Спосіб вибору оперативного втручання при лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Реферат: Спосіб вибору оперативного втручання при лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки шляхом проведення перед операцією внутрішньошлункової ендоскопічної рН-метрії за методикою проф. В.М. Чернобрового. В якому отримані значення базальної секреції шлунка використовують під час операції після висічення виразки з ваготомією для порівняння, при цьому хворому додатково проводять інтраопераційну рНметрію в базальних умовах по передній і задній стінках, по малій і великій кривизні тіла шлунка, в області дна і при зниженні рН після ваготомії ваготомію вважають ефективною, якщо інтраопераційна рН-метрія після ваготомії не показала зниження кислотності до певного значення, ваготомію вважають неефективною і проводять антрумектомію в поєднанні з ваготомією. UA 83893 U (54) СПОСІБ ВИБОРУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ UA 83893 U UA 83893 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургічної гастроентерології. Запропонована тактика може бути використана при оперативному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, декомпенсованого стенозу вихідного відділу шлунка та інших ускладнених форм, що призводять хворого до тяжкого стану. Відомий спосіб вивчення кислотоутворюючої функції шлунка за Кау, який можна використовувати для вибору оперативного втручання [Динар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и при патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 281 с], що дозволяє встановити рівень секреції соляної кислоти в першій і другій фазі шлункової секреції. Порядок проведення рН-метрії шлунка у хворого залежить від кислотності внутрішньошлункового середовища в базальних умовах. Якщо рН кислотоутворюючої зони більше 2 од., застосовується стимулятор кислотоутворюючих залоз. Для максимальної стимуляції кислотоутворюючих залоз використовується солянокислий гістамін або пентагастрин. Якщо рН кислотоутворюючої зони менше 2 од., застосовується блокатор шлункових залоз, за який використовують атропіну сульфат. Для оцінки отриманих результатів після максимального гістамінового тесту по Кау використовується класифікація Лінар Є.Ю. [Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и при патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 281 с]. Проведене дослідження дозволяє виявити хворих з нормальним, зниженим або підвищеним рівнем кислотності. Оцінка зміни рівня кислотності в шлунку після атропінового тесту проводиться за методикою Н.А. Скуя, Г.А. Орліка [Мороз Г.З. Использование атропинового теста у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Г.З. Мороз//Врачебное дело. - 1997. - № 5. - С. 29-31.]. При Δ рН (різниця базального рН до введення атропіну і подальшого рН після дії препарату) 0-0,4 атропіновий тест вважається негативним, при Δ рΗ 0,5-1,0 - слабо позитивним, при Δ рН 1,1-2, 0 - позитивним, при Δ рН 2,1 - різко позитивним. При переважанні рефлекторного кислотоутворення, коли атропіновий тест позитивний, виконують висічення виразки в поєднанні з ваготомією. При переважанні гуморального кислотоутворення, коли атропіновий тест негативний, виконується антрумектомія (для виключення гастринових стимуляції кислотопродукції) в поєднанні з ваготомією. Загальна тривалість дослідження складає близько двох годин. Недоліком даного способу є тривалість проведення дослідження. Для хворих з ускладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що знаходяться у тяжкому стані (виражений больовий синдром або продовжується кровотеча з виразки), дослідження рН шлунка протягом двох годин неприпустиме. При декомпенсованому стенозі вихідного відділу шлунка, коли шлунок перерозтягнутий і в ньому міститься велика кількість секреторної рідини, не завжди вдається точно провести вимірювання пристінкової рН. Після введення гістаміну можливі побічні реакції. При слабо позитивному атропіновому тесті незрозуміло, якій операції віддавати перевагу - органозберігаючій або резекції. Відомий спосіб експрес-рН-метрії за методикою проф. В.М. Чернобрового [А. с. 1399677 СССР. МКИ 3 G01N33/48. Способ определения кислотообразующей функции желудка/ Чернобровый В.Н. (СССР). - № 3804526/28-14; Заявлено 24.10.84; Опубл. 30.05.88. Бюл. № 20. - 4 с]. Експрес-методика внутрішньошлункової базальної топографічної рН-метрії припускає 20 вимірювань через 1 см від кардії до пілоруса і стільки ж у зворотному напрямку по 15-20 секунд при стабільних величинах рН. Між процедурою введення і виведення витримується інтервал часу в 5-10 хвилин. Недоліком даного способу є те, що дослідження проводиться близько 30 хвилин. Отримані результати рН-метрії шлунка не дозволяють диференціювати шлункове кислотоутворення рефлекторного або гуморального походження і визначити роль n. vagus в підтримці високого рівня кислотоутворення шлунка. Дане положення має значення при виборі методу оперативного лікування. Найбільш близьким до рішення, що заявляється, є спосіб внутрішньошлункової ендоскопічної рН-метрії за методикою проф. В.М. Чернобрового [Внутрішньопорожнинна рНметрія шлунково-кишкового тракту: Практична Керівництво / І.Я. Будзак, В.І. Гриценко, І.І. Гриценко та ін. Під ред. проф. В.М. Чорнобрового. - Вінниця: Логос, 1999. - 80 с], який використовується для отримання більш точної і швидкої інформації про кислотність в умовах можливих перешкод для дослідження (деформація шлунка, "каскадний шлунок", накопичення в шлунку їжі, крові, слини, слизу, жовчі при вираженому дуоденогастральному рефлюксі). Вимірювання рН проводяться в 20 точках по малій кривизні шлунка (pars pylorica - 5 вимірів, corpus ventriculi - 10, pars cardiaca - 5). Вимірювання рН можуть бути проведені за кілька хвилин. Недоліком даного способу є те, що проводиться дослідження тільки базальної секреції шлунка. Отриманої інформації недостатньо для вибору методу оперативного лікування. 1 UA 83893 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу вибору оперативного втручання при лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, в якому, за рахунок додаткової інтраопераційної рН-метрії, досягається оцінка ефективності ваготомії за показниками кислотності, що дозволяє зробити правильний вибір хірургічної тактики у групі тяжких хворих, яким тяжко провести повноцінне обстеження до операції, а також зменшення ймовірності розвитку рецидиву виразкової хвороби після операції. Поставлена задача вирішується в способі вибору оперативного втручання при лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки шляхом проведення перед операцією внутрішньошлункової ендоскопічної рН-метрії за методикою проф. В.М. Чернобрового, згідно з корисною моделлю, отримані значення базальної секреції шлунка використовують під час операції після висічення виразки з ваготомією для порівняння, при цьому хворому додатково проводять інтраопераційну рН-метрію в базальних умовах по передній і задній стінках, по малій та великій кривизні тіла шлунка, в області дна і при зниженні рН після ваготомії з 1,6-2,6 до 5,5-7,0 од. ваготомію вважають ефективною, якщо інтраопераційна рН-метрія після ваготомії не показала зниження кислотності до 5,5-7,0 од., ваготомію вважають неефективною і проводять антрумектомію в поєднанні з ваготомією. Хворим, у яких переважає рефлекторне кислотоутворення, показана органозберігаюча операція в поєднанні з ваготомією. Якщо переважає гуморальне кислотоутворення ефективніше буде антрумектомія в поєднанні з ваготомією. Невірний вибір виду оперативного втручання може призвести до рецидиву виразкової хвороби. Резекція шлунка, навіть у обсязі антрумектомії, є більш травматичною операцією. Тому при тяжкому стані хворого вона не завжди буває здійснена. Через це хірург змушений вдатися до виконання менш травматичної органозберігаючої операції. Таких хворих слід виділити в окрему групу ризику по розвитку рецидиву виразкової хвороби, проводити противиразкову терапію з першого дня після операції. Надалі - більш часте спостереження у гастроентеролога. Заявлений спосіб здійснюють наступним чином. Перед операцією під час проведення ендоскопії хворому виконують внутрішньошлункову ендоскопічну рН-метрію за методикою проф. В.М. Чернобрового. Отримані значення базальної секреції шлунка використовують під час операції для порівняння. Хворому під час операції додатково проводять інтраопераційну рНметрію після органозберігаючої операції (висічення виразки з ваготомією). Вимірювання рН в базальних умовах проводять по передній і задній стінках, по малій та великій кривизні тіла шлунка, в області дна. Для вимірювання рН-зонд може бути введений через ніс чи через отвір у шлунку після висічення виразки. При лапароскопічних операціях - через троакар. Інтраопераційна рН-метрія допомагає оцінити ефективність ваготомії. При зниженні рН після ваготомії з 1,6-2,6 до 5,5-7,0 од. ваготомія вважається ефективною. Це означає, що після висічення виразки в поєднанні з ваготомією можна розраховувати на хороший результат. Якщо інтраопераційна рН-метрія після ваготомії не показала зниження кислотності до 5,57,0 од., ваготомія вважається неефективною. У такій ситуації хворому показана антрумектомія в поєднанні з ваготомією. При тяжкому стані хворого така операція не завжди буває здійснена. Враховуючи високий ризик розвитку рецидиву виразкової хвороби, лікування таких хворих має бути продовжене в гастроентерологічному відділенні з наступним щорічним спостереженням у гастроентеролога і протирецидивний курс противиразкової терапії з рН-метричним контролем кислотоутворювальної функції шлунка та ефективності кислотознижуючих препаратів. Приклад 1. Хворий В., 43 років госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена субкомпенсованим стенозом, пенетрацією в гепатодуоденальну зв'язку і головку підшлункової залози, з вираженим больовим синдромом і порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки. Діагноз підтверджений ендоскопічно і рентгенологічно. Для вивчення секреції шлунка перед операцією була виконана внутрішньошлункова ендоскопічна рН-метрія за методикою проф. В.М. Чернобрового і встановлена помірна гіперацидність (рН 1,30-1,59). Вихідний стан хворого не дозволяв проводити додаткові тести для уточнення характеру кислотоутворення, тому додатково після висічення виразки та розширюючої пілородуоденопластики в поєднанні з двосторонньою селективною ваготомією була проведена інтраопераційна рН-метрія. Вимірювання рН в базальних умовах були проведені по передній і задній стінках, по малій та великій кривизні тіла шлунка, в області дна. Середні показники рН склали від 5,7 до 6,5. Результат вимірювань підтвердив ефективність виконаної операції. У віддалені терміни після операції (до 5 років) стан хворого задовільний. Рецидиву виразкової хвороби немає. За даними рН-метрїї в шлунку зберігається помірна гіпоацидність. Таким чином, запропонована тактика допомогла визначити правильність вибору виду оперативного втручання та прогнозувати хороший віддалений результат. 2 UA 83893 U 5 10 15 20 Приклад 2. Хворий С, 47 років госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією. Діагноз також як і в прикладі № 1 підтверджений ендоскопічно і рентгенологічно. При виконанні ендоскопії була виконана внутрішньошлункова ендоскопічна рН-метрія за методикою проф. В.М. Чернобрового і встановлена виражена гіперацидність (рН 0,86-1,29). Після санації черевної порожнини та виконання органозберігаючої операції (висічення виразки в поєднанні з двосторонньою селективною ваготомією) інтраопераційна рН-метрія показала недостатнє зниження рН в тілі шлунка (3,5-3,9), що свідчить про преобладания нейрогуморальної регуляції секреторної функції шлунка. Даному хворому була показана антрумектомія (в антральному відділі шлунка знаходиться основна маса клітин, що виробляють гастрин) в поєднанні з ваготомією. Тяжкість стану хворого не дозволила розширити обсяг операції з органозберігаючої до резекційної методики. Дотримуючись запропонованої тактики, хворий був включений в групу ризику по розвитку рецидиву виразкової хвороби. Після операції була проведена діагностика хелікобактеріозу та комплексна противиразкова терапія. Лікування було продовжено в гастроентерологічному відділенні. Дотримання рекомендацій гастроентеролога, щорічні протирецидивні курси противиразкової терапії з контролем рН в шлунку дозволили отримати хороший результат. За 6 років після операції рецидиву виразкової хвороби не наступило. Таким чином, запропонована тактика дозволяє виділити групу хворих, у яких ймовірність розвитку рецидиву виразкової хвороби вище і, враховуючи це, планувати подальше спостереження та лікування так, щоб зменшити цю ймовірність до мінімуму. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб вибору оперативного втручання при лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки шляхом проведення перед операцією внутрішньошлункової ендоскопічної рН-метрії за методикою проф. В.М. Чернобрового, який відрізняється тим, що отримані значення базальної секреції шлунка використовують під час операції після висічення виразки з ваготомією для порівняння, при цьому хворому додатково проводять інтраопераційну рН-метрію в базальних умовах по передній і задній стінках, по малій і великій кривизні тіла шлунка, в області дна і при зниженні рН після ваготомії з 1,6-2,6 до 5,5-7,0 од. ваготомію вважають ефективною, якщо інтраопераційна рН-метрія після ваготомії не показала зниження кислотності до 5,5-7,0 од., ваготомію вважають неефективною і проводять антрумектомію в поєднанні з ваготомією. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3