Спосіб лікування печінкової енцефалопатії

Реферат: UA 105586 U UA 105586 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме - внутрішніх хвороб, неврології, гастроентерології та призначена для лікування печінкової енцефалопатії у хворих на хронічні захворювання печінки. Печінкова енцефалопатія є частим ускладненням і одним із найбільш виснажливих проявів захворювань печінки, серйозно впливає на життя пацієнтів та їх опікунів Крім того, когнітивні порушення, пов'язані з результатами гепатитів та цирозів, потребують використання додаткових ресурсів охорони здоров'я, ніж інші прояви захворювань печінки. У хворих на цироз печінки печінкова енцефалопатія зустрічається у 50-80 % хворих, з них виражені клінічні ознаки неврологічних і психічних порушень зустрічаються тільки у 40-46 % хворих, а у 70-78 % зустрічається латентна (клінічно прихована) форма перебігу печінкової енцефалопатії та є найбільш частим ускладненням захворювання печінки незалежно від його етіології. Прогрес в цій області був утруднений через складний патогенез захворювання, який ще не повністю з'ясований [5, 6]. Одним з основних положень патогенезу печінкової енцефалопатії є те, що азотовмісні речовини, які утворюються в кишечнику, негативно впливають на мозкову функцію. Механізм токсичної дії аміаку на мозок і організм в цілому, вочевидь, пов'язаний з пригніченням обміну амінокислот (реакції трансамінування) і, отже, синтезу з них нейромедіаторів (ацетилхоліну, дофаміну та інш.), алкалозом, гіпоксією і гіпоенергетичним станом, від якого, головним чином страждає головний мозок [3, 4]. Меркаптани являють собою продукти бактеріального гідролізу амінокислот, що містять сірководень (метіонін, цистеїн, цистин), і переважно локалізуються в товстому кишечнику. В нормі їх знешкодження відбувається в печінці [7, 8]. Підвищення концентрації аміаку збільшує чутливість серотонінових рецепторів, які беруть участь в регуляції сну і поведінки, не виключається його пряма дія на функціонування нервової тканини. Не вирішена проблема ефективного методу лікування печінкової енцефалопатії. Стандартні схеми, які застосовуються, не приносять бажаного результату. Виживаність хворих на печінкову енцефалопатію 0-1 стадії при сучасній госпіталізації і терапії наближується до 100 %, але при 2 стадії 60-75 %, а при 3-4 стадії до 30 % і всього лише 10-20 % пацієнтів не гинуть після першого епізоду печінкової коми. Тому багатофакторний механізм розвитку печінкової енцефалопатії передбачає комплексний підхід у виборі схеми лікування, що зумовлює доцільність використання не тільки усунення провокуючих факторів, проведення заходів, спрямованих на зниження утворення аміаку в кишечнику: (дієта із зниженням вмісту тваринного білка, призначення рифаксиміну, препаратів лактулози), препаратів, регулюючих механізми знешкодження аміаку та які зменшують його продукцію в кишечнику, а й призначення препаратів, які стимулюють метаболічні процеси в тканинах мозку та приводять до відновлення свідомості та мислення. Таким вимогам найбільш близький Холін альфосцерат (Гліатилін). Препарат являє собою сполуку, яка може проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Механізм дії препарату заснований на тому, що при потраплянні в організм під дією ферментів відбувається його розщеплення на холін і гліцерофосфат: холін бере участь у біосинтезі ацетилхоліну одного з основних медіаторів нервового збудження; гліцерофосфат є попередником фосфоліпідів (фосфатидилхоліну) мембрани нейронів. Крім того, Холін альфосцерат бере участь в анаболічних процесах, які відповідають за мембранний фосфоліпідний і гліцероліпідний синтез, що позитивно впливає на функціональний стан мембранних структур клітин, покращує цитоскелет нейронів та збільшує масу нейрональних органел Холін альфосцерат сприяє покращанню передачі імпульсів в холінергічних нейронах, позитивно впливає на еластичність мембран нервових клітин, а також на функцію рецепторів. Препарат покращує кровообіг в судинах головного мозку, стимулює метаболічні процеси в тканинах мозку та приводить до відновлення свідомості у хворих з порушеннями функціонування мозку. Надає профілактичну і терапевтичну дію при зміні фосфоліпідного складу нейронних мембран і зниженні холінергічної активності, які є патогенетичними факторами психоорганічного синдрому. Холін альфосцерат покращує передачу нервових імпульсів в холінергічних нейронах, позитивно впливає на пластичність нейронних мембран і функцію рецепторів. При введенні препарату в середньому абсорбується практично 88 % дози. Він накопичується переважно в головному мозку (45 % від концентрації препарату в крові), легенях і печінці. Відомий спосіб лікування енцефалопатії при фульмінантній печінковій недостатності узятий нами за найближчий аналог [1], який включає обмеження в прийомі білків, прийомі лактулози. Але цей спосіб має наступні недоліки: не коригує сечовиноутворювальну функцію печінки, не 1 UA 105586 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 усуває дисбалансу амінокислот та направлений тільки на зменшення рівня аміаку, що утворюється в кишечнику. Аналогом корисної моделі є спосіб лікування печінкової енцефалопатії [2] оснований на використанні препарату з гіпоамоніємічним впливом, діючою речовиною якого є сіль двох амінокислот L-орнітину та L-аспартату. L-донітину-L-аспартат спричиняє гіпоазотемічну і дезінтоксикаційну дію, основану, в першу чергу, на прямій фізіологічній стимуляції процесів детоксикації. Поряд з цим, L-орнітин-L-аспартат має гепатозахистні, антиоксидантні та мембрано-стабілізувальні властивості, тобто, є ефективним гепатопротектором. Завдяки зазначеним фармакологічними властивостям L-орнітину-L-acпapтат зменшує прояви печінкової енцефалопатії, запобігає набряку головного мозку, сприяє відновленню функціонального стану печінки, збільшує синтез протеїнів, зменшує цитолітичний та холестатичний синдроми, пригнічує катаболізм білків у м'язах, нормалізує амінокислотний баланс організму, відновлюючи його вміст у крові, нормалізує портопечінкову гемодинаміку. Недоліком цього способу є те, що використовують препарати, спрямовані на гепатопротекцію з метою нормалізації вищевказаних показників, не враховуючи іншу дію покращання кровообігу в судинах головного мозку, стимулювання метаболічних процесів у тканинах мозку, вплив на когнітивні функції, що приводить до відновлення свідомості у хворих з порушеннями функціонування мозку. Недоліком також є те, що до комплексу патогенетичної терапії з метою пригнічення амонієпродукуючої кишкової мікрофлори не включений антибіотик рифаксимін. Недоліком найближчого аналога є те, що не враховується стадія печінкової енцефалопатії, і спосіб розрахований на застосування препаратів тільки у хворих з явною печінковою енцефалопатією, і не враховується перебіг захворювання у хворих з латентною або прихованою печінковою енцефалопатією, а відомо, що з прогресуванням хронічного захворювання печінки зміни з боку центральної нервової системи не тільки поглиблюються, а й стають небезпечними і можуть призвести до печінкової коми і до незворотних процесів (табл. 1). Спосіб, що заявляється, вирішує задачу підвищення якості лікування печінкової енцефалопатії при хронічному захворюванні печінки, скорочення строків лікування шляхом впливу на патогенетичні чинники. Технічний результат, що досягається, полягає у забезпеченні підвищення ефективності лікування за рахунок призначення нейропротектора, який відновлює порушення функціонування мозку. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає застосування базисної терапії, згідно з корисною моделлю, додатково призначають препарат Холін альфосцерат (Гліатилін) по 4 мл (1 ампула містить 1000 мг Холін альфосцерату) внутрішньовенно щоденно № 10, потім хворі продовжують прийом препарату в капсулах 800 мг/добу 1 місяць Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному: додаткове застосування в комплексній терапії Холін альфосцерату дозволяє покращити лікування за рахунок нівелювання патологічної неврологічної симптоматики і покращання когнітивних функцій, зменшення клінічних проявів захворювання, швидшого відновлення свідомості, зменшення або зникнення лабораторних та інструментальних ознак прогресування печінкової енцефалопатії, що дає можливість прискорити одужання хворих, знизити кількість ускладнень, продовжити термін ремісії захворювання. Таким чином, ефективність лікування підвищується на 38 %. Таблиця 1 Порівняння ознак найближчого аналога та корисної моделі Ознака Клінічна ефективність Вплив на когнітивні розлади Вкорочення латентного періоду Р300 Вплив на патологічну неврологічну симптоматику Вплив на латентну або приховану ПЕ Вплив на метаболічні процеси в тканинах мозку Вплив на цитоскелет нейронів та масу нейрональних органел 2 Корисна модель Найближчий аналог (додаткове призначення (базисне лікування) Гліатиліну) виражена помірна помірний незначний помірне незначне виражений незначний вираженийнезначний виражений незначний виражений не впливає UA 105586 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб здійснюється наступним чином: Хворому призначають базисну терапію: L-орнітин-Lаспартат по 10 мл внутрішньовенно краплинно 10 днів, лактулозу (індивідуальне дозування) та рифаксимін 800 мг/добу впродовж 4 тижнів і додатково призначають Холін альфосцерат по 4 мл внутрішньовенно № 10, потім хворі продовжували прийом в капсулах 800 мг/добу 1 місяць. Ефективність та безпечність терапії печінкової енцефалопатії у хворих з хронічним захворюванням печінки доведена шляхом клінічних досліджень. Обстежено 51 хворий, середній вік 49,4+5,8 років. Давність захворювання склала від 5 до 12 років. В обстеження були включені дорослі пацієнти з цирозом печінки та гепатитом з переходом в цироз з двома і більше документованими епізодами печінкової енцефалопатії ступеня 1, 2 за критеріями West Haven протягом останніх 6 місяців, із яких не менше одного мали місце впродовж останніх 3 місяців. Серед обстежених - 49 % хворих на цироз печінки HCV-етіології, з них - у 34 % виявлений зв'язок з токсичним ураженням печінки, пов'язаним із супутнім алкоголізмом чи наркоманією та 45 % - з алкогольним цирозом печінки. Функція печінки оцінена за шкалою Child-Pugh: Іст. - у 34 %, II - у 45 %, III - у 11 %. Верифікували діагноз печінкова енцефалопатія на основі клінічних симптомів, визначення рівня аміаку сироватки крові, проведення тесту зв'язку чисел, комплекса нейропсихологічного обстеження (шкала депресії Бека, шкала тривожності Спілбергера-Ханіна, Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (МоСА), електроенцефалографії (ЕЕГ) з методикою когнітивно визваних потенціалів (КВП) Р300, консультації невропатолога, нарколога. Для оцінки ступеня важкості печінкової енцефалопатії використовували критерії West Haven (WH). Хворі з печінковою енцефалопатією були розподілені на 2 групи: основну (n-34), які отримували базову терапію з Холін альфосцератом і контрольну групу (n-17), які отримували лише базову терапію без Холін альфосцерату. Дослідження показали, що лікування за способом, що заявляється, ефективніше, ніж за відомим способом-найближчим аналогом. Хворі основної групи на 10 добу лікування стали виконувати тест на цифрову послідовність швидше на 26,1±1,2 с, а контрольної групи на 12,5±1,4 с (Р