Спосіб вибору методу пластики при виконанні антирефлюксних операцій у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Реферат: UA 87466 U UA 87466 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургії гриж. Запропонований спосіб вибору пластики може бути використаний при оперативному лікуванні гриж стравохідного отвору діафрагми. У ніжках і сухожильній частини діафрагми у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в поєднанні з грижами стравохідного отвору діафрагми мають місце виражені структурні порушення, які полягають у гіалінізації сухожилкової тканини, неврегульованому розташуванні пучків колагенових волокон, дегенерації м'язової тканини, наявності лімфогістіоцитарних інфільтратів, венозному застої (Морфологические предпосылки неудовлетворительных результатов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Н.Н. Велигоцкий, Н.В. Дедух, В.В. Комарчук, Е.В Комарчук // Шпитальна хірургія. 2013. - № 1(61). - С. 44-47). Встановлені структурні порушення тканин стравохідного отвору діафрагми корелюють зі ступенем грижі і є ознаками недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ). Пластика такими тканинами може бути ненадійною і привести до рецидиву грижі стравохідного отвору діафрагми. При обстеженні хворих з рецидивом гриж стравохідного отвору діафрагми у більшої частини число балів при підрахунку фенотипічних ознак відповідало середньому і важкому ступеню НДСТ [Хирургическое лечение грыж на фоне дисплазии соединительной ткани /Н.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук, Е.В. Комарчук, К. Касумба // Украинский журнал хирургии. - № 3(12). - 2011. - С. 236-239]. З урахуванням отриманих даних доцільно визначення до операції ступеня НДСТ і вибір методу пластики (аутопластики або алопластики) з урахуванням ступеня дисплазії. Відомий спосіб визначення показань до алопластики на підставі ознак анатомофункціональної недостатності передньої черевної стінки, виявлених при УЗД (Вплив анатомофункціональної недостатності черевної стінки на якість життя хворих після операцій на органах черевної порожнини і заочеревинного простору /Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, А.А. Нетяга и соавт. //Хирургия. - 2009. - № 7. - С. 33-37). Ультразвуковими ознаками анатомо-функціональної недостатності черевної стінки автори вважають витончення шкіри, неоднорідну структуру підшкірної жирової клітковини з наявністю сполучнотканинних включень, різке розширення білої лінії живота, витончення м'язового шару з неоднорідною структурою і відсутністю скоротливості при функціональному навантаженні. За наявності таких ознак рекомендується ендопротезування черевної стінки за допомогою поліпропіленової сітки. Недоліком даного способу є те, що визначена при УЗД мала кількість ознак анатомофункціональної недостатності передньої черевної стінки не дозволяє точно встановити ступінь недиференційованої дисплазії сполучної тканини, яка є фактором ризику для розвитку і рецидиву гриж. Відомий спосіб вибору пластики в залежності від розмірів грижового дефекту (Способы пластики пищеводного отверстия диафрагмы при лапароскопических антирефлюксных операциях в зависимости от размеров грыжевого дефекта /В.В. Грубник, А.В. Малиновский /Український Журнал Хірургії. - 2008. - № 1. - С. 54-58.). При виконанні даної методики хворим з діаметром грижового дефекту менше 5 см виконується крурорафія; з діаметром грижового дефекту 5-8 см - пластика стравохідного отвору діафрагми в поєднанні з крурорафією; з діаметром грижового дефекту більше 8 см - ненатяжна пластика стравохідного отвору діафрагми сітчастим трансплантатом. Недоліком даного способу можна вважати відсутність обліку ступеня дисплазії сполучної тканини, в результаті чого у віддалені терміни після операції (протягом 5-й років) навіть при малих грижах стравохідного отвору діафрагми з грижовим дефектом менше 5 см рецидив грижі відзначений в 5,2 % випадків. Недоліком даного способу можна вважати відсутність обліку ступеня дисплазії сполучної тканини, в результаті чого у віддалені терміни після операції (протягом 5-й років) навіть при малих грижах стравохідного отвору діафрагми з грижовим дефектом менше 5 см рецидив грижі відзначений в 5,2 % випадків. (НДСТ) (Дифференцированный подход к применению полипропиленовых имплантов в хирургии малых и средних грыж брюшной стенки / К.Н. Милица, Н.Н. Милица, Ю.Д. Торопов // Український Журнал Хірургії. - 2009. - № 3. - С. 103-105). Діагностика НДСТ проводилася на підставі виявлених фенотипічних ознак за модифікованою методикою Калмикової, шляхом спеціальної статистичної обробки. Для цього з усіх ознак ДСТ були виділені найбільш специфічні для хворих з грижами: вік більш 52 років, деформація нижніх кінцівок ("О"- або "X"-подібні), синдром "пряма спина", гіпотрофія м'язів, гіпотонія м'язів, синдром блакитних склер, готичне піднебіння, деформована вушна раковина, гіперрозтягнена шкіра, діастаз прямих м'язів живота, фартух більше 4 см, ВРВ, пролапс геніталій. Відсутність дисплазії служило підставою для використання аутопластичних методик при пластиці гриж 1 UA 87466 U 5 10 15 20 25 30 малих і середніх розмірів. Наявність ДСТ було підставою для застосування поліпропіленових алотрансплантатів з метою зміцнення зони герніопластики та профілактики розвитку рецидивних гриж. Недоліком даного способу є те, що при виборі методу пластики немає диференціювання за ступенем дисплазії. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу вибору методу пластики при виконанні антирефлюксних операцій у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби, в якому за рахунок виявлення ступеня НДСТ здійснюють диференційований вибір хірургічного втручання, за рахунок чого зміцнюють зшиті ніжки діафрагми і знижується ймовірність розвитку рецидиву грижі. Поставлена задача вирішується в способі вибору методу пластики при виконанні антирефлюксних операцій у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби, який здійснюють шляхом оцінки фенотипічних ознак, згідно корисної моделі, оцінку здійснюють за класифікацією Т. Мілковської-Димитрової в модифікації Абакумової Л.М., ознаки оцінюють в балах і за відсутності дисплазії або легкого ступеня (до 12 балів) хворому виконують пластику стравохідного отвору діафрагми власними тканинами - крурорафію, при встановленні помірного або вираженого ступеня (до 23 балів і вище) після крурорафії виконують алопластику, при цьому сітчастий трансплантат фіксують зверху до зшитих ніжок діафрагми, крурорафію в першому і другому випадку доповнюють фундоплікацією. У хворих з помірним або вираженим ступенем недиференційованої дисплазії сполучної тканини крурорафія доповнюється алопластикою, яка дозволяє зміцнити зшиті ніжки діафрагми і знижує ймовірність розвитку рецидиву грижі. Дані УЗД, електроміографії та морфологічні дослідження показують, що при легкому ступені дисплазії можливий варіант автопластики. Це дозволяє позбавити частину пацієнтів від чужорідного тіла, яким є поліпропіленова сітка. Заявлений спосіб здійснюють наступним чином: перед операцією хворому з ускладненою формою виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в поєднанні з грижею стравохідного отвору діафрагми для діагностики НДСТ проводиться обстеження із застосуванням модифікованої бальної оцінки значимості окремих фенотипічних ознак за класифікацією Т. МілковскоїДимитрової в модифікації Абакумової Л. Н. (Кадурина Т.Н. Дисплазия соединительной ткани / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова - Санкт-Петербург. - 2009. - 704 с.) і за кількістю балів визначається ступінь дисплазії (табл.). Дана класифікація найбільш повно описує можливі прояви НДСТ у хворих хірургічного профілю. Таблиця Бальна оцінка значимості окремих фенотипічних ознак в оцінці ступеня тяжкості дисплазії сполучної тканини (класифікація Т. Мілковської-Димитрової в модифікації Абакумової Л.М.) Ознаки Епікант Гіпертелоризм очей Патологія зору Блакитні склери Широке перенісся Сідлоподібний ніс відстовбурчені вуха Прирослі мочки Асиметрія носової перегородки Високе піднебіння Блідість шкіри Підвищена розтягненість шкіри Шкіра, як "замша" Бали 2 1 4 1 1 2 2 1 2 3 2 3 2 Ніжна шкіра 2 Виражений венозний малюнок шкіри Зморщеність шкіри Пігментні плями Виражена гіпермобільність суглобів Кільоподібна грудна клітка 3 2 1 4 5 2 Ознаки Бали Плоска грудна клітка 2 Лійкоподібна деформація грудини 6 Легке вдавлення на грудині 2 Кіфоз 4 Сколіоз 4 Астенічна тілобудова 1 Клинодактилія мізинців 1 Легке виникнення гематом 3 Грижі 3 Слабість м'язів живота 3 Поперечна покресленість стоп 3 Плоскостопість 3 "Натоптиші" 2 Неповна синдактилія 1 і 2 пальців 2 стопи Сандалеподібна щіль 2 Hallux valgus 3 Пола стопа 3 Наявність рубчиків на шкірі 2 Розширені капіляри шкіри лиця, 2 UA 87466 U Таблиця Бальна оцінка значимості окремих фенотипічних ознак в оцінці ступеня тяжкості дисплазії сполучної тканини (класифікація Т. Мілковської-Димитрової в модифікації Абакумової Л.М.) Ознаки Долихостеномелія Варикозне розширення вен нижніх кінцівок (ВНК) Геморой Аномалії зубних рядів 5 10 15 20 25 30 Бали 4 Ознаки спини Арахнодактилія Бали 3 Дефіцит маси тіла 3 3 2 Діастаз прямих м'язів живота 3 4 Легкий ступінь НДСТ - при сумі до 12 балів - варіант норми; помірний ступінь - при сумі до 23 балів включно; виражений ступінь - понад 23 балів. За відсутності дисплазії або легкого ступеня хворому виконується пластика стравохідного отвору діафрагми власними тканинами крурорафія. При помірному або вираженому ступенях НДСТ після крурорафії виконується алопластика. Сітчастий трансплантат фіксується зверху до зшитих ніжок діафрагми. Крурорафія в першому і другому випадку доповнюється фундоплікацією. Клінічний приклад Хвора Л., 57 років була прийнята в клініку з діагнозом: виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією і компенсованим стенозом ДПК, грижа стравохідного отвору діафрагми III ступеня, ГЕРБ, рефлюкс-езофагіт. Діагноз підтверджений ендоскопічно і рентгенологічно. При проведенні рН-моніторингу встановлено патологічний гастроезофагеальний рефлюкс. Діагностика НДСТ не проводилася. Вибір обсягу операції проводився без врахування ступеня дисплазії. Хворій була виконана селективна ваготомія з висіченням виразки і розширюючою пілоропластикою, задня крурорафія з фундоплікацією на 360°. Через 6 місяців після операції знову з'явилися клінічні ознаки гастроезофагеального рефлюксу. Рентгенологічно встановлено рецидив грижі стравохідного отвору діафрагми з міграцією фундоплікаційної манжети в грудну порожнину. В області післяопераційного рубця також утворилося кілька дефектів апоневрозу (післяопераційні вентральні грижі). При оцінці фенотипічних ознак встановлена виражений ступінь дисплазії (27 балів: підвищена розтяжність шкіри - 3, варикозне розширення вен нижніх кінцівок - 3, геморой - 3, лійкоподібна деформація грудини - 6, слабкість м'язів живота - 3, грижі 3, діастаз прямих м'язів живота - 3, легке виникнення гематом - 3). При виконанні реконструктивної операції після вісцеролізу було виконано низведення фундоплікаційної манжети в черевну порожнину, повторна крурорафія з алопластикою лавсановою сіткою з фторполімерним покриттям. Додатково виконана алопластика передньої черевної стінки. Через 1,5 роки після операції результат визнаний хорошим. Рецидиву гриж не виявлено. Клінічно і при рН-моніторингу ознак гастроезофагеального рефлюксу немає. Таким чином, запропонований спосіб дозволяє завдяки виявленню ступеня НДСТ здійснювати диференційований вибір хірургічного втручання, за рахунок чого знижується ймовірність розвитку рецидиву грижі. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб вибору методу пластики при виконанні антирефлюксних операцій у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, який здійснюють шляхом оцінки фенотипічних ознак, який відрізняється тим, що оцінку здійснюють за класифікацією Т. Мілковської-Димитрової в модифікації Абакумової Л.М., ознаки оцінюють у балах і за відсутності дисплазії або легкого ступеня (до 12 балів) хворому виконують пластику стравохідного отвору діафрагми власними тканинами - крурорафію, при встановленні помірного або вираженого ступеня (до 23 балів і вище) після крурорафії виконують алопластику, при цьому сітчастий трансплантат фіксують зверху до зшитих ніжок діафрагми, крурорафію в першому і другому випадку доповнюють фундоплікацією. 3 UA 87466 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4