Спосіб лікування проявів опіатного абстинентного синдрому

Реферат: UA 107141 U UA 107141 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до наркології, і може бути застосована для використання в комплексному лікуванні опіатного абстинентного синдрому в першу чергу - з ціллю ліквідації вегетативних проявів даного патологічного стану, в другу чергу - для зменшення проявів больового синдрому, і суттєво - розладів сну, також характерних для даної патології. Відомі способи лікування опіатного абстинентного синдрому із застосуванням холінолітиків, а саме - атропіну сульфату у вигляді атропінокоматозної терапії. Вперше атропінокоматозна терапія для лікування психічних захворювань була запропонована Г.Форрером (Forrer GR., Miller JJ: Atropine coma: A somatic therapy in psychiatry. Am J Psychiatry 1 15:455-458. 1958), та на перших етапах свого існування знайшла широке застосування в лікуванні різноманітної гострої психіатричної патології, в тому числі, й у лікуванні опіатного абстинентного синдрому. Цей спосіб досить широко використовувався у країнах колишнього СРСР, де лідерами його використання у лікуванні проявів опіатної абстиненції були А.Г. Гофман із співробітниками (Гофман А.Г., Бориневич В.В., Черняховский Д.А. и др. Наркомании, токсикомании и их лечение. Метод, рекомендации. - M.: 1979. - 48 с). Атропінокоматозна терапія (АКТ) здатна практично повністю ліквідовувати прояви опіатного абстинентного синдрому, суттєво впливати на вираженість постабстинентної депресії та інших психопатологічних розладів, які спостерігаються у опіатних наркоманів під час ремісії, послаблювати патологічний потяг до наркотику, збільшуючи тим самим тривалість та якість ремісії. Недоліком відомого способу є його потенційна небезпечність для життя хворого внаслідок досить тривалого виключення свідомості хворого, технічна складність виконання, велика кількість абсолютних та відносних протипоказань до АКТ, велика кількість ранніх та відкладених у часі ускладнень АКТ, до числа яких входять і такі небезпечні патологічні стани як гостре психомоторне збудження, порушення свідомості, гострі галюцинози, надмірна тахікардія, надмірна гіпертензія, апное, серцеві аритмії, блювота із наступною аспірацією блювотних мас, надмірне поглиблення коми, колаптоїдні стани та гостра серцево-судинна недостатність. Недоліком відомого способу є і велике перевищення терапевтичних доз атропіну сульфату, що нерідко провокує у хворого появу побічних явищ у вигляді сухості в роті, кон'юнктивіту, кашлю, запорів, утруднень сечовиділення, апатії, безсоння, порушень психіки у вигляді манії, депресії, відстроченого галюцинозу або делірію. Недоліком відомого способу у економічному плані є необхідність забезпечення його виконання в умовах спеціалізованого відділення із використанням дороговартісного устаткування із залученням висококваліфікованих спеціалістів, що серйозно впливає на вартість лікування. Відомий також спосіб лікування опіатного абстинентного синдрому із застосуванням атропіну сульфату у вигляді центральної холінолітичної блокади (ЦХЛБ) за методикою Назаралієва (Назаралиев Ж.Б., Мунькин Л.М. Лечение острой фазы опийного абстинентного синдрома методом центральной холинолитической блокады. Бишкек, MCN, 2003, 408 с.). Спосіб широко застосовується у клінічній практиці, отримав визнання у спеціалістів і по своїй суті є модифікацією методики атропінокоматозної терапії із певним зменшенням дози атропіну сульфату під час лікування за рахунок додаткового використання немедикаментозних методів лікування та знеболювальних препаратів. Недоліками цього відомого способу є практично всі недоліки, властиві для атропінокоматозної терапії (див. вище). Відомі способи лікування опіатного абстинентного синдрому із застосуванням інших антихолінергічних засобів - амітриптиліну, дексбезетиміду, гангліоблокаторів та курареподібних препаратів (Гофман А.Г., Лошаков Е.С, Нижниченко Т.Н. Купирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами. Неотложная наркология [Тез. докл. Обл. науч.-пр. конф.]. Харьков. 1987:248-51), (Кочмала М.Т., 1973; Морозов Г.В., 1974), (Dilsaver S.C., 1988). Недоліком зазначених відомих способів є велика кількість ускладнень у вигляді колаптоїдних станів, затримки сечовиділення, кишкової непрохідності, порушень зору, важких розладів дихальної та серцевої діяльності, в тому числі - порушень серцевого ритму, а в разі застосування амітриптиліну - ще й виникнення деліріозних станів, ліквідація котрих, у свою чергу потребуватиме додаткового застосування великих доз нейролептиків із їхніми побічними та небажаними для хворого ефектами. Все це, у свою чергу, погіршує стан хворих, знижує загальний терапевтичний та економічний ефект, негативно впливає на терміни перебування хворих у стаціонарі, уповільнює перехід хворих до наступних етапів лікування. Близькими до заявленого за технічною суттю та досягнутими результатами є численні способи лікування опіатного абстинентного синдрому із застосуванням так званої "психофармакологічної моделі", до структури якої входять препарати, які переважно використовуються за принципом симптоматичної терапії (Малышев В.Г., Корлюгов О.Р. Анализ 1 UA 107141 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 эффективности известных методов лечения опийного абстинентного синдрома. Medical Express, 2009). У численних варіантах психофармакологічної моделі для корекції розладів сну та поведінки використовуються транквілізатори та нейролептики у різних комбінаціях, а для зняття больового синдрому застосовуються ортофен, кетанов, диклофенак та інші анальгетики (Воронин К.Э., Рохлина М.Л., Петракова Л.Б. Клинические проявления и патогенетические методы лечения опийного абстинентного синдрома// Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями. - М., 1994. - 125-129), (Галактионова Т.Е. Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии. Автореф. канд. дисс. - М., 2009), (Иванец Н.Н., Винникова М.А. Кетанов в терапии абстинентного синдрома у больных с опийной (героиновой) зависимостью: пособие для врачей. - М., 2003. - 16 с). Недоліком зазначених відомих способів є фактичне ігнорування вегетативної складової опіатного абстинентного синдрому, що, у свою чергу, негативно відбивається на загальному фізичному та емоційному стані хворих та в кінцевому результаті призводить до збільшення кількості психотропних препаратів, за рахунок дії котрих компенсується вплив патологічної вегетативної імпульсації на організм та психіку хворих. Це також погіршує стан хворих, знижує загальний терапевтичний та економічний ефект, негативно впливає на терміни перебування хворих у стаціонарі, уповільнює перехід хворих до наступних етапів лікування. Найбільш близьким по суті виконання та кінцевих результатах до заявленого є спосіб лікування проявів опіатного абстинентного синдрому із використанням белалгіну (Хрикін В.М., патент № 93765, зареєстрований в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 10.10.2014 р.). При цьому даний препарат застосовується у стандартній таблетованій формі як вегетоактивна та протибольова складова частина медикаментозного комплексу, із суворим дотриманням разових та добових терапевтичних доз. Препарат дається хворому чотири рази на добу - двічі по дві таблетки, та двічі - по одній таблетці. (Трещинская М.А., Хрыкин В.Н., Использование атропина при структурированном лечении опиатного абстинентного синдрома. Донецк, Медицина неотложных состояний, 2013, 5(52)). Перевагою заявленого способу перед відомим є зменшення дози алкалоїдів красавки при збереженні впливу на холінолітичну систему організму за рахунок відповідної дії амітриптиліну та частково - аміназину. Важливими факторами є широка присутність препаратів у аптечній мережі, зручність користування таблетованими формами засобів, та економічна ефективність методу сульфату. Ще одною важливою перевагою заявленого методу є те, що до позитивного терапевтичного впливу белалгіну на перебіг больового синдрому під час гострої фази опіатного абстинентного синдрому додається позитивний анталгічний вплив амітриптиліну. Окрім того, амітриптилін при застосуванні даного методу дозволяє суттєво зменшити прояви агрипнічного синдрому та афективну психопатологічну симптоматику. При цьому, на відміну від відомих згаданих вище методик застосування амітриптиліну, він використовується у відносно малих дозах, при яких практично не проявляється його негативний вплив на психічний стан хворого. Холінолітичний, спазмолітичний заспокійливий та снодійний впливи аміназину дозволяють позитивно вплинути на перебіг усіх основних проявів, характерних для гострого періоду опіатного абстинентного синдрому - астено-вегетативного, больового та агрипнічного синдромів, що є ще одною перевагою заявленого методу. В основу корисної моделі поставлено задачу суттєвого полегшення стану хворого під час лікування опіатного абстинентного синдрому, прискорення переходу хворого до наступних етапів лікування опіатної залежності, скорочення терміну лікування за рахунок підвищення терапевтичного ефекту. Поставлена задача вирішується тим, що згідно з корисною моделі до комплексного лікування опіатного абстинентного синдрому включається пероральне призначення белалгіну у вигляді таблетованого стандартного препарату, який дається хворому три рази на добу - вранці, в обід та ввечері по одній таблетці, амітриптиліну також у вигляді таблетованого стандартного препарату в дозі 25 мг, який дається хворому по одній таблетці два рази на добу - в обід та на ніч, та аміназину, який також як і амітриптилін використовується у вигляді стандартних таблеток в дозі по 25 мг і призначається один раз на добу - по дві таблетки на ніч в загальній дозі 50 мг. Клінічна практика говорить про те, що призначення белалгіну та амітриптиліну у подібних випадках на термін, менший за три доби, є недостатнім, а більше п'яти діб - недоцільним. Середній термін призначення даних препаратів для лікування вегетативних проявів опіатного абстинентного синдрому у запропонованій авторами моделі складає чотири доби. Використання белалгіну в першу чергу базується на тому, що до його складу входить екстракт красавки, механізм дії якої полягає в блокуванні М-холінореактивних систем, котрі під 2 UA 107141 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 його дією стають нечутливими до нейромедіатора ацетилхоліну, який вивільнюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних нервів. Препарат має центральну холінолітичну дію. Таким чином, екстракт красавки належить до невибіркових блокаторів м-холінорецепторів. Алкалоїди екстракту красавки проходять через гематоенцефалічний бар'єр та виконує складний вплив на центральну нервову систему. Препарат зменшує секрецію слинних, шлункових, бронхіальних та потових залоз, зменшує тонус гладких м'язів внутрішніх органів, зменшує моторику шлунково-кишкового тракту, зменшує секрецію сльозової рідини. В середніх терапевтичних дозах екстракт красавки виявляє помірний стимулюючий вплив на центральну нервову систему та відкладений у часі седативний ефект. В токсичних дозах красавка викликає збудження, ажитацію, галюцинації, коматозний стан. В другу чергу, використання белалгіну базується на тому, що до складу цього препарату як анальгетик входить анальгін, що дозволяє суттєво зменшувати дози знеболювальних препаратів у разі їхнього застосування в складі терапевтичного комплексу при лікуванні опіатного абстинентного синдрому. Використання антидепресанту амітриптиліну базується на його відомих фармакологічних властивостях, а саме на його здатності до активізації холінолітичної системи організму, на його знеболювальній та снодійній активності та на його можливостях впливу на афективну симптоматику. Використання нейролептика аміназину також базується на його відомих холінолітичних, спазмолітичних заспокійливих та снодійних властивостях. Відносно малі дози препарату дозволяють майже повністю нівелювати негативні ефекти аміназину у вигляді порушень м'язового тонусу та ін. Заявлений спосіб здійснюється наступним чином. Хворому щоденно три рази на добу, а саме - о восьмій годині ранку, тринадцятій годині дня та о вісімнадцятій годині вечора дається по одній таблетці белалгіну, о тринадцятій годині дня та о двадцять другій годині вечора він отримує по одній таблетці амітриптіліну в дозі 25 мг, о двадцять другій годині вечора йому також дається дві таблетки аміназину по 25 мг в загальній дозі 50 мг. При цьому лікар або підготовлена медсестра паралельно веде моніторинг вегетативних проявів опіатного абстинентного синдрому, найбільш виражених у розладах кишкової діяльності, підвищеного слиновиділення та ринореї. Аналогічним чином ведеться моніторинг проявів больового та агрипнічного синдромів. Найбільш оптимальним засобом для такої оцінки на погляд автора корисної моделі є розроблена та запропонована ним раніше у співавторстві із М.А. Тріщинською раніше шкала ОАС1. Препарати відміняються після зникнення відповідної патологічної симптоматики. Термін застосування препаратів, як правило, не перевищує п'яти діб. Дані параметри вибрані дослідним шляхом у зв'язку з тим, що при їх використанні виявлявся найвищий терапевтичний ефект. Спосіб протипоказаний при наявності алергії на аміназин, амітриптилін та на складові частини белалгіну, при глаукомі, ішемічній хворобі серця та декомпенсованих пороках серця, атриовентрикулярній блокаді, виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки, онкозахворюваннях, тиреотоксикозі, активному туберкульозі легень, гострих лихоманкових станах. Спосіб використаний нами у 23 різностатевих хворих у віці від 18 до 35 років, які усі страждали на опіатну наркоманію у 2-й стадії. Усі хворі систематично вживали опіати у ін'єкційній формі та мали сформований опіатний абстинентний синдром різного ступеня важкості. Позитивний результат отримано у всіх хворих, ступінь результату підтверджується достовірними клініко-психопатологічними даними, в тому числі, із застосуванням шкал ОАС1 та ОАС2, раніше запропонованих авторами корисної моделі для динамічної діагностики опіатного абстинентного синдрому. Приклад 1. Хворий С., 27 років. Діагноз: психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання опіоідів в постійній формі, опіатний абстинентний синдром. Вживає опіати в ін'єкційній формі протягом останніх восьми років, перебуває на диспансерному обліку протягом останніх шести років. Три рази лікувався з приводу опіатного абстинентного синдрому в умовах стаціонару за різними методиками. Ремісії після лікування мали тривалість до чотирьох місяців. При госпіталізації хворий відмічає, що він востаннє вживав наркотики в день приїзду до лікарні. Середня добова доза кустарно виготовленого розчину опіатів у середній концентрації - до 2,5 мл розчину. У стаціонарі з першої доби перебування хворий отримував перорально белалгін, амітриптилін та аміназин за зазначеною вище схемою протягом перших чотирьох діб стаціонарного лікування. За цей час вегетативні прояви опіатного абстинентного синдрому у виглядів розладів кишкової діяльності, підвищеного слиновиділення та ринореї практично не 3 UA 107141 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проявлялися та не доставляли хворому дискомфорту. У рамках дії лікувального комплексу було також відмічено повну ліквідацію больових відчуттів та часткову стабілізацію сну. В зв'язку з цим на п'яту добу лікування опіатного абстинентного синдрому белалгін був хворому відмінений, а амітриптилін та аміназин були залишені для подальшої стабілізації сну та профілактики афективних реакцій. Вегетативні і больові розлади після цього не відновилися, що свідчить про достатній ефект від застосування препарату у цьому випадку. Ускладнень від прийому белалгіну, амітриптиліну та аміназину у хворого не відмічалося. Покращення стану хворого підтверджувалося достовірними клініко-психопатологічними даними, в тому числі, із застосуванням шкал ОАС1 та ОАС2, раніше запропонованих авторами корисної моделі для динамічної діагностики опіатного абстинентного синдрому. Таким чином, призначення белалгіну, амітриптиліну та аміназину у даному випадку привело до ліквідації вегетативних проявів опіатного абстинентного синдрому у вигляді розладів кишкової діяльності, підвищеного слиновиділення та ринореї протягом перших чотирьох діб застосування препарату, привело до зменшення проявів больового синдрому та суттєвої стабілізації сну, що, у свою чергу, позитивно вплинуло на загальне самопочуття хворого, об'єктивні показники його стану, створило позитивні умови для переходу до наступних етапів лікування та скорочення терміну його перебування у стаціонарі. Приклад 2. Хворий Д., 23 роки. Діагноз: психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання опіоідів в постійній формі, опіатний абстинентний синдром. Вживає опіати в ін'єкційній формі протягом останніх п'яти років. З приводу опіатного абстинентного синдрому в умовах стаціонару не лікувався. При госпіталізації хворий відмічає, що він востаннє вживав наркотики вранці напередодні. Середня добова доза кустарно виготовленого розчину опіатів у середній концентрації - до 2 мл розчину. У стаціонарі з першої доби перебування хворий отримував перорально белалгін, амітриптилін та аміназин за зазначеною вище схемою протягом перших трьох діб стаціонарного лікування. За цей час вегетативні прояви опіатного абстинентного синдрому у виглядів розладів кишкової діяльності, підвищеного слиновиділення та ринореї практично не проявлялися та не доставляли хворому дискомфорту. У рамках дії лікувального комплексу було також відмічено майже повну ліквідацію больових відчуттів та суттєву стабілізацію сну. В зв'язку з цим на четверту добу лікування опіатного абстинентного синдрому белалгін був хворому відмінений, а амітриптилін та аміназин були залишені для подальшої стабілізації сну та профілактики афективних реакцій. Вегетативні і больові розлади після цього не відновилися, що свідчить про достатній ефект від застосування препарату у цьому випадку. Ускладнень від прийому белалгіну, амітриптіліну та аміназину у хворого не відмічалося. Покращення стану хворого підтверджувалося достовірними клініко-психопатологічними даними, в тому числі, із застосуванням шкал ОАС1 та ОАС2, раніше запропонованих авторами корисної моделі для динамічної діагностики опіатного абстинентного синдрому. Таким чином, призначення белалгіну, амітриптиліну та аміназину у даному випадку привело до ліквідації вегетативних проявів опіатного абстинентного синдрому у вигляді розладів кишкової діяльності, підвищеного слиновиділення та ринореї протягом перших чотирьох діб застосування препарату, привело до зменшення проявів больового синдрому, та суттєвої стабілізації сну, що, у свою чергу, позитивно вплинуло на загальне самопочуття хворого, об'єктивні показники його стану, створило позитивні умови для переходу до наступних етапів лікування та скорочення терміну його перебування у стаціонарі. Як видно із прикладів здійснення, заявлений спосіб лікування опіатного абстинентного синдрому у хворих на опіатну наркотичну залежність є дієздатний і ефективний. У порівнянні із відомими способами заявлений спосіб лікування проявів опіатного абстинентного синдрому із застосуванням белалгіну, амітриптиліну та частково - аміназину, як препаратів із холінолітичними властивостями, дозволяє активно уникати токсичної дії, характерної для використання в аналогічних ситуаціях інших холінолітиків, наприклад атропіну у різних модифікаціях атропінокоматозної терапії та центральної холінолітичної блокади (ЦХЛБ), а також дозволяє суттєво зменшувати сукупну дозу транквілізаторів та нейролептиків у різних модифікаціях так званої "психофармакологічної моделі" лікування опіатного абстинентного синдрому за рахунок ліквідації вегетативного сегменту патологічної симптоматики, характерної для даного стану. За рахунок наявності анальгіну в складі белалгіну а також за рахунок позитивної дії амітриптиліну на прояви больового синдрому досягається зменшення кількості знеболювальних препаратів та їхніх доз, що сукупно дає можливість усунення ознак больового синдрому, характерного для опіатного абстинентного синдрому. Паралельно з цим амітриптилін в даній схемі лікування дає можливість суттєвого впливу на ліквідацію проявів агрипнічного синдрому, тобто, покращує сон хворого. Холінолітичний, спазмолітичний заспокійливий та снодійний впливи аміназину дозволяють позитивно вплинути на перебіг усіх основних проявів, 4 UA 107141 U 5 характерних для гострого періоду опіатного абстинентного синдрому - астено-вегетативного, больового та агрипнічного синдромів. Таким чином, комбінація белалгіну, амітриптиліну та аміназину дозволяє активно впливати на основні причини страждань хворого під час опіатної абстиненції, та суттєво підвищити терапевтичну ефективність комплексного лікування опіатного абстинентного синдрому. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб лікування проявів опіатного абстинентного синдрому, котрий включає комбіноване використання препаратів белалгіну, амітриптиліну та аміназину у таблетованій формі, який відрізняється тим, що холінолітик та анальгетик белалгін використовується як вегетоактивна та протибольова складова частина медикаментозного комплексу разом з холінолітично активними антидепресантом амітриптиліном та нейролептиком аміназином, котрі, підсилюючи позитивний холінолітичний та протибольовий вплив белалгіну, також допомагають ліквідувати порушення настрою та сну, та при цьому белалгін застосовується у вигляді таблетованого стандартного препарату, який дається хворому три рази на добу - вранці, в обід та ввечері по одній таблетці, амітриптилін також застосовується двічі на добу у вигляді таблетованого стандартного препарату в дозі по 25 мг в обід та на ніч - по одній таблетці, а аміназин дається один раз на ніч у кількості двох таблеток по 25 мг. 20 Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5