Спосіб ранньої та диференційної діагностики важкості перебігу вроджених пневмоній у доношених новонароджених

Реферат: Спосіб ранньої та диференційної діагностики важкості перебігу вроджених пневмоній у доношених новонароджених включає визначення кількості лімфоцитів в загальному аналізі крові. Досліджуються морфометричні параметри та маса тимусу, причому критеріями важкості порушень імунної системи та несприятливого перебігу вродженої пневмонії у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є маса тимусу менше 4,0 г та рівень кількості лімфоцитів в 9 загальному аналізі крові менше 4,0 Г/л (4,0×10 ), а в пізньому неонатальному періоді маса тимусу менше 5,0 г та рівня кількості лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 5,0 Г/л 9 (5,0×10 ) та відсутність динаміки змін маси тимусу впродовж перших двох тижнів життя. UA 91977 U (12) UA 91977 U UA 91977 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема неонатології, і може бути використана у широкій медичній практиці для ранньої та диференційної діагностики перебігу вродженої пневмонії та запальних процесів у новонароджених. Актуальність проблеми вроджених пневмоній обумовлена зростанням даної патології. Пневмонії новонароджених займають вагоме місце у структурі причин неонатальної захворюваності та смертності. Навіть у розвинених країнах захворюваність на пневмонію серед доношених новонароджених становить 1 %, а серед недоношених - 10-15 %. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я пневмонія є тригерним фактором 10-25 % усіх летальних випадків, які відбуваються у новонароджених упродовж перших 30 днів життя. В Україні протягом останніх років інфекції перинатального періоду, включаючи вроджені пневмонії та сепсис, посідають 3-4 місце в структурі захворюваності та смертності новонароджених. Серед причин летальності новонароджених частка інфекцій перинатального періоду становить 23-25 %, а у відділеннях інтенсивної терапії - приблизно 40 %. Новонароджені - це група дітей з найбільшим ступенем ризику до формування захворювань, так як їм присутня схильність не лише до зниженої імунорезистентності організму, але й до розвитку вторинної імунної недостатності, яка до того ж гостро розвивається під час захворювання і яку переважна більшість авторів відносить до основних патогенетичних складових запального процесу [6, 7, 44, 88, 225]. Імунна система приймає участь у підтримці клітинного гомеостазу цілісного організму шляхом пошуку та видалення патологічних структур. При упровадженні в організм дитини патогенних мікроорганізмів розгортаються активні імунні реакції, мають місце зовнішні, клінічні прояви локального або більш поширеного (аж до генералізації процесу) вогнища запалення, першою складовою якого буде мікробне пошкодження тканин організму, а другою - реактивна ексудативно-елімінаційна інфільтрація вогнища пошкодження імунокомпетентними клітинами (ІКК), при цьому спочатку першої лінії імунного реагування (нейтрофільно-фагоцитарними ІКК), а потім - другої лінії імунного реагування (моноцитарно-макрофагальними та лімфоцитарними ІКК). При кількісній і якісній достатності всіх ІКК, які беруть участь у процесі запалення, тканинні ушкоджені структури швидко елімінуються за допомогою ІКК з наступним гістологічним відновленням початкової тканини [14, 90]. Відомий спосіб діагностики вродженої пневмонії, який широко використовується в неонатальній практиці, по даних клініко-рентгенологічного обстеження, який включає оцінку анамнестичних, фізикальних даних та результатів рентгенологічного дослідження (Антонов А.Г. Байбардирова Е.И. Журнал Пульмонология. 1997-1998 г., с. 18-20). Однак, недоліками даного способу є суб'єктивність оцінки анамнестичних та фізикальних даних, обмеженість застосування рентгенологічного дослідження в достатній кількості за рахунок шкідливого впливу рентгенологічного випромінювання, недостатня інформативність про стан імунної системи та прогноз розвитку захворювання. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб діагностики внутрішньоутробної пневмонії новонароджених (пат. 2177154 (RU), 2001 р.). В основу способу для новонароджених покладена методика визначення в слині в першу добу життя розчинного антигену лейкоцитів - 2 (РАЛ -2) і при його рівні 40 мкг/мл та вище діагностується внутрішньоутробна пневмонія з точністю до 78 %. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення діагностики важкості та несприятливості перебігу вродженої пневмонії на підставі визначення маси тимусу та рівня лімфоцитів периферичної крові, як тимус-залежних імунокомпетентних клітин крові, що нададуть можливість прогнозувати тяжкість перебігу вродженої пневмонії. Поставлена задача способу ранньої диференціальної діагностики перебігу вроджених пневмоній у доношених новонароджених, згідно з корисною моделлю, додатково досліджуються морфометричні параметри та маса тимусу, причому критеріями важкості порушень імунної системи та несприятливого перебігу вродженої пневмонії у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є маса тимусу менше 4,0 г та рівень кількості лімфоцитів в загальному 9 аналізі крові менше 4,0 Г/л (4,0×10 ), а в пізньому неонатальному періоді маса тимусу менше 9 5,0 г та рівня кількості лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 5,0 Г/л (5,0×10 ) та відсутність динаміки змін маси тимусу впродовж перших двох тижнів життя. Спосіб реалізується наступним чином: спосіб діагностики має вагоме значення в становленні імунної системи дитини, тому контроль функціонального стану тимусу шляхом УЗдослідження з визначенням його розмірів та маси має значення для оцінки перебігу захворювання. Найбільш практично доступні технічні прийоми УЗ-вимірювання тимусу приведені у дослідженні Дворяковского І.В. і співав. (Дворяковский И.В. Размеры вилочковой железы у детей до одного года (по данным ультразвукового исследования) / И.В. Дворяковский, 1 UA 91977 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 А.Р Астафьев, В.А. Марков [и др.] // Эхография. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 60-63), у якому наведено лінійні розміри тимусу для дітей віком від 5 днів до 12 місяців життя з перерахунком цих показників у масу за методикою Кузьменко Л.Г. і спів // Педіатрія. - 1996. - № 4. - С. 63-69, та визначені нормативні значення маси тимусу у ранньому неонатальному віці від 4,0 до 6,5 г., а у пізньому неонатальному віці від 5,0 до 8,5 г. з тимічним індексом від 1,2 до 1,5 одиниць. Ультразвукове дослідження тимусу проводиться на ультразвуковій системі високочастотним лінійним або конвексним датчиками (7,5 МГц і вище). Датчик встановлюється парастернально справа чи зліва від грудини в сагітальній площині для отримання повздовжніх томограм правої та лівої часток тимусу та вимірювання повздовжнього їх розміру, і в поперечному розрізі - для отримання поперечних розмірів часток і загальної ширини тимусу. Розрахунки маси тимусу проводиться за формулою, наведеною Кузьменко Л.Г. і спів // Педіатрія. - 1996. - № 4. - С 63-69,: Ш х Т х Д х 0,7 = М, де М - маса тимусу у г, Ш, Т, Д - середня ширина, товщина і довжина обох часток тимусу, виражена у мм. Загальна кількість лімфоцитів розраховувалась за формулою: 9 Лімфоцити (Г/л або ×10 )=(лейкоцити (Г/л)×лімфоцити (%))100 Критеріями важкості порушень імунної системи та несприятливого перебігу вродженої пневмонії у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є маса тимусу менше 4,0 г та 9 рівень кількості лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 4,0 Г/л (4,0 × 10 ), а в пізньому неонатальному періоді маса тимусу менше 5,0 г та рівня кількості лімфоцитів в загальному 9 аналізі крові менше 5,0 Г/л (5,0 × 10 ) та відсутність динаміки змін маси тимусу впродовж перших двох тижнів життя. Суть заявленого способу пояснюється прикладами. Приклад 1 Новонароджена дівчинка матері Г., від IV вагітності (І - II вагітність в 1995 p., 1997 p. - N пологи, III в 2004 p. медичний аборт). У матері під час вагітності загроза переривання в 23-24 тижні. Історія хвороби дитини 10090. Пологі III в терміні 38-39 тижнів. Безводний проміжок - 48 години 45 хвилин, води зелені. Маса тіла 3400 г, довжина - 53 см, обвід голови - 35 см, обвід грудної клітки - 33 см. Оцінка за шкалою Апгар 2-6 балів. Діагноз: Вроджена двобічна вогнищева пневмонія, важкий перебіг. ДН III ст. Гіпоксичноішемічне ураження ЦНС, синдром пригнічення. При огляді стан дитини вкрай важкий. Реакція на огляд млява. Рефлекси новонародженого пригнічені. М'язовий тонус знижений. Горизонтальний ністагм. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі. Тургор м'яких тканин знижений. З народження переведений на ШВЛ в режимі АС з FiO2 0,4. В легенях аускультативно жорстке дихання, крепітуючі хрипи. Тони серця чисті, ослаблені. ЧСС - 138. Перистальтика млява. Меконій відходив. Діурез 1,1 мл/кг/год. За даними рентгенографії: двобічна вогнищева пневмонія, периваскулярний набряк; НСГ: набряк мозку в перивентрикулярних ділянках, субепіндемальний крововилив зліва; Ехо-КС: функціонуюче овальне вікно з перевантаженням правих відділів. 12 Загальний аналіз крові в першу добу життя: гемоглобін 153 г/л, еритроцити - 4,61 × 10 /л, 9 9 лейкоцити - 22,6 × 10 /л, юні нейтрофіли - 2 % (0,45 10 /л), палочкоядерні нейтрофіли - 18 % 9 9 9 (4,07 × 10 /л), сегментоядерні нейтрофіли - 55 % (12,43 × 10 /л), лімфоцити - 13 % (2,93 × 10 /л), 9 моноцити - 6 % (1,36 × 10 /л). При ультразвуковому дослідженні на другу добу життя виміряні розміри та розрахована маса тимусу склала 2,5 г. Своєчасне проведення ранньої діагностики, адекватна оцінка важкості перебігу дозволила призначити адекватне лікування. Стан дитини поступово покращувався. Адекватне самостійне дихання відновилось на 7 добу і через 170 годин апаратної підтримки дитина була екстубована. В контрольних обстеженнях на 10-ту добу життя: гемоглобін - 156 г/л, еритроцити - 4,60 × 12 9 9 10 /л, лейкоцити - 15,7 × 10 /л, еозинофіли - 5 % (0,79 × 10 /л), палочкоядерні нейтрофіли - 6 % 9 9 9 (0,94 × 10 /л), сегментоядерні нейтрофіли - 42 % (6,59 × 10 /л), лімфоцити - 39 % (6,12 × 10 /л), 9 моноцити -8 % (1,26 × 10 /л). При ультразвуковому дослідженні на десяту добу життя виміряні розміри та розрахована маса тимусу склала 9,0 г. На тринадцяту добу дитина переведена у відділення патології новонароджених. В динаміці стан дитини з покращенням - відсутні дихальні розлади, рефлекси новонароджених викликаються, дитина знаходиться на грудному вигодовуванні. 2 UA 91977 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 В контрольних обстеженнях за даними рентгенографії: реактивного характеру зміни легеневого малюнку; НСГ: псевдокіста бокового шлуночка зліва; Ехо-КС: відкрите овальне вікно, перевантаження правих відділів відсутнє; УЗД тимусу: розрахована маса тимусу - 7,0 г. Дитина виписана зі стаціонару на 26 добу життя. Приклад 2 Новонароджений хлопчик матері К., від І вагітності. У матері під час вагітності гнійна ангіна в 31-32 тижні. Історія хвороби дитини 12981. Пологі І в терміні 39-40 тижнів. Безводний проміжок 7 години 20 хвилин, води чисті. Маса тіла 3240 г, довжина - 51 см, обвід голови - 35 см, обвід грудної клітки - 33 см. Оцінка за шкалою Апгар 3-5 балів. Діагноз: Вроджена двобічна вогнищева пневмонія, важкий перебіг. ДН III ст. Гіпоксичноішемічне ураження ЦНС, синдром пригнічення. При огляді стан дитини вкрай важкий. Реакція на огляд дуже млява. Рефлекси новонародженого пригнічені. М'язовий тонус знижений. Горизонтальний ністагм. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі. Тургор м'яких тканин задовільний. Через 3 години після народження переведений на ШВЛ в режимі АС з FiO 2 0,5. В легенях аускультативно жорстке дихання, вологі хрипи. Тони серця чисті, ослаблені. ЧСС - 146. Перистальтика млява. Меконій відходив. Діурез 1,3 мл/кг/год. За даними рентгенографії: двобічна вогнищева пневмонія; НСГ: дифузні зміни паренхіми головного мозку; Ехо-КС: функціонуюче овальне вікно з перевантаженням правих відділів. 12 Загальний аналіз крові в першу добу життя: гемоглобін 177 г/л, еритроцити - 5,61 × 10 /л, 9 9 лейкоцити - 14,2 × 10 /л, палочкоядерні нейтрофіли - 8 % (1,14 × 10 /л), сегментоядерні 9 9 9 нейтрофіли - 67 % (9,51 × 10 /л), лімфоцити - 22 % (3,12 × 10 /л), моноцити - 3 % (0,42 × 10 /л). При ультразвуковому дослідженні на другу добу життя виміряні розміри та розрахована маса тимусу склала 4,1 г. Дитині була призначена стандартна терапія. Проте параметри апаратної підтримки залишались жорсткими. В легенях зберігалось жорстке дихання, крепітуючі хрипи. 12 В обстеженнях на 7-ту добу життя: гемоглобін - 186 г/л, еритроцити -5,80 × 10 /л, лейкоцити 9 9 9 - 7,3 × 10 /л, еозинофіли - 4 % (0,29 × 10 /л), палочкоядерні нейтрофіли - 7 % (0,51 × 10 /л), 9 9 сегментоядерні нейтрофіли -55 % (4,02 × 10 /л), лімфоцити - 22 % (1,61 × 10 /л), моноцити 9 12 % (0,88 × 10 /л). При ультразвуковому дослідженні на восьму добу життя виміряні розміри та розрахована маса тимусу склала 3,4 г. Адекватна оцінка важкості та несприятливості перебігу вродженої пневмонії дозволила провести адекватну корекцію лікування. Стан дитини поступово покращувався. Адекватне самостійне дихання відновилось на 8 добу і через 214 годину апаратної підтримки дитина була екстубована. В контрольних обстеженнях на 15-ту добу життя: гемоглобін - 173 г/л, еритроцити - 5,19 × 12 9 9 10 /л, лейкоцити - 8,4 × 10 /л, еозинофіли - 3 % (0,25 × 10 /л), палочкоядерні нейтрофіли - 2 % 9 9 9 (0,17 × 10 /л), сегментоядерні нейтрофіли - 25 % (2,10 × 10 /л), лімфоцити - 62 % (5,21 × 10 /л), 9 моноцити -8 % (0,67 × 10 /л). При ультразвуковому дослідженні на десяту добу життя виміряні розміри та розрахована маса тимусу склала 5,5 г. На шістнадцяту добу дитина переведена у відділення патології новонароджених. В динаміці стан дитини з покращенням - відсутні дихальні розлади, рефлекси новонароджених викликаються, дитина знаходиться на грудному вигодовуванні. В контрольних обстеженнях за даними рентгенографії: реактивного характеру зміни легеневого малюнку; НСГ: двобічна вентрикулодилятація І ст.; Ехо-КС: відкрите овальне вікно, перевантаження правих відділів відсутнє; УЗД тимусу: розрахована маса тимусу - 6,5 г. Дитина виписана зі стаціонару на 29 добу життя. Використання даного способу ранньої діагностики важкості та несприятливості перебігу вродженої пневмонії у новонароджених дозволяло призначати адекватну терапію та вчасно проводити її корекцію, що в кінцевому результаті сприяло покращенню загального стану та одужанню дітей. Даний спосіб діагностики може використовуватися з перших годин життя, є не інвазивним, не травматичним, не потребує додаткового обладнання та реактивів і може застосовуватися в умовах пологових будинків та обласних дитячих лікарень. 3 UA 91977 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб ранньої та диференційної діагностики важкості перебігу вроджених пневмоній у доношених новонароджених, що включає визначення кількість лімфоцитів в загальному аналізі крові, який відрізняється тим, що досліджуються морфометричні параметри та маса тимусу, причому критеріями важкості порушень імунної системи та несприятливого перебігу вродженої пневмонії у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є маса тимусу менше 4,0 г та 9 рівень кількості лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 4,0 Г/л (4,0×10 ), а в пізньому неонатальному періоді маса тимусу менше 5,0 г та рівня кількості лімфоцитів в загальному 9 аналізі крові менше 5,0 Г/л (5,0×10 ) та відсутність динаміки змін маси тимусу впродовж перших двох тижнів життя. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4