Спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення

Реферат: Спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення здійснюють шляхом візуалізації та виявлення ознак характеру поранення. В рановий канал вводять периферійну насадку СН та за допомогою виносної рукоятки "ВРВ4" лазерного апарату "Лика-Терапевт М". Проводять опромінювання ранового каналу лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 660 нм, щільністю опромінювання 50 мВт. Поступово зміщують насадку в глибину ранового каналу, доторкаючись до його меж, і при генералізації і розсіюванні світлової плями від лазерного випромінювання визначають проникаюче поранення. При повному різкому припиненні спостерігання світлового потоку лазерного випромінювання при доторканні до меж ранового каналу у всіх спробах зондування рани діагностують непроникаюче поранення. UA 109534 U (12) UA 109534 U UA 109534 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до загальної, невідкладної та військовопольової хірургії, і може бути використана для візуальної оцінки характеру пошкодження тканин по відношенню до порожнин (черевної, грудної та суглобів). Збільшення кількості відкритих пошкоджень, яке відмічається протягом останніх десятиріч, підвищує актуальність питань їх діагностики та лікування. Діагностика характеру відкритих пошкоджень є одною з необхідних та важливих задач при обстеженні ран. Це визначає подальшу тактику лікування. Особливої актуальності таке питання набуває при лікуванні вогнепальних осколкових поранень, характерними особливостями яких є наявність довгого асиметричного ранового каналу складної конфігурації та наявність у ньому скритих порожнин та сторонніх тіл. Найбільш простим та доступним є визначення характеру поранення на основі абсолютних та відносних клінічних ознак, таких як евентрація органів черевної порожнини, витікання шлункового, кишкового змісту, сечі, жовчі, наростаюча клініка перитоніту або гострої крововтрати. Але не в усіх випадках проникаючих поранень черевної порожнини виникають перелічені вище симптоми, а для розвитку клінічної картини потрібен час, марнування якого недопустиме при наданні допомоги пораненому. Відомі способи визначення характеру пошкодження (поранення) пальпаторно, інструментально за допомогою хірургічних інструментів (затискачів, зондів), а також методами рентгенологічної, ультразвукової діагностики, за допомогою пункційних та візуальних інвазивних методів [Доклад "Ранения и травмы живота" (Электронный ресурс).Режим доступа к статье: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/doklad-raneniya-i-travmy-zhivota.html]. Однак кожний з методів має свої недоліки і переваги та до теперішнього часу ні один з них та їх багаточисленні модифікації не задовольняють повною мірою практикуючих хірургів. Відомим є спосіб експрес-діагностики проникаючих поранень черевної стінки вульнероманометрія [Корабельников А.И. Ранение живота мирного времени с повреждением тонкой кишки (клинико-экспериментальное исследование): автореферат дис. … доктора медицинских наук: 14.00.27. - М., 1989. - 26 с.]. Для проведення вульнероманометрії у рановий канал вводять пластикову трубку відповідного діаметра, герметизують її лейкопластиром, приєднують манометр з балоном або шприцом та нагнітають повітря у рановий канал. При проникаючим пораненні повітря розсовує стінки ранового каналу і проходить у черевну порожнину; при цьому тиск на манометрі знижується до 0. При непроникаючім пораненні повітря інфільтрує підшкірну клітковину, з'являється емфізема в області рани, а тиск при цьому знижується незначно. Недоліком цього способу є необхідність спеціального інструментарію (балона та манометра) для проведення дослідження, загроза інфікування черевної порожнини через нагнітання тиску повітря при наявності у порожнині стороннього вмісту (сеча, кишковий, шлунковий зміст, жовч, кров), його розповсюдження, прогресування та генералізація перитоніту. Крім цього, досить часто виникають труднощі з герметизацію ранового отвору при ранах складної конфігурації, що досить часто виникає при вогнепальних пораненнях. Найбільш близьким аналогом є спосіб діагностики проникного поранення черевної порожнини [Патент України № 60869. Опубліковано 15.10.2003. Бюл. № 10, 2003 p.], що включає виконання лапароскопії, введення у рановий канал трубки і через неї введення діагностичної речовини (як діагностичну речовину використовують суміш перекису водню з фурациліном), і при появі у вільній черевній порожнині піни з бульбашками та її руху діагностують проникне поранення. До недоліків найближчого аналога належить необхідність введення у черевну порожнину через рановий канал діагностичної речовини у вигляді суміші антисептиків фурациліну та перекису водню: використання фурациліну, за сучасними даними, не є доцільним, в зв'язку з його всмоктуванням та пірогенними властивостями, високою резистентністю мікроорганізмів до нього. Використання перекису водню сприяє появі піни з бульбашками та розповсюдженню рідини у черевної порожнині. У випадку проникаючого поранення це може сприяти інфікуванню черевної порожнині резистентними мікроорганізмами. Крім цього, для виконання діагностичної лапароскопії потребується загальне знеболювання та додаткова травматизація передньої черевної стінки при введенні троакарів, необхідне утворення карбоксиперитонеуму, ці процедури досить травматичні та приводять до дисемінації мікрофлори і розповсюдженню стороннього вмісту (сеча, кишковий, шлунковий зміст, жовч, кров) по черевній порожнині. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики характеру (проникаючого чи непроникаючого) поранення, в якому за рахунок спрощення виду візуалізації, досягається підвищення точності діагностики та визначення проникаючого або непроникаючого 1 UA 109534 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 характеру поранення, мінімізується ризик інфікування черевної порожнини та розповсюдження рідини (сеча, кишковий, шлунковий зміст, жовч, кров) по черевній порожнини. Поставлена задача вирішується в способі візуально асистованого визначення характеру поранення, який здійснюють шляхом візуалізації ранового каналу та виявлення ознак характеру поранення, згідно з корисною моделлю, в рановий канал вводять радуйовану у міліметрах периферійну насадку СН лазерного апарату "Лика-Терапевт М", проводять опромінювання ранового каналу лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 660 нм, щільністю опромінювання 50 мВт, при цьому поступово зміщують насадку в глибину ранового каналу, доторкаючись до його меж, і при генералізації і розсіюванні світлової плями від лазерного випромінювання визначають проникаюче поранення, при повному різкому припиненні спостерігання світлового потоку лазерного випромінювання при доторканні до меж ранового каналу у всіх спробах зондування рани діагностують непроникаюче поранення. Крім цього, за рахунок наявності градуйованості у міліметрах лазерної насадки можливе визначення глибини ранового каналу. На наш погляд ефекти, що спостерігаються, можливо пояснити наступним чином. При проникаючому характері поранення спостерігається ефект генералізації і розсіювання світлової плями при "провалі" насадки у черевну порожнину, в зв'язку з наявністю порожнини, у якій розсіюється світло, та більш вільному поширенню світлового потоку у рідкому середовищі. При непроникаючим характері поранення у всіх спробах зондування рани периферійна насадка СН виносної рукоятки "ВРВ4" лазерного апарату "Лика-Терапевт М" впирається у дно рани та виникає різке, чітке, повне припинення спостерігання світлового потоку. Запропонований спосіб здійснюють таким чином. Першим етапом до виносної рукоятки "ВРВ4" (довжина хвилі 660 нм),лазерного апарату "Лика-Терапевт М" через штатне різьбове з'єднання приєднується периферійна насадка СН (яку можливо вигинати під кутом 0°, 30°, 60°, 90°), яка додатково на своєму корпусі має спеціальну шкалу, попередньо градуйовану у міліметрах. Другим етапом на дисплеї апарату "ЛикаТерапевт М" установлюють щільність опромінювання 50 мВт, час опромінювання не виставляють, та штатним вмикачем-вимикачем вмикають лазерний апарат. Третім етапом, з метою ревізії ранового каналу, у нього вводять периферійну насадку СН з приєднаною виносною рукояткою "ВРВ4" та виконують лазерне опромінювання ранового каналу з поступовим зміщенням насадки у глибину ранового каналу, доторкаючись насадкою до меж ранового каналу у всіх напрямках, та поступово обходячи всі стінки та дно ранового каналу, використовуючи периферійну насадку СН з лазерним випромінюванням як діагностичний щуп. Четвертим етапом по наявності спостережуваних ефектів визначають характер поранення проникаюче чи непроникаюче. У випадках проникаючого поранення спостерігається генералізація і розсіювання світлової плями від лазерного випромінювання; при непроникаючому пораненні спостерігається повне різке припинення спостерігання світлового потоку лазерного випромінювання при доторканні до меж ранового каналу у всіх спробах зондування рани. Визначення характеру поранення по відношенню до порожнин способом, який пропонується, є зручним та безпечним, простим для відтворення, комфортно переноситься пацієнтом, виконується під місцевим знеболюванням або навіть без нього. Виконання способу необхідно проводити у захисних окулярах. Спосіб не є конкурентним та синергічним до діагностичного або лікувального процесу. Після чи до виконання способу можна проводити діагностичні або лікувальні процедури, маніпуляції або операції, проводити інший діагностичний, лікувальний або профілактичний вплив на постраждалого. Можливості способу: спосіб дозволяє визначити характер поранення (проникаюче чи непроникаюче у порожнину). Можливе застосування цього способу як монометоду, а також і в поєднанні з іншими методами (ультразвукові, рентгенологічні, інструментальна ревізія та інші) для визначення характеру поранення. За рахунок наявності шкали градуйованої у міліметрах на корпусі периферійної насадки СН можливе визначення глибини, ширини та довжини рани, визначення глибини, на якій спостерігаються перелічені вище візуальні ефекти. Можливе використання способу при масовому надходженні постраждалих, як скринінгового або допоміжного при визначенні характеру поранень. Обмеження способу: товщина шару підшкірно жирової клітковини пацієнта більш 4 см, розміри рани менш 0,2×0,2 см. Приклад 1. Поранений З., 32 роки, госпіталізований у Військово-медичний клінічний центр Північного регіону МО України (ВМКЦ ПнР) санітарним транспортом 03.04.2015 року. Скарги на ниючий біль у ранах на ділянках передньої черевної стінки, лівої верхній кінцівки, лівої нижньої кінцівки. З анамнезу відомо, що постраждалий близько 11-ти годин тому отримав 2 UA 109534 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 поранення під час спрацювання мінно-вибухового пристрою типу "розтяжка" при виконанні завдань антитерористичної операції (АТО). 03.04.2015 року оглянутий лікарем-хірургом Артемівської ЦРЛ, виконане ПХО ран, видалення стороннього тіла м'яких тканин (металевого осколку) передньої черевної стінки живота, оглядова рентгенографія грудної та черевної порожнини, рентгенографія лівої верхній та лівої нижній кінцівки у двох проекціях. На рентгенографічних знімках грудної та черевної порожнини у лівій мезогастральній ділянці виявлено стороннє тіло розміром 0,8×0,5 см, металевої щільності, орієнтовна глибина його розташування 5 см, іншої патології не виявлено. На рентгенографічних знімках лівої верхньої та лівої нижньої кінцівок виявляються множинні сторонні тіла до від 0,3 до 0,6 см у діаметрі, металевої щільності. Кісно-травматичних змін не виявлено. Діагноз при надходженні: вогнепальні осколкові множинні поєднані сліпі поранення м'яких тканин передньої черевної стінки живота, лівої верхньої кінцівки, лівої нижньої кінцівки від 03.04.2015 року. Стан після ПХО рани м'яких тканин передньої черевної стінки живота, видалення стороннього тіла (металевого осколку) від 03.04.2015 року. Поранений госпіталізований у хірургічне відділення клініки торакоабдомінальної хірургії ВМКЦ ПнР. При огляді загальний стан задовільний. Шкіряний покрив та видимі слизові оболонки бліднорожеві. Пульс 78 удари в 1 хвилину, задовільних характеристик. Серце - тони ритмічні. AT 125/85 мм. рт. ст. У легенях дихання везикулярне. Частота дихань 18 у хвилину. Температура тіла 36,8 °C. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Приглушення у відлогих місцях черевної порожнини немає. Перистальтика кишечнику вислуховується, задовільна (знижена). Живіт при пальпації м'який, помірно болісний у лівій мезогастральній ділянці. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Куленкампфа, Пастернацького негативні. При місцевому огляді у лівій мезогастральній ділянці передньої черевної стінки візуалізується рана по передній пахвовій лінії розміром 1,5×0,5 см, краї рани рівні, на лівому плечі по зовнішній поверхні у середній та нижній третині візуалізуються множинні (біля 20) дотичні рани розміром від 0,2 до 0,5 см; на лівому стегні та гомілці лівої нижньої кінцівки візуалізуються множинні (біля 30) дотичні рани розміром від 0,2 до 0,5 см. Хворий взятий у перев'язувальну, де виконана обробка ран розчинами антисептиків. Під час перев'язки під місцевим знеболенням (розчин новокаїну 0,5 % - 40,0) виконаний спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення за допомогою лазерного апарату "Лика-Терапевт М", виносної рукоятки "ВРВ4" та периферійної насадки СН. У рановий канал була введена периферійна насадка СН з приєднаною виносною рукояткою "ВРВ4" та виконане лазерне опромінювання ранового каналу з поступовим зміщенням насадки у його глибину, доторкаючись насадкою до меж ранового каналу у всіх напрямках, та поступово обходячи всі стінки до його дна, використовуючи периферійну насадку СН з лазерним випромінюванням як діагностичний щуп. При цьому при виконанні однієї з проб зондування спостерігалась генералізація і розсіювання світлової плями від лазерного випромінювання, що розцінено як проникаючий характер поранення. Виконана невідкладна операція: лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. При ревізії виявлено проникаючий характер поранення, виявлено дотичне пошкодження стінки тонкої кишки. Рана кишки ушита дворядними поодиночними вузловими швами. Лаваж черевної порожнини антисептиками. Силіконовий двопросвітний дренаж у черевну порожнину до місця операції. Ранній післяопераційний перебіг без ускладнень. Переведений для подальшого лікування у задовільному стані. Приклад 2. Поранений К., 43 роки, госпіталізований у Військово-медичний клінічний центр Північного регіону МО України (ВМКЦ ПнР) 23.03.2015 року санітарним транспортом. При надходженні пред'являв скарги на ниючий біль та наявність рани на правій боковій поверхні живота. Зі слів пораненого, близько 6 годин тому потрапив під мінометний обстріл при виконанні завдань антитерористичної операції (АТО). 23.03.2015 року оглянутий лікарем-хірургом, виконане ПХО рани живота, для подальшого лікування евакуйований у ВМКЦ ПнР. Діагноз при надходженні: вогнепальне осколкове сліпе поранення м'яких тканин передньої черевної стінки справа від 23.03.2015 року. Стан після ПХО рани від 23.03.2015 року. Поранений госпіталізований у хірургічне відділення клініки торакоабдомінальної хірургії ВМКЦ ПнР. При оглядовій рентгенографії (комплекс рентгенівський діагностичний КРД-50 "INDIASCOP01" ("ООО Квант") черевної та грудної порожнини у правій мезогастральній ділянці по передній пахвовій лінії визначається стороннє тіло, металевої щільності, приблизно на глибині біля 5 см від шкіри, розмірами 0,5×0,6 см, інших патологічних та кісно-травматичних змін не виявлено. 3 UA 109534 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 При огляді загальний стан задовільний. Шкіряний покрив та видимі слизові оболонки бліднорожеві. Пульс 84 удари в 1 хвилину, задовільних характеристик. Серце - тони ритмічні. AT 130/80 мм. рт. ст. У легенях дихання везикулярне. Частота дихання 20 у хвилину. Температура тіла 36,9 °C. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Приглушення у відлогих місцях черевної порожнини немає. Перистальтика кишечнику вислуховується, задовільна (знижена). Живіт при пальпації м'який, помірно болісний у правій мезогастральній ділянці. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Куленкампфа, Пастернацького негативні. При місцевому огляді у правій мезогастральній ділянці передньої черевної стінки візуалізується рана по передній пахвовій лінії розміром 2,0×0,7 см, краї рани рівні. Хворий взятий у перев'язувальну, де виконана обробка ран розчинами антисептиків. Під час перев'язки під місцевим знеболенням (розчин новокаїну 0,5 % - 60,0) виконаний спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення за допомогою лазерного апарату "Лика-Терапевт М", виносної рукоятки "ВРВ4" та периферійної насадки СН. У рановий канал була введена периферійна насадка СН з приєднаною виносною рукояткою "ВРВ4" та виконане лазерне опромінювання ранового каналу з поступовим зміщенням насадки у його глибину, доторкаючись насадкою до меж ранового каналу у всіх напрямках, та поступово обходячи всі його стінки та дно, використовуючи периферійну насадку СН з лазерним випромінюванням як діагностичний щуп. При цьому при виконанні однієї з проб зондування спостерігалась генералізація і розсіювання світлової плями від лазерного випромінювання, що розцінено як проникаючий характер поранення. Виконана невідкладна операція: лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. При ревізії виявлено проникаючий характер поранення з наявністю гемоперітонеуму (до 400 мл). За допомогою магнітного інструменту знайдений та видалений металевий осколок розмірами 0,5×0,7×0,8 см з нерівними краями, який був розташований у великому сальнику. Пошкодження інших органів черевної порожнини не виявлено. Лаваж черевної порожнини антисептиками. Силіконовий двопросвітний дренаж у черевну порожнину. Ранній післяопераційний перебіг без ускладнень. Переведений для подальшого лікування по етапу медичної евакуації у задовільному стані. За вказаним способом виконана діагностика характеру поранення у 83 поранених з вогнепальними пораненнями м'яких тканин живота (передньої черевної стінки) які проходили лікування у клінічний базі Харківської медичної академії післядипломної освіти - хірургічному відділенні, клініці торакоабдомінальної хірургії Військово-медичного клінічного Центру Північного регіону МО України. У 36 (43,37 %) з 83 поранених був виявлений проникаючий характер поранення. У 47 (56,63 %) за даним способом був виявлений непроникаючий характер поранення. Псевдопозитивних результатів застосування цього методу не спостерігалось, псевдонегативні результати застосування цього методу спостерігались у 5 (10,64 %) у 47 поранених постраждалих. Таким чином достовірність цього методу за нашими даними дорівнює 89,36 %. Ускладнень і побічних реакцій в результаті застосування методу не виявлено. Таким чином, представлені спостереження свідчать, що виконання запропонованого способу можливо і доцільно. Використання способу візуально асистованого визначення характеру поранення дозволяє покращити точність діагностики та визначення характеру поранення (проникаюче чи непроникаюче у порожнину), скорочення часу, необхідного для обстеження пораненого, зменшення витрат на діагностику хворого. Безпосередні і віддалені результати застосування запропонованого способу гарні. Спосіб рекомендується для широкого застосування при виявленні характеру поранень. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 Спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення, який здійснюють шляхом візуалізації та виявлення ознак характеру поранення, який відрізняється тим, що в рановий канал вводять периферійну насадку СН та за допомогою виносної рукоятки "ВРВ4" лазерного апарату "Лика-Терапевт М", проводять опромінювання ранового каналу лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 660 нм, щільністю опромінювання 50 мВт, при цьому поступово зміщують насадку в глибину ранового каналу, доторкаючись до його меж, і при генералізації і розсіюванні світлової плями від лазерного випромінювання визначають проникаюче поранення, при повному різкому припиненні спостерігання світлового потоку лазерного випромінювання при доторканні до меж ранового каналу у всіх спробах зондування рани діагностують непроникаюче поранення. 4 UA 109534 U Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5