Спосіб діагностики хронічної серцевої недостатності іі та ііі функціонального класу у пацієнтів з поєднаною кардіальною і легеневою патологією

Реферат: Спосіб діагностики хронічної серцевої недостатності II та III функціонального класу у пацієнтів з поєднаною кардіальною і легеневою патологією включає дослідження порушень метаболізму. У сироватці крові визначають вміст глікопротеїнів, загальних хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4-сульфатів і гепарансульфатів. UA 98113 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ІІ ТА ІІІ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО КЛАСУ У ПАЦІЄНТІВ З ПОЄДНАНОЮ КАРДІАЛЬНОЮ І ЛЕГЕНЕВОЮ ПАТОЛОГІЄЮ UA 98113 U UA 98113 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіології, і може бути використана для визначення функціонального класу (ФК) хронічної серцевої недостатності у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) і хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), що є показником ризику серцево-судинних ускладнень. Хронічна серцева недостатність (ХСН), тобто нездатність системи кровообігу забезпечити організм адекватною кількістю крові у спокої і при фізичному навантаженні, є наслідком цілого ряду патологічних станів. При цьому ефективне лікування або усунення, якщо це можливо, причини, що викликає порушення діяльності серця, може запобігти або максимально відстрочити розвиток серцевої недостатності. Своєчасна діагностика прогресування серцевої недостатності, а саме діагностика її тяжкості, є дуже важливим завданням, багато в чому визначаючим прогноз даної категорії хворих. Діагностика серцевої недостатності ґрунтується на даних клінічного та інструментального дослідження. Загальноприйнятими в клінічній практиці методами, що дозволяють верифікувати функціональний клас ХСН, є стрес-тести з фізичним навантаженням (тест 6-ти хвилинної ходьби, гарвардський степ-тест, велоергометрія, тредміл-тест). Однак вони не дозволяють прогнозувати розвиток ХСН і залежать від ступеня тренованості пацієнта, а у хворих з супутнім ХОЗЛ, крім того, можуть бути ускладнені наявністю скарг легеневого генезу. Проведення навантажувальних тестів протипоказано пацієнтам із захворюваннями судин нижніх кінцівок, патологією опорно-рухової системи, вираженими порушеннями ритму, психічними захворюваннями. Відомий спосіб визначення інтегрального критерію для інструментальної діагностики діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих гіпертонічною хворобою. Суть методу полягає в тому, що у хворих гіпертонічною хворобою розраховують індекс маси тіла, при проведенні ехокардіографїї визначають величину лівого передсердя, при проведенні добового моніторування артеріального тиску знаходять середній нічний діастолічний тиск і розраховують інтегральний критерій. При значенні цього критерію більше 8 умовних одиниць судять про наявність сегментарних порушень розслаблення міокарда незважаючи на постійні показники його глобальної діастолічної функції. Даний метод має високу чутливість (89 %) і передбачувану цінність позитивного результату (79 %), проте не дозволяє проводити прогнозування розвитку діастолічної дисфункції [Филев Л.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью: механизмы формирования, ранняя диагностика, патогенетическое обоснование применения бета-адреноблокаторов: Автореф. дис…. д.мед.н. / Л.П.Филев - Чита, 2006. -43 с.]. Відомий також спосіб виявлення групи ризику діастолічної дисфункції (ДД) лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця. Суть методу полягає в тому, що у хворих на ішемічну хворобу серця оцінюють у балах функціональний клас серцевої недостатності, наявність стабільної або нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда або постінфарктного кардіосклерозу, перенесеного аорто-коронарного шунтування. Безпосередньо після цього проводять ехокардіографію, що включає імпульсно-хвильову допплерівську візуалізацію міокарда з визначенням 18 показників, додатково проводять ультразвукове картування сонних артерій і визначають 3 показника, проводять розрахунок показника ризику ДД лівого шлуночка. При значенні показника менше 0,6 визначають низький ризик наявності ДД лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця, а при значенні більше 0,6 визначають високий ризик наявності ДД [Пат. №2356499 С1, RU, МПК А61В 8/00, А61В 8/02, А61В 8/06. Способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца /Я.П. Хамуев, В.П. Седов, А.Л. Сыркин.- З. № 2007143714/14; заявл. 28.11.2007; опубл. 27.05.2009]. Однак даний спосіб вимагає ультразвукового картування сонних артерій і визначення 18 показників ехокардіографії, причому більша частина їх не входить в стандарт даного методу. А формула для розрахунку досить незручна. Останнім часом велика увага приділяється пошуку сироваткових маркерів прогресування серцевої недостатності. Так, наприклад, відомий спосіб верифікації функціонального класу хронічної серцевої недостатності за рівнем мозкового натрійуретичного пептиду в плазмі крові (BNP) [Новикова Р.А. Лабораторная диагностика различных стадий хронической сердечной недостаточности путем определения уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови /Р.А. Новикова, Л.И. Алексейчук, Н.Ф. Богушевич //Клин, лабор. диагностика.- 2004. -№9. -С. 53; Неклюдова Г.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и легочная гипертензия: мозговой натрийуретический пептид как маркер легочной гипертензии /Г.В. Неклюдова, С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова //Пульмонология. - № 3.- 2013. - С. 31-35]. 1 UA 98113 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Однак збільшення концентрації BNP в плазмі крові може бути зумовлене різними захворюваннями. У раніше проведених дослідженнях показано збільшення концентрації BNP в плазмі крові хворих з легеневою гіпертензією, викликаною різними причинами, а також у пацієнтів з систолічною дисфункцією правого шлуночка, респіраторною патологією. Крім того, підвищення рівня BNP відзначено у хворих на ХОЗЛ навіть при збереженій систолічній функції лівого шлуночка і без ознак зміни геометрії лівих відділів серця. Відомий також спосіб діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності за рівнем активності каталази еритроцитів і діастолічного артеріального тиску. Суть способу полягає в тому, що пацієнтові вимірюють артеріальний тиск діастоли (ДАТ) і визначають активність каталази еритроцитів. Дані показники піддають логарифмічній трансформації і розраховують інтегральний коефіцієнт діастолічної дисфункції за формулою: КДД=(LnДАД)/LnKep; де LnДАД - нормальний логарифм показника діастолічного артеріального тиску; LnKep - нормальний логарифм показника активності каталази еритроцитів; КДД коефіцієнт діастолічної дисфункції. При значенні цього коефіцієнта 1,88 і більше прогнозують розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка [Пат. № 2526800, RU, МПК G01N33/48, А61В5/00. Способ диагностики функционального класса хронической сердечной недостаточности /Рузов В.И., Крестьянинов М.В., Халаф Хассан, Комарова Л.Г., Разин В.А.- 3. № 2012144194/15; заявл. 16.10.2012; опубл. 27.08.2014]. Даний спосіб діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з поєднаною кардіальною і легеневою патологією є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. В основу корисної моделі поставлена задача оптимізації оцінки функціонального класу хронічної серцевої недостатності у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень шляхом визначення рівня глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4сульфатів і гепарансульфатів. Задачу, яка поставлена в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі діагностики хронічної серцевої недостатності II та III функціонального класу у пацієнтів з поєднаною кардіальною і легеневою патологією, що включає дослідження порушень метаболізму, згідно з корисною моделлю, у сироватці крові визначають вміст глікопротеїнів, загальних хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4-сульфатів і гепарансульфатів і при рівні глікопротеїнів в сироватці крові більше 0,35 г/л і менше 0,72 г/л, рівні хондроїтинсульфатів більше 0,22 г/л, кількісному вмісті загальних глікозаміногліканів менше 0,11 г/л, рівні хондроїтин-6-сульфатів менш 0,072 г/л, хондроїтин-4сульфатів менше 0,021 г/л і гепарансульфатів менше 0,016 г/л прогнозують II функціональний клас хронічної серцевої недостатності; а при підвищенні рівня глікопротеїнів у сироватці крові вище 0,72 г/л, збільшенні хондроїтинсульфатів вище 0,22 г/л, загальних глікозаміногліканів вище 0,11 г/л, збільшенні хондроїтин-6-сульфатів вище 0,072 г/л, підвищенні хондроїтин-4сульфатів вище 0,021 г/л, збільшенні гепарансульфатів більше 0,016 г/л прогнозують III функціональний клас хронічної серцевої недостатності. Технічний ефект корисної моделі, а саме оптимізація оцінки функціонального класу хронічної серцевої недостатності у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень шляхом визначення рівня глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4сульфатів і гепарансульфатів досягається за рахунок того, що виявляють прогресуюче порушення балансу між показниками метаболізму позаклітинного матриксу. Дослідження рівня глікозаміногліканів різного ступеня сульфатування в сироватці крові дозволяє визначити вміст метаболітів, які є структурними компонентами міокарда. Збільшення їх сироваткового рівня відображають зміни, що відбуваються у позаклітинному матриксі міокарда, що може служити діагностичним маркером прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на артеріальну гіпертензію і хронічне обструктивне захворювання легень. Спосіб виконують наступним чином. Забір венозної крові у пацієнта виконують в приміщенні з умовами, що відповідають вимогам виконання робіт з кров'ю (СанПіН 2.1.3.2630-10). Взяття крові проводять із вен верхніх кінцівок після попередньої дворазової обробки шкіри дезінфікуючим розчином. Шприцом на 10 мл проводять забір крові, після чого кров зі шприца переміщують в стерильну вакуумну пробірку з прізвищем та ініціалами пацієнта і номером проби. Зразки крові відстоюють протягом однієї години, після чого піддають центрифугуванню 3 при швидкості 3 · 10 об./хв. 2 UA 98113 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Рівень глікопротеїнів визначають за модифікованим методом Штейнберг-Доценко, холестерину - за методом Nemeth-Csoka в модифікації Л.І.Слуцкого. Рівень загальних глікозаміногліканів у сироватці крові визначають орциновим методом з поділом на фракції за методикою М.Р. Штерн і співавт. (при цьому І фракція включає хондроїтин-6-сульфати, II хондроїтин-4-сульфати і дерматансульфати, III - кератан- і гепарансульфати). У сироватці крові визначають вміст глікопротеїнів, загальних хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4-сульфатів і гепарансульфатів і при рівні глікопротеїнів в сироватці крові більше 0,35 і менше 0,72 г/л, рівні хондроїтинсульфатів більше 0,22 г/л, кількісному вмісті загальних глікозаміногліканів менше 0,11 г/л, рівні хондроїтин-6-сульфатів менш 0,072 г/л, хондроїтин-4-сульфатів менше 0,021 г/л і гепарансульфатів менше 0,016 г/л прогнозують II функціональний клас хронічної серцевої недостатності; а при підвищенні рівня глікопротеїнів у сироватці крові вище 0,72 г/л, збільшенні хондроїтинсульфатів вище 0,22 г/л, загальних глікозаміногліканів вище 0,11 г/л, збільшенні хондроїтин-6-сульфатів вище 0,072 г/л, підвищенні хондроїтин-4-сульфатів вище 0,021 г/л, збільшенні гепарансульфатів більше 0,016 г/л прогнозують III функціональний клас хронічної серцевої недостатності. Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Хворий 3., 56 років, був прийнятий зі скаргами на задишку при швидкій ходьбі або підйомі на 3-й поверх, яка проходить в спокої протягом 3-5 хвилин, нестабільність цифр артеріального тиску, періодичне серцебиття, загальну слабкість. З анамнезу: гіпертонічна хвороба більше 10 років, максимальні цифри артеріального тиску (AT) 200/100 мм рт. ст. Інфаркти міокарда, інсульти заперечує. Страждає ХОЗЛ більше 12 років. Постійно приймає вазар 80 мг, аспекард 100 мг ввечері. Теперішнє погіршення близько тижня, коли став підвищуватися артеріальний тиск, у зв'язку з чим звернувся за медичною допомогою. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Свідомість ясна, положення активне. Помірного 2 харчування. ІМТ 23 кг/м . Шкіра і видимі слизові чисті, бліді. Периферійні лімфовузли не збільшені. Щитоподібна та грудні залози без осередків. Над легенями: перкуторно-коробковий звук, аускультативно-жорстке дихання. ЧДР - 16 в 1 хв. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 1,5 см. Тони серця приглушені, ритмічні. ATdex 140/90 мм рт. ст. ATsin 140/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в 1 хв. PS=84 в 1 хв. Живіт м'який, безболісний. Печінка + 1 см з під краю ребра. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Випорожнення, сечовипускання без особливостей. З даних додаткового обстеження: ЕхоКГ - ЛП - 38 мм, КСР - 35 мм, КДР - 49 мм, КСО - 51 мм, КДО - 110 мм, ФВ - 56 %; спірометрія - ОФВ1-55 %, ФЖЄЛ - 80 %, ОФВ1 / ФЖЄЛ - 0,69, ПОС - 47 %, МОС25-45 %, МОС50-54 %, МОС75-72 %; тест з 6-ти хвилинною ходьбою - 342 м. Виставлений клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II ст., 3 ступеня, ризик високий. СН ПА ст. із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, II ФК. Хронічне обструктивне захворювання легень, група В, помірного ступеня тяжкості бронхообструкції, фаза ремісії. ЛН І. При дослідженні сироватки крові рівень глікопротеїнів склав 0,64 г/л, рівень хондроїтинсульфатів - 0,22 г/л, загальних глікозаміногліканів - 0,105 г/л, хондроїтин-6-сульфатів - 0,070 г/л, хондроїтин-4-сульфатів - 0,018 г/л, гепарансульфатів - 0,014 г/л. Таким чином, у хворого виявлено та підтверджено наявність синдрому хронічної серцевої недостатності II функціонального класу, призначено відповідне лікування. Приклад 2. Хворий К., 56 років, був прийнятий зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, періодичний сухий кашель, набряки ніг до середини гомілки, тяжкість у правому підребер'ї, підвищену стомлюваність, загальну слабкість. З анамнезу: страждає на гіпертонічну хворобу більше 15 років. Страждає ХОЗЛ більше 20 років. Постійно приймає: еналаприл 10 мг 2 рази на день, арифон ретард 1,5 мг вранці. Теперішнє погіршення протягом 3 місяців, коли наросла задишка, з'явилися набряки нижніх кінцівок. Звернувся за медичною допомогою, госпіталізований в кардіологічне відділення. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді. Свідомість ясна. Положення активне. Набряки ніг до середини гомілок. В області передніх поверхонь гомілок 2 шкіра напружена, лущиться. Трофічних виразок немає. ІМТ 28 кг/м . Периферійні лімфатичні вузли і щитоподібна залоза не збільшені. У грудних залозах пальпаторно без ущільнень. Над легенями: перкуторно коробковий відтінок звуку, аускультативно жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи, ЧДР 20 в 1 хв. Межі відносної серцевої тупості перкуторно розширені вліво на 1,5 см. Тони серця приглушені, аритмічні. ATdex 120/70 мм рт. ст. ATsin 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 90 в 1 3 UA 98113 U 5 10 15 хв. PS=90 в 1 хв. Живіт м'який, безболісний. Печінка перкуторно +3 см від краю реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Випорожнення, сечовипускання без особливостей. З даних додаткового обстеження: ЕхоКГ - ЛП - 42 мм, КСР - 41 мм, КДР - 62 мм, КСВ - 64 мм, КДО - 123 мм, ФВ - 51 %; спірометрія - ОФВ1-44 %, ФЖЄЛ - 70 %, ОФВ1 / ФЖЄЛ - 0,63, ПОС - 41 %, МОС25-38 %, МОС50-34 %, МОС75-46 %; тест з 6-ти хвилинною ходьбою - 181 м. Виставлений клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II ст., 2 ступеня. Ризик дуже високий. Ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз аорти та коронарних судин. СН II А ст. із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, III ФК. Хронічне обструктивне захворювання легень, група В, середнього ступеня тяжкості бронхообструкції, фаза ремісії. Пневмосклероз. Емфізема, ЛН І. При дослідженні сироватки крові рівень глікопротеїнів склав 0,78 г/л, рівень хондроїтинсульфатів - 0,27 г/л, загальних глікозаміногліканів - 0,12 г/л, хондроїтин-6-сульфатів 0,074 г/л, хондроїтин-4-сульфатів - 0,028 г/л, гепарансульфатів - 0,021 г/л. Таким чином, у хворого виявлено та підтверджено наявність синдрому хронічної серцевої недостатності III функціонального класу, призначено відповідне лікування. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 Спосіб діагностики хронічної серцевої недостатності II та III функціонального класу у пацієнтів з поєднаною кардіальною і легеневою патологією, що включає дослідження порушень метаболізму, який відрізняється тим, що у сироватці крові визначають вміст глікопротеїнів, загальних хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів, хондроїтин-6-сульфатів, хондроїтин-4-сульфатів і гепарансульфатів і, при рівні глікопротеїнів в сироватці крові більше 0,35 г/л і менше 0,72 г/л, рівні хондроїтинсульфатів більше 0,22 г/л, кількісному вмісті загальних глікозаміногліканів менше 0,11 г/л, рівні хондроїтин-6-сульфатів менше 0,072 г/л, хондроїтин-4сульфатів менше 0,021 г/л і гепарансульфатів менше 0,016 г/л прогнозують II функціональний клас хронічної серцевої недостатності, а при підвищенні рівня глікопротеїнів у сироватці крові вище 0,72 г/л, збільшенні хондроїтинсульфатів вище 0,22 г/л, загальних глікозаміногліканів вище 0,11 г/л, збільшенні хондроїтин-6-сульфатів вище 0,072 г/л, підвищенні хондроїтин-4сульфатів вище 0,021 г/л, збільшенні гепарансульфатів більше 0,016 г/л, прогнозують III функціональний клас хронічної серцевої недостатності. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4