, спроможністю до відновлення чутливості та профілактики рецидивів у віддаленому періоді. Джерела інформації: 1. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой. // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2000. - № 1. - С. 7-10. 2. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней //Медицина неотложных состояний. -2007. - № 5. - С. 99-103. 3. Никитин Г.Д., Карташов И.П. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. // Русская графика. - СПб., 2001.-192 с. - С. 130-155. 3 UA 84192 U 5 10 15 4. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв /Под редакцией Бока И.Ли, Бартона Л. Герца/ М., 2003-300 с. 5. Cai Z.F. Treatment of pressure sores of the ischio-tuberosity region using an advancing V-Y long head of biceps femoris musculocutaneous flap from the thigh. Decubitus. // Chung-Hua-ChengHsing-Sao-Shang-Wai-ko-tsa-Ching. 1990. Mar. № 6(1), 36-78, 76. 6. Cope C., Barry P., Hassall M., Barnett R., Richards M., Vandervord J. V-Y advancement hamstring myocutaneous island flap repair of ischial pressure ulcers. //Aust-N-Z-J-Surg. 1995 Jun, № 65(6), 412-416. 7. Fara P., Vykus V., Stockarova D., Pilnacek J. Musculocutaneous flaps in the treatment of s chronic decubitus ulcers in the ischial region. // Rozhl-Chir. 1993 Nov. № 72 (8), 383-386. 8. Foster R.D., Anthony J.P., Mathes S.J., Hoffman W.Y. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. // Br-J-Plast-Surg. 1997 Jul. № 50(5). 374-379. 9. Hayashi A., Maruyama Y., Saze M., Okada E. The lateral thigh V-Y flap for the repair of ischial defects. // Br-J-Plast-Surg. 1998 Mar. № 51(2) 113-117. 10. Kauer C., Andourah A. Perineal complications and gracilis musculocutaneous flap in patients with paraplegia. Apropos of 19 cases. // Am-Chir-Plast-Esthet. 1991. № 36(4). 347-352. 11. Rosen J. M., Mo S. Т., Liu A. Experience with the island inferior gluteal high flap compared with other local flaps for the reconstrustion of the pelvic rea // Ann. Plast. Surg.-1990. - Vol. 24, № 6. P. 498-509. 20 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 Спосіб хірургічного лікування трофічних порушень ділянки сідничних бугрів, що передбачає реконструкцію ранового дефекту шляхом транспозиції шкірно-м'язового клаптя на основі ніжного м'язу стегна, який відрізняється тим, що переміщують шкірно-м'язовий клапоть з кращими умовами кровопостачання та можливістю реіннервації ділянки трофічного порушення в зону дефекту на судинній ніжці з віддаленої від зони трофічних порушень ділянки та фіксують до навколишніх тканин. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4