Спосіб діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ожирінням

Реферат: Спосіб діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ожирінням здійснюють шляхом проведення 6-хвилинного тесту. Для пацієнтів з ожирінням визначають натрійуретичний фактор для розрахунку певних величин. Результати тесту оцінюють з поправкою на вік пацієнта та наявність в нього ожиріння, для віку 65-70 років поправочний коефіцієнт - 0,9, для віку 70-75 років - поправочний коефіцієнт - 0,77, які множать на відстань, пройдену пацієнтом. UA 90025 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО КЛАСУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ З ОЖИРІННЯМ UA 90025 U UA 90025 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме кардіології, і може бути використана для діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності (ХСН) у осіб з ожирінням. Постановка діагнозу ХСН можлива лише при наявності двох ключових критеріїв: характерних симптомів серцевої недостатності та об'єктивного доказу того, що ці симптоми пов'язані з пошкодженням серця, а не яких-небудь інших органів. Втома, задишка і периферичні набряки є типовими симптомами і ознаками серцевої недостатності, але специфічність цих ознак занадто низька. До того ж існує досить слабкий зв'язок між клінічними симптомами і вираженістю дисфункції серця та між симптомами і прогнозом. Ціла низка клінічних досліджень виявила низьку валідність існуючих клінічних критеріїв серцевої недостатності. За даним (Remes J et al. Eur Heart J 1991; 12: 315-21; Wheldon NM et al. J Med, 1993; 86: 17-23; Francis CM et al. BMJ, 1995; 310: 634-639; Cowie MR et al. Eur Heart J 1997; 18:208-25) діагноз серцева недостатність був установлений відразу тільки у 1727 % жінок і 36-53 % чоловіків. Таким чином, діагностика серцевої недостатності потребує застосування інструментальних способів оцінки функції серця. Серед них електрокардіограма, рентгенографія органів грудної клітки (корисна для виявлення кардіомегалії та легеневого застою), ехокардіографія (якій відводиться першорядна роль в діагностиці ХСН, бо вона дає змогу отримати об'єктивні докази наявності дисфункції міокарда, її характер, та провести динамічну оцінку стану серця і гемодинаміки у спокої). При не інформативності ЕКГ у спокої проводять стрес-ехокардіографію, радіовентрикулографію та магнітно-резонансну томографію. Всі перераховані методи діагностики дають змогу визначити наявність хронічної серцевої недостатності, але не її тяжкість. Після встановлення діагнозу серцевої недостатності за виразністю симптомів можна оцінювати її тяжкість, класифікувати її за NYHA. Принцип, закладений в її основу - оцінка фізичних (функціональних) можливостей пацієнта. Виділяють чотири функціональних класи (ФК): I ФК- хворий не відчуває обмеження в фізичній активності. Звичайні навантаження не провокують виникнення слабкості, серцебиття, задухи або ангінозного болю; II ФК- помірне обмеження фізичних навантажень. Хворий комфортно почуває себе в спокої, але виконання звичайних фізичних навантажень викликає слабкість, серцебиття, задуху або ангінозні болі; III ФК- виражене обмеження фізичних навантажень. Хворий почуває себе комфортно тільки у спокої, але менше ніж звичайно, фізичні навантаження викликають слабкість, серцебиття, задуху або ангінозні болі; IV ФК- неспроможність виконувати які-небудь навантаження без появи дискомфорту. Симптоми серцевої недостатності або синдром стенокардії можуть проявлятися в спокої. При виконанні мінімального навантаження збільшується дискомфорт (Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных хронической сердечной недостаточностью//СОNSILIUM MEDICUM. - 1999. - T. 1.- № 3.-C. 109-146.). Оцінка є суб'єктивною і в більшості залежить від сприйняття хворим свого самопочуття і реальної інтерпретації їх лікарем, який повинен в результаті виставить лише римську цифру від І до IV. Тому в останні 5-6 років для оцінки тяжкості ХСН використовують дистанційний 6-хвилинний тест з ходьбою, суть якого полягає в тому, що необхідно виміряти, яку дистанцію спроможний пройти пацієнт за 6 хвилин. За результатами проби у хворих встановлюють тяжкість ХСН: дистанція від 426 до 550 мвідповідає ХСН (І ФК); від 300 до 425 м - ХСН (II ФК); від 150 до 300 м - ХСН (III ФК); хто не спроможний подолати і 150 м - ХСН (IV ФК). Спосіб був розроблений і запропонований в 1963 році американським дослідником В. Balke (Balke В. A simple field test for the assessment of physical fitness. Rep Civ Aeromed Res Inst US. 1963(53): 1-8). Пізніше - адаптований В.Ю.Мареєвим із співавторами (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. // Сердечная недостаточность, М., 2010. - № 1, С. 22-28). Спосіб є найбільш близьким до способу, що заявляється, та вибраний нами за прототип. Проба з 6-хвилинною ходьбою проста у виконанні, не вимагає складного обладнання і може проводитися як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Тест дозволяє оцінити рівень повсякденної активності хворих, а його результати добре корелюють з показниками якості життя і можуть бути використані як додаткові критерії оцінки ефективності лікування та реабілітації хворих. 1 UA 90025 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Протипоказання до проведення проби з 6-хвилинною ходьбою. - Абсолютні: нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда протягом попереднього місяця, захворювання суглобів, які перешкоджають виконанню проби. - Відносні: вихідна ЧСС менше 50 за хвилину або більше 120 в хвилину, систолічний AT більше 180 мм рт.ст., діастолічний AT більше 120 мм рт.ст. Критерії негайного припинення проби: - Біль у грудній клітці; - Нестерпна задишка; - Судоми в ногах; - Порушення стійкості; - Запаморочення; - Різка блідість; - Зниження насичення крові киснем до 86 %. Дистанцію, пройдену протягом 6 хв. (6MWD), вимірюють у метрах і порівнюють з належним. Критерії оцінки, або інтерпретації тесту: дистанція менше 550, та більше 425 метрів відповідає І функціональному класу, 300-425 метрів - ІІ-му, 150-300 метрів - ІІІ-му і менше 150 метрів відповідає IV функціональному класу хронічної серцевої недостатності. Але цей метод має неоднозначні результати. Одні автори (Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошвин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью// Клиническая медицина. - 2000. - № 12. - С. 31-34) дали високу оцінку методу, інші не знайшли зв'язку між результатами тесту та тяжкістю серцевої недостатності (C.O. pasich, G.D. Pinna, A. Mazza. Six-minute walking performance in patients with moderate-to-sever heart failure; is it useful indicator in clinical practice? // Eur. Society of Cardiology. 2001. - Volume 22. - № 6. - P. 488-496). Недоліки способу пов'язані з тим, що вказаний спосіб не враховує вік і ступінь ожиріння пацієнта (а ожиріння зустрічається не менше, ніж у 20 % кардіологічних хворих (Alpert M.A. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. Am J Med Sci. 2001. - 321. - Р. 225-236). В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ожирінням, в якому за рахунок урахування нових значень відстані, що пройдена, з урахуванням ожиріння і поправки на вік пацієнта, досягається підвищення точності діагностики. Поставлена задача вирішується в способі діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ожирінням, який здійснюють шляхом проведення 6хвилинного тесту, згідно з корисною моделлю, для пацієнтів з ожирінням визначають натрійуретичний фактор для розрахунку певних величин, результати тесту оцінюють з поправкою на вік пацієнта та наявність в нього ожиріння, для віку 65-70 років - поправочний коефіцієнт - 0,9, для віку 70-75 років - поправочний коефіцієнт - 0,77, які множать на відстань, пройдену пацієнтом. Належні значення відстаней, які мають пройти хворі з різними ступенями ожиріння за 6 хвилин, ми визначили емпірично. Враховуючи, що з віком толерантність до фізичного навантаження знижується, ми ввели поправочний коефіцієнт, на який множать відстань, отриману по таблиці належних величин для пацієнтів з ожирінням. На підставі обстеження і проведення тестів навантажень у пацієнтів різного віку ми виявили, що статистично значущо вік починає вносити внесок до належних значень 6-хвилинного тесту після 65 років. Емпіричним шляхом ми визначили поправочні коефіцієнти: для віку 65-70 - коефіцієнт - 0,9, для віку 70-75-0,77. Поставлена задача вирішується шляхом оцінки пройденої пацієнтом відстані. Пропонований спосіб відрізняється від відомого наступними ознаками. У запропонованому способі використовують нові належні значення пройденої відстані, розроблені нами з урахуванням ступеня ожиріння та поправки на вік пацієнта. 2 UA 90025 U Таблиця Загальноприйняті критерії визначення ступеня ожиріння: ІМТ Класифікація станів здоров'я в залежності від ІМТ Норма Надлишок маси тіла Ожиріння І ступеня Ожиріння II ступеня Ожиріння III ступеня Ожиріння IV ступеня 5 10 15 20 25 18-25 років 19,5-22,9 23,0-27,4 27,5-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0 і вище Старше 25 років 20,0-25,9 26,0-27,9 28,0-30,9 31,0-35,9 36,0-40,9 41,0 і вище Індекс маси тіла (ІМТ або індекс Кетлє) розраховують за формулою: 2 ІМТ = Вага (кг) / Зріст (м ) Спосіб здійснюють наступним чином. Визначення функціонального класу хронічної серцевої недостатності здійснюють за загальноприйнятими правилами (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.Л., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. // Сердечная недостаточность. - М., 2010. - № 1. - С. 22-28). Натрійуретичний фактор визначають в процесі дослідження для розрахунку певних величин для пацієнтів з ожирінням - для виключення ХСН. Тест 6-хвилинної ходьби (6ХХ) проводять в ранковий час. Пацієнт повинен легко поснідати за 3 години до проведення тесту, не палити щонайменше 2 години до тесту. Для проведення тесту 6ХХ в коридорі завдовжки 30 м робляться непомітні для пацієнта розмітки через кожних 3 м дистанції. Протягом 10 хвилин до проведення тесту 6ХХ пацієнт повинен спокійно посидіти. В цей час необхідно проінструктувати пацієнта. Можна зачитати йому наступний текст: "За 6 хвилин Вам необхідно пройти як можна більшу відстань, при цьому не можна бігти або переміщатися перебіганнями. Ви ходитимете по коридору туди і назад. Якщо появлятиметься задишка або слабкість, Ви можете уповільнити темп ходьби, зупинитися і відпочити. Під час відпочинку можна притулитися до стіни, потім необхідно продовжити ходьбу. Пам'ятайте, Ваша мета: пройти максимальну відстань за 6 хвилин". У наших дослідженнях було показано, що пацієнти з ожирінням, але без ХСН (що підтверджується анамнезом, результатами ЕхоКГ і рівнем передсердного натрійуретичного фактора) за результатами тесту 6-хвилинної ходьби можуть бути помилково віднесені до 2-го і навіть 3-му функціональним класам ХСН. Значення відстані, яка отримана нами і розрахована емпірично, наведена в таблиці. Тест 6ХХ у пацієнтів з надмірною вагою Таблиця ІМТ, ступень ожиріння Функц. клас ХСН 1 2 3 4 менше До 30 Мін. 426 301 150 150 Макс. 550 425 300 30-34,9 1-ий ступінь Мін. Макс. 400 515 282 399 140 281 140 35-39,9 2-ий ступінь Мін. Макс. 355 458 239 354 120 238 120 40-45 3-ій ступінь Мін. Макс 284 367 171 283 70 170 70 Примітка: для пацієнтів з ІМТ до 45 і віку до 65 років. 30 35 Для віку 65-70 - поправочний коефіцієнт - 0,9, Для віку 70-75 - поправочний коефіцієнт - 0,77 Приклад 1. Пацієнт Пр-ко І.Α., 38 років (ІМТ=38), 2 ступінь ожиріння. У тесті 6- хвилинної ходьби пройшов 370 м дистанції, що відповідає ХСН 2-го функціонального класу. Але за даними ЕхоКГ - скоротність і насосна функція лівого шлуночку були не знижені, рівень ПНУФ - в нормі, а сам пацієнт відвідував тренажерний зал. З поправкою на ожиріння 2-го ступеня пацієнта треба віднести до 1-го ф.кл. ХСН за класифікацією ΝΥΗΑ (куди підпадає більшість практично здорових дорослих людей). Після зниження маси тіла зі 124 кг до 100 кг пацієнт пройшов за 6 хвилин відстань в 460 м. 3 UA 90025 U 5 10 15 20 Приклад 2. Пацієнтка Ст-ва Н.Н., 40 років (зріст 169 см, вага - 98 кг, ІМТ=34), 2 ступінь ожиріння (аліментарне ожиріння). У тесті 6-й хвилинної ходьби пройшла 400 м дистанції, що відповідає ХСН 2-го функціонального класу. В процесі обстеження (ЕКГ, ЕхоКГ, рівень ПНУФ) патології не виявлено. З поправкою на ожиріння 2-го ступеня пацієнтку треба віднести до 1-го ф. кл. ХСН за класифікацією ΝΥΗΑ. Всього нами було обстежено 97 пацієнтів з ожирінням різного ступеня і ХСН 0-IV функціональних класів у віці від 55 до 79 років (чоловіків - 41, жінок - 56). Тести 6-хвилинної ходьби проводили 2-х - 3-х кратно з інтервалом в декілька днів. ХСН виключали на підставі даних ЕХОКГ і визначення N-кінцевого мозкового натрійуретичного пептиду. За норму натрійуретичного пептиду приймали рівень менше 125 пг/мл (негативне прогностичне значення більше 99 %) (А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности. - ГОУ ДПО СПбМАПО, 2008. - 33 с.). Межі інтервалів для різних груп розраховані з 95 % рівнем статистичної значущості. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики функціонального класу хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ожирінням, який здійснюють шляхом проведення 6-хвилинного тесту, який відрізняється тим, що для пацієнтів з ожирінням визначають натрійуретичний фактор для розрахунку певних величин, результати тесту оцінюють з поправкою на вік пацієнта та наявність в нього ожиріння, для віку 65-70 років - поправочний коефіцієнт - 0,9, для віку 70-75 років - поправочний коефіцієнт - 0,77, які множать на відстань, пройдену пацієнтом. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4