Спосіб вибору методу операції при лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Спосіб вибору методу операції при лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки включає визначення G і D-клітин антрального відділу шлунка, який відрізняється тим, що додатково досліджують шлункову секрецію з використанням атропінового тесту, визначають у периферійній крові кількість ефекторних лімфоцитів з рецепто 28567 образитися на секреції НСІ, якщо вона супроводжується аналогічними змінами D-клітин. Відомий спосіб вибору методу операції [5], що включає визначення кількості G і D-клітин в слизовій антрального відділу шлунка імуноцитохімічним способом з використанням антитіл до гастрину і соматостатину і рівня гастрину в сироватці крові радіоімунним методом. За даними автора, нормативна кількість G-клітин на 1 мм м'язової пластинки слизової (МПС) - 290±23,9; D-клітин - 44,2±1,9. При збільшенні кількості G-клітин, зменшенні кількості D-клітин у порівнянні з нормою і підвищенні вмісту сироваткового гастрину показана антрумектомія з ваготомією. При нормативній кількості G і D-клітин, а також вмісті сироваткового гастрину в межах норми - показана органозберігаюча операція. Даний спосіб взято за прототип. Недоліком способу є те, що в ньому не враховуються варіанти співвідношення G і D-клітин. Гастринемія, як критерій оцінки кислото-продукуючої функції шлунка відкидається рядом авторів [6, 7]. В основу винаходу поставлене завдання розробити такий спосіб вибору методу операції при ВХ ДПК, в якому нове виконання дій дозволило б забезпечити більш точний вибір оперативного втручання і за рахунок цього підвищити ефективність лікування ВХ ДПК і зменшити кількість рецидивів захворювання. Поставлене завдання, відповідно до предмету винаходу, здійснюється шляхом визначення кількості G і D-клітин в слизовій антрального відділу шлунка (АВШ) і варіантів їх співвідношень, дослідження шлункової секреції із застосуванням атропінового тесту, визначення кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину. При наявності атропінзалежної кислотопродукції, кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину менше (0,32±0,02×109 кл/л), нормальній або підвищеній кількості G-клітин при збереженні їх співвідношення з D-клітинами 1:6 - показана ваготомія і її варіанти, а при наявності атропінрезистентної кислотопродукції, кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину більше (0,32±0,02×109 кл/л), кількості G-клітин більше 50 на 1 мм довжини м'язової пластинки слизової оболонки антрального відділу шлунка (МП СО АВШ) при співвідношенні D:G=1:7, 1:8, 1:9 і т. ін. - показана стовбурна ваготомія з антрумектомією. При співставленні ознак відомого способу (прототипу) і запропонованого способу встановлено, що загальними ознаками є визначення кількості G і D-клітин в слизовій АВШ, характерними ознаками є: - дослідження шлункової секреції із застосуванням атропінового тесту; - визначення кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину; - визначення варіантів співвідношення D і Gклітин. На основі порівняльного аналізу можна вважати, що запропонований спосіб відрізняється від прототипу вищеперерахованими ознаками, які є суттєвими і необхідними для вирішення завдання. При їх наявності в сполученні з відомими ознаками можливо вирішити поставлене завдання. Характерні ознаки відсутні у відомій техніці, що дозволяє вважати, що запропонований спосіб відповідає потребам патентоздатності – "новизна". Характерні ознаки прямо не витікають із відомих науці і техніці рішень, отже, спосіб відповідає потребам патентоздатності – "винахідницький рівень". Спосіб може бути виконаний в умовах лікувальних закладів, тобто він може бути застосований в охороні здоров'я. Запропонований спосіб здійснюється таким чином: вранці натще у хворого із периферійної вени беруть 50 мл крові і в ній визначають кількість ефекторних лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину за відомою методикою [8]. Тоді ж натще досліджують шлункову секрецію аспіраційним методом із застосуванням атропінового тесту за методикою GіІІеsріе-Кау в модифікації [1, 2]. Хворому уводять в шлунок зонд, забирають тощакову порцію, потім хворого кладуть на лівий бік і протягом години проводять аспірацію всього шлункового вмісту в окремо взяті 15-хвилинні порції. В отриманих порціях визначають рівень базальної продукції кислоти (БПК). Через годину від початку аспірації хворому уводять підшкірно 0,3 мг 0,1% атропіну сульфату і продовжують аспірацію ще протягом години. В одержаних порціях визначають об'єм соку і вміст соляної кислоти відомими способами. У випадку, коли на уведення атропіну БПК знижується більше 55%, кислотопродукція оцінюється як атропінзалежна, якщо ж на введення атропіну БПК знижується менше 55%, роблять висновок про атропінрезистентність. Після дослідження шлункової секреції шлунковий зонд витягають і уводять в шлунок фіброгастродуоденоскоп (ФГДС), за допомогою якого проводять огляд слизової шлунка і ДПК з біопсією слизової оболонки з декількох точок АВШ. Біоптати досліджують за допомогою імуноцитохімічних реакцій із застосуванням антитіл до гастрину і соматостатину [9]. Під мікроскопом визначають кількість G і D-клітин. У здорових людей за даними обстежень контрольної групи кількість G-клітин дорівнює 35±15, D-клітин 7,0±1,3 на 1 мм МП СО АВШ. Нормативне співвідношення кількості D до кількості G-клітин (при збільшенні числа G-клітин більше 50) 1:6. Результати досліджень шлункової секреції з використанням атропінового тесту, кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину, кількості G і D-клітин і їх співвідношення оцінюють і використовують для вибору методу оперативного втручання. При цьому, якщо виявлена атропінзалежна секреція, кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину менше (0,32±0,02×109 кл/л), число G-клітин менше або дорівнює 50 – показана ваготомія з різними варіантами, а у випадку, коли виявлена атропінрезистентна кислотопродукція, кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину більше (0,32±0,02×109 кл/л), кількість G-клітин більше 50 (при співвідношенні D:G=1:7, 1:8, 1:9 і т. ін.) - показана стовбурна ваготомія з антрумектомією. Спосіб ілюстрований конкретними прикладами. Приклад 1. Хворий Б., 41 рік, історія хвороби № 1305, поступив до УкрНДІ гастроентерології 20.05.1995 зі скаргами на постійний біль в епігастральній області і правому підребер'ї, відрижку. 2 28567 30.10.1995 дослідження крові - кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину (0,28×109 кл/л). 30.10.1995 дослідження шлункової секреції. БПК: рН - 1,3; Н+ - 8,1 мекв/год. - атропінзалежна гіперацидність. На основі результатів обстежень встановлено діагноз: виразкова хвороба, фаза загострення, активна виразка цибулини ДПК, важкий перебіг, субкомпенсований стеноз воротаря. Показано оперативне лікування. Враховуючи атропінзалежну гіперацидність, відсутність гіперплазії G-клітин і кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину - (0,28×109 кл/л) менше (0,32±0,02×109 кл/л), можна зробити висновок, що у хворого має місце перевага нервового механізму регуляції кислотоутворюючої функції шлунка, таким чином, йому показане органозберігаюче оперативне втручання. 01.11.1995 хворому виконана СПВ з Вілоропластикою за Фінеєм. На операції: "..шлунок звичайних розмірів, за пілорусом ближче до верхньої стінки розміщується виразковий інфільтрат до 2 см в діаметрі з проявами пенетрації в гепатодуоденальну зв'язку". Післяопераційний період - без ускладнень. 11.11.1995 виписаний в задовільному стані. Обстежений через 13 місяців після операції. Скарг немає, здоровий. Приклад 3. Хворий Т., 1956 р. н, історія хвороби № 333. Поступив до відділення хірургії органів травлення УНДІГ 05.02.1996. При вступі скарги на постійний ниючий біль в правому підребер'ї і підлопатковій області, нічний біль, печію. Хворіє близько 10 років, щорічні загострення. Консервативна терапія неефективна. Стан задовільний. Правильної будови тіла, задовільного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного кольору. АТ 120/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд. за хв. Живіт бере участь в акті дихання, симетричний при пальпації, помірно хворобливий в епігастрії. Фізіологічні відправлення в нормі. 06.02.1996 - дослідження шлункової секреції. БПК: рН - 1,65; Н+ - 4,0 мекв/год. Після введення атропіну: рН - 1,7; Н+ 1,9 мекв/год. 07.02.1996. Дослідження крові: кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину (0,30×109 кл/л). В цей же день проведена ФГДС: "...на передній стінці цибулини ДПК дефект слизової 6-7 мм в діаметрі, глибиною 1,0-1,5 мм. Біопсія для морфології. Висновок морфології: G-клітин 60, D-клітин - 10 на 1 мм МП СО АВШ. Відношення D:G=1:6. Діагноз захворювання: виразкова хвороба, фаза загострення, активна виразка цибулини ДПК, тяжкий перебіг. Враховуючи результати досліджень: атропінзалежну кислотопродукцію, збалансоване співвідношення D і G-клітин, яке дорівнює 1:6, кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину (0,30×109 кл/л) зроблено висновок, що у хворого має місце перевага нервового механізму регуляції секреторної функції шлунка. Показана селективна проксимальна ваготомія. 14.02.1996. Операція - селективна проксимальна ваготомія. Післяопераційний період - без ускладнень. 23.02.1996 виписаний у задовільному стані. Обстежений через рік - здоровий. Хворіє з 1980. В 1986 оперований з приводу перфоративної виразки ДПК. Останні 4 роки часті загострення, з приводу яких лікувався амбулаторно і в стаціонарі - лікування неефективне. При вступі: стан задовільний. Шкіряні покриви і видимі слизові звичайного кольору. Правильного складу тіла, задовільного харчування. Артеріальний тиск (АТ) 130/70 мм рт. ст. Пульс 68 за 1 хв, ритмічний. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно хворобливий в епігастрії. 21.05.1995 проведена ФГДС: "...по верхній стінці цибулини ДПК виявлений дефект слизовій в діаметрі 10-12 мм". Висновок: виразка цибулини ДПК. Взята біопсія з декількох точок АВЖ. При імуногістохімічному дослідженні біоптатів виявлено 55 G-клітин і 6 D-клітин на 1 мм МПС АВШ, співвідношення D:G=1:9,1. 22.05.1995. Дослідження шлункової секреції. БПК: рН - 1,65, темп секреції водневих іонів (H+) 5,6 мекв/год. після уведення атропіну рН - 1,8, H+ 3,4 мекв/год. 29.05.1995. Дослідження крові: кількість лімфоцитів з рецепторами до пентагастрину (0,49×109 кл/л). Установлений діагноз: виразкова хвороба, фаза загострення, активна виразка цибулини ДПК, важкий перебіг, ускладнений перфорацією в минулому. Показане оперативне лікування. Враховуючи результати досліджень атропінрезистентну гіперацидність, кількість лімфоцитів з рецепторами до пентагастрину - (0,49×109 кл/л) більше (0,32±0,02×109 кл/л), підвищену кількість Gклітин при агресивному співвідношенні D:G=1:9,1 зроблено висновок про перевагу гормонального механізму регуляції кислотоутворюючої функції шлунка. Вибір операції на користь стовбурної ваготомії з антрумектомією. 30.05.1995. Під час операції: "...на передньоверхній стінці ДПК виявлений виразковий інфільтрат до 2,5 см в діаметрі. Виконана стовбурна ваготомія з антрумектомією. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 01.06.1995. Хворий виписаний в задовільному стані. При обстеженні через рік скарг не пред'являв, практично здоровий. Приклад 2. Хворий Б., 49 років, історія хвороби № 2401, поступив до відділення хірургії органів травлення УкрНДІ гастроентерології 26.10.1995 зі скаргами на біль в підложечній області і в правому підребер'ї, періодичну блювоту після їжі і ввечері. Хворіє майже 5 років. Консервативне лікування неефективне. При поступленні - стан середньої тяжкості. Правильної будови тіла, зниженого харчування. Шкіряні покриви і видимі слизові звичайного кольору. АТ 120/80 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) 68 за хв. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації мякий, помірно хворобливий в епігастрії. Фізіологічні відправлення в нормі. 30.10.1995 виконана ФГДС: "...по передній стінці цибулини ДПК овальний дефект слизової оболонки розміром 7-8 мм, має місце деформація і стенозування. Гастробіопсія з декількох точок антрального відділу шлунка". При імуноцитохімічному дослідженні біоптатів установлено: кількість G-клітин - 40, D-клітин - 12 на одиницю площі. 3 28567 Запропонований спосіб вибору методу операції при виразковій хворобі ДПК використаний у відділенні хірургії органів травлення УкрНДІ гастроентерології у 50 оперований хворих. На основі результатів дослідження шлункової секреції з використанням атропінового тесту, морфологічного дослідження слизової оболонки АВШ з визначенням кількості G і D-клітин, їх співвідношення при гіперплазії G-клітин і визначення кількості лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину - було встановлено, що у 5 хворих переважав гормональний механізм регуляції шлункової секреції (зниження продукції соляної кислоти після уведення атропіну менше 50% від рівня БПК, кількість G-клітин більше 50 на 1 мм довжини МП СО АВШ з агресивним співвідношенням D:G=1:7, 1:8, 1:9 і т. ін., кількість лімфоцитів з рецепторами для пентагастрину більше (0,32±0,02×109 кл/л). Цим хворим була виконана стовбурна ваготомія з антрумектомією. У 45 хворих переважав нервовий механізм регуляції шлункової секреції (зниження продукції соляної кислоти після уведення атропіну більше 50% від рівня БПК, відсутність гіперплазії G-клітин, або при підвищенні кількості G-клітин - збалансоване співвідношення їх з D-клітинами, D:G=1:6, кількість з рецепторами для пентагастрину менше (0,32±0,02×109 кл/л). Цим хворим виконані різні варіанти ваготомії. Всі оперовані хворі, вибір операції яким був зроблений з використанням запропонованого способу, обстежені через рік і більше. 48 оперованих скарг не пред'являли. Ознак хвороби не спостерігали і були практично здорові. У одного хворого після СПВ мав місце рецидив виразки в зв'язку з гастростазом 2-3 ступеня. Хворий повторно оперований, виконана стовбурна ваготомія з пілоропластикою за Фінеєм. У другого хворого рецидив виразки наступив через 6 місяців після СПВ в зв'язку з гастроплегією 2 ступеня після ваготомії. Проведено консервативне лікування, виразка зарубцювалась, виписаний у задовільному стані. Таким чином, рецидиви виразкової хвороби в обох випадках пов'язані з зайвою денервацією АВШ в період ваготомії, що спричинило порушення евакуації з шлунка. До вибору методу операції вище перераховані ускладнення відношення не мають. Результати спостережень свідчать про працездатність запропонованого способу і його точність. Джерела інформації: 1. Нечай А.И., Курыгин А.А., Карачунов А.В. Прогнозирование эффекта ваготомии при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1984.- № 9. - С. 6-11. 2. Нечай А.И., Карачунов А.В., Мовчан К.Н. Атропинрезистентность и ее значение в выборе метода хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1990., № 9. С. 103-106. 3. А. с. 1026779 (СССР), МКИ А61В10/00. Способ выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты / Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, Г.Д. Канарейкин и др. - № 3334688/28-13; Заяв. 29.05.1981; Опубл 7.07.1983. - Бюл. 25. - С. 21. 4. Хронический гастрит / Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. - Амстердам, 1993. - 351 с. 5. Шатров А.А. Влияние хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на морфофункциональное состояние гастродуоденальной эндокринной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 29 с. 6. Неrbst С.А. Rеlаtіоnshірs оf gаstrіn duоdеnаl ulsеr dіsеаsе іn mаn аnd еffесt оf surgеrу // Аmеr. J. Surg. - 1977. – Vоl. 133. - Р. 619-627. 7. Sіrіgu F., Сuрессіоnі S., Маsіа А.N. еt аl. Effect of НеІісоbасtеr Руlоrі соlоnіzаtіоn оn quаntіtаtіvе dіstribution оf аntrаl G-сеlІ іn арреrаntlу hеаlthу subjects аnd іn duоdеnаl ulсеr раtіеnts. А mоrрhоmеtrіс study // Іtаlіаn оf Gаstrоеntеrоlоgу. - 1993. - V. 25. Р. 318-320. 8. Оценка иммунного статуса при массовых исследованиях: Метод. рекомендации / Разраб.: Институт иммунологии Минздрава России; Подгот.: Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. // Иммунология. - 1992. - №6. - С. 51-63. 9. Зверков И.В., Петров Ю.Л., Минушкин О.Н. и др. Гастродуоденальные инкреторные клетки при язве двенадцатиперстной кишки с различным уровнем желудочной секреции // Архив патологии. - 1990. Т. 52, № 10. - С. 20-24. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4