Спосіб лікування пролежнів з колікваційним некрозом м’яких тканин та гнійними ускладненнями

Реферат: Спосіб лікування пролежнів включає некректомію, тампонаду та місцеве застосування мазевих пов'язок. У пацієнтів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями проводять корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками. Здійснюють декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду - декомпресійних ортопедичних матраців та кругів з подальшою некректомією ділянки колікваційного некрозу, розкриттям, санацією та дренуванням гнійних затьоків, тампонадою з застосуванням антисептиків та місцевим застосуванням мазевих пов'язок. UA 111439 U (12) UA 111439 U UA 111439 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб та дерматології (дерматохірургії), і може бути використана для комплексного лікування пролежнів м'яких тканин з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями. Пролежень - хронічний запальний виразково-некротичний процес, що детермінований компресійним чинником (постійним тиском постелі) [Cullen Gill. E., Moore Z. An exploration offourth-year undergraduate nurses knowledge of andattitude towards pressure ulcer prevention. // J Wound Care. - 2013. - № 22(11). - P.618-619]. Як відомо, головними причинами пролежневих виразок є ішемія та нейротрофічні зміни тканин, спричинені їх хронічною компресією, обмежена рухова активність хворих, недостатнє харчування і догляд, нетримання сечі і калу, порушення обміну речовин [Светухин A.M., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний // Хирургия. - 1990. -№ 1-2. - С. 79-84]. Тривалий вплив безперервної компресії призводить до локальної ішемії тканин. Утворенню пролежнів м'яких тканин сприяють атрофія підшкірної жирової клітковини, внаслідок чого збільшується тиск на виступаючі частини тіла; малорухомість тяжкохворих (постійний тиск на одні й ті самі ділянки тіла); загальні порушення циркуляції крові внаслідок основного захворювання; порушення обміну речовин тощо [Angel D.E., Lloyd P., Carville K., Santamaria N. The clinical efficacy of two semi-quantitative wound-swabbing techniques in identifying the causative organism (s) in infected cutaneous wounds. // Int Wound J. - 2011. - 8(2). - P. 176-185]. З соціальних факторів ризику - вік хворих старше 70 років і брак обслуговуючого персоналу. Адекватний догляд та лікування хворих з пролежнями є можливим лише при застосуванні комплексних стратегій та алгоритмів. Активно застосовується стратегія TIME (Tissue management) - некректомія, боротьба з проявами інфекції та створення у рані відповідного вологого середовища, догляд та стимуляція крайової епітелізації. Новим кроком у лікуванні хронічних гнійних ран є стратегія DOMINATE, яку можна вважати клінічним протоколом. Дана стратегія включає видалення нежиттєздатних тканин із рани при наявності колікваційного (вологого) некрозу чи обмежених (демаркованих) острівців сухого некрозу. Під час некректомії також видаляють клітини у стані некро- та парабіозу, зменшується кількість бактерій та інтенсивність їх росту [National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, VA. -NPUAP. -2001]. Широко використовуються присипки трипсину, хімотрипсину, колагенази. Використання декомпресійних ортопедичних пристроїв для зменшення "хронічного" постійного тиску на тканини в ділянці пролежня зменшує вірогідність прогресування некробіозу, у порівнянні з хворими, які не користуються засобами розвантаження (декомпресії). Правильний вибір адсорбуючої пов'язки дозволяє контролювати процес ексудації, запобігати розпаду нових колагенових структур і впливати на неоваскуляризацію у проліферативній фазі. Для ефективного лікування даної категорії хворих найдоцільніше поєднання лікування - загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків та антибіотиків [Fife C.E., Carter M.J., Walker D., Thomson В. Wound care outcomes and associated costamong patients treated in US outpatient wound centers: data from the US Wound Regstry. // WOUNDS. - 2012. -№ 24(1). - P. 10-17]. Найближчим аналогом корисної моделі, що заявляється, є загальновідомий комплексний спосіб лікування пролежнів, що реалізується етапними некректоміями, тампонадою та регулярними перев'язками з протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин, пепсин), використанням мазевих пов'язок з метилурацилом, преднізолоном, маззю Вишневського, бальзамом Шостаковського; електрофорезу з лідазою, дарсонвалізації, УВЧ-терапії [Билич В.П. Пролежни и бурситы у больных с поражением спинного мозга (клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение): автореф. дисс. канд. мед. н. - Караганда, 1971. - 30 с]. Проте недоліком цього широко відомого способу є низька його ефективність при глибоких пролежнях в некротичній та некротично-запальній стадії та при наявності колікваційних некрозів з нагноєнням, які заживають дуже довго, що детермінується тривалим нагноєнням і вторинним інфікуванням, локальним порушенням кровообігу в ділянці пролежня; також недоліком є відсутність адекватної реалізації ефективних стратегій щодо лікування хронічних гнійних ран. Спосіб-прототип поряд з некректомією та локальною терапією передбачає фізіотерапевтичні заходи, які не завжди можливо та доцільно застосовувати при глибоких пролежнях з наявними гнійними затьоками. Дані недоліки адекватно усуваються корисною моделлю. В основу корисної моделі поставлено задачу створити згідно зі стратегією DOMINATE спосіб лікування пролежнів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями шляхом застосування авторської послідовності заходів догляду, системної та місцевої терапії; прецизійної некректомії з ревізією затьоків та комбінованим дренуванням з тампонадою операційної рани. 1 UA 111439 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування пролежнів, що включає некректомію, тампонаду та місцеве застосування мазевих пов'язок, згідно з корисною моделлю, у пацієнтів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями, на фоні адекватного нутритивного забезпечення шляхом збалансованого харчування з достатнім вмістом амінокислот, вуглеводів, жирів з корекцією порушень водно-електролітного обміну, парентеральним застосуванням амінолу, анаболічних стероїдів, вітамінотерапії, проводять корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками, здійснюють декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду - декомпресійних ортопедичних матраців та кругів з подальшою некректомією ділянки колікваційного некрозу, розкриттям, санацією та дренуванням гнійних затьоків, тампонадою з застосуванням антисептиків та місцевим застосуванням мазьових пов'язок. Поставлена задача вирішується також тим, що здійснюють прецизійну некректомію колікваційного (вологого) некрозу з видаленням гною і некротичного детриту, поетапно інтраопераційно візуалізують, розкривають та санують гнійні затьоки з поетапною некр- та секвестрнекректомією, накладанням контрапертур та наскрізним промиванням утвореної порожнини перекисом водню та водним розчином полівінілпіролідонйоду. Поставлена задача вирішується також тим, що здійснюють наскрізне дренування утвореної порожнини гумовими випускниками та тампонаду рани марлевими тампонами, змоченими йоддицерином. Поставлена задача вирішується також тим, що проводять промивання порожнини через контрапертури розчинами антисептиків, щоденно здійснюють заміну тампонів з поєднанням антисептичних препаратів - діоксизолю, йоддицерину, димексиду та лідокаїну та місцеве застосування мазьових пов'язок до повноцінного очищення та гранулювання рани. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак запропонованої корисної моделі та досягнутим результатом детермінується, насамперед, особливостями підходу до лікування пролежнів [Moore Z.E., Webster J. Dressingsand topical agents for preventing pressure ulcers. // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - 8: CD009362] з урахуванням фонової та коморбідної патології. Стратегія DOMINATE у модифікованій послідовності включає N (Nutrition) -адекватне нутритивне забезпечення з застосуванням (за показами) парентерального харчування, анаболічних стероїдів; О (Offloading) - розвантаження, декомпресію за допомогою стандартних ортопедичних засобів, що удвічі зменшує вірогідність прогресування некробіозу, у порівнянні з хворими, які не користуються засобами розвантаження (декомпресії); D (Debridement) видалення нежиттєздатних тканин із рани, що включає некр- та секвестрнекректомію, пошук, розкриття та дренування гнійних затьоків з санацією від гною та некротичного детриту і дренуванням, при цьому, ятрогенно під час некректомії також видаляються клітини у стані некро- та парабіозу [Fife C.E., Carter M.J., Walker D., Thomson В. Wound care outcomes and associated costamong patients treated in US outpatient wound centers: data from the US Wound Regstry. // WOUNDS. - 2012. - № 24(1). - P. 10-17]; I (Infection) - найдоцільніше поєднання загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків та антибіотиків; Т (Tissue management) - створення у рані відповідного середовища, проведення адекватного відтоку ексудату, що забезпечується комбінованим дренуванням і тампонадою [Livingston M., Wolvos N. Wound Management Guide. Malvem, PA: HMP Communications; 2009.]; E (Educations) передбачає адекватний догляд, спостереження за динамікою ранового процесу пролежнів та корекцію локального венозного та лімфатичного стазу, коморбідної патології. Спосіб лікування пролежнів м'яких тканин з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями здійснюють таким чином. На фоні адекватного нутритивного забезпечення шляхом збалансованого харчування з достатнім вмістом амінокислот, вуглеводів, жирів з корекцією порушень водно-електролітного обміну, парентеральним застосуванням амінолу, анаболічних стероїдів, вітамінотерапії проводять корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками, здійснюють декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів. Здійснюють прецизійну некректомію колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин з видаленням гною і некротичного детриту. Під візуальним і тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностують, розкривають та санують гнійні затьоки з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності -секвестрнекректомією, порожнину маятникоподібно санують розчином перекису водню та водним розчином полівінілпіролідонйоду для остаточної евакуації гною та залишків некротичного детриту, антисептичної обробки порожнини. Накладають контрапертури та здійснюють наскрізне дренування утвореної порожнини гумовими 2 UA 111439 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 випускниками і наскрізно промивають порожнину через основну рану та контрапертури перекисом водню та водним розчином полівінілпіролідонйоду, чим досягається санація та перевірка прохідності дренажів. Виконують тампонаду основної рани марлевими тампонами, змоченими йоддицерином. У післяопераційному періоді на фоні адекватного нутритивного забезпечення, антибіотикотерапії здійснюють подальшу декомпресію ділянки пролежня ортопедичними матрацами та кругами, корекцію локального венозного чи лімфатичного стазу, коморбідної патології. Також у післяопераційному періоді здійснюють промивання порожнини через контрапертури розчином антисептиків, щоденну заміну тампонів з поєднанням антисептичних препаратів - діоксизолю, йоддицерину, димексиду та лідокаїну - та місцеве застосування мазевих пов'язок до повноцінного очищення та гранулювання рани. Місцево для просочування тампонів і пов'язок застосовують пропорційну суміш 25 мл розчину діоксизолю, 25 мл розчину йоддицерину, 10 мл 30 % розчину димексиду, 4 мл 10 % лідокаїну у вигляді емульсії з необхідними антисептичними та анестезуючими властивостями. Суміш готують екстемпорально та зберігають у темному прохолодному місці для подальшої доперев'язочної емульгації та просочування перев'язочного матеріалу - стерильних марлевих тампонів, які накладають на рановий дефект (пролежень). Спільними рисами корисної моделі та прототипу є застосування некректомії та місцевої терапії. Ознаками, що відрізняє запропоновану корисну модель від прототипу є лікування згідно з алгоритмами стратегії DOMINATE, застосування прецизійної некректомії з видаленням некрозу en block в межах здорових тканин з евакуацією гною і некротичного детриту з затьоків під час їх ревізії, інтра- та післяопераційного застосування комбінованого наскрізного дренування гумовими смужками через основну рану та контрапертури з промиванням розчином полівінілпіролідонйоду та центральною тампонадою рани марлевими тампонами, змоченими йоддицерином. У післяопераційному періоді крім промивання контрапертур розчином полівінілпіролідонйоду для евакуації гнійного вмісту та збереження прохідності дренажів застосовано повторні перев'язки рани з виповненням гнійної порожнини тампонами з просочуванням екстемпорально приготовленою емульсією антисептиків з пропорційним вмістом диоксизолю, який має помірну гіперосмолярну дію, стимулює процеси репарації й активність фагоцитів у рані [www.health-ua.org/lekarstva/dioxisol-darnitsa.html] та йоддицерину (Ioddicerin) [www.health-ua.org/lekarstva/ioddicerin.html], що є антибактеріальним засобом широкого спектру бактерицидної дії. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак корисної моделі і досягнутим результатом насамперед детермінується особливістю проведення некректомії та дренування, внаслідок застосування якого зменшується ризик контамінації прилеглих структур, місцевого застосування антисептиків у інтра- та післяопераційному періоді, що детермінує пришвидшену евакуацію патологічних виділень, зменшення інтенсивності больового синдрому, вираженості патологічного процесу, покращення загального стану хворого, стимулює пришвидшення очищення рани та формування грануляційної тканини, загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Результати апробації способу можна оцінити позитивно, враховуючи добру ефективність пропонованого лікування. Загальну вибірку ретро- та проспективного аналізу становили результати лікування 112 пацієнтів, віком 40-93 років: 74 чоловіків та 48 жінок, які лікувалися стаціонарно у відділенні паліативної допомоги комунальної 4 міської клінічної лікарні м. Львова за 10-річний період (2005р.-2015 p.). Проведено проспективний аналіз 52 клінічних спостережень (основна група) та ретроспективно проаналізовано медичні карти інших 60 стаціонарних хворих (групи контролю) з неускладненими та ускладненими пролежнями м'яких тканин, пролікованих консервативно та хірургічно. У 52 пацієнтів, віком 52-90 років, 32 жінок та 20 чоловіків (середній вік хворих - 63 роки) застосовано поетапну стратегію лікування за запропонованим нами способом. У всіх осіб констатовано локальну гіперемію, перифокальну десквамацію епідермісу та мацерацію з формуванням гнійної рани, коагуляційні некрози - у 27, колікваційні з гнійними виділеннями - у інших 35 пацієнтів; у всіх випадках діагностували наявність гнійних затьоків, у 5 осіб остеомієлітних вогнищ в остистих відростках хребців, що потребували секвестрнекректомії. Відсутність грануляцій, ексудація з рани, почервоніння шкіри у ділянці рани, наявність нежиттєздатних локусів і неприємного запаху свідчили про критичну патогенну колонізацію рани і, водночас, про необхідність призначення поєднаного лікування - загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків та антибіотиків. У всіх випадках наявності некрозів та нагноєння було проведено адекватну хірургічну санацію. В структурі фонової патології переважали серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, атеросклероз, порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба) та неврологічна 3 UA 111439 U 5 10 15 20 25 30 35 40 патологія (стан після порушення мозкового кровообігу, демієлінізуючі захворювання, неврити, нейропатії); також діагностували хронічне обструктивне захворювання легень, хронічні захворювання печінки та нирок, цукровий діабет II типу та інші захворювання (хвороба Крона, туберкульоз, злоякісні новоутвори). Було застосовано поетапну стратегію лікування. Здійснено адекватне нутритивне забезпечення шляхом збалансованого харчування з достатнім вмістом амінокислот, вуглеводів, жирів з корекцією порушень водно-електролітного обміну, парентеральним застосуванням амінолу, анаболічних стероїдів, вітамінотерапії. Проведено корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками. Проведено декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів. Прецизійно хірургічно вилучено ділянку колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин з видаленням гною і некротичного детриту. Під візуальним та тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностовано, розкрито та сановано гнійні затьоки з прецизійною поетапною некр-, а у 5 осіб - секвестрнекректомією, утворену порожнину промито розчином перекису водню та водним розчином антисептика полівінілпіролідонйоду, чим також досягнуто повноцінну евакуацію гною та залишків некротичного детриту. Накладено контрапертури (1-3) в залежності від кількості та глибини гнійних затьоків з наскрізним дренуванням утвореної порожнини через контрапертури та основну рану гумовими випускниками. Проведено подальше промивання порожнини через основну рану та контрапертури перекисом водню та водним розчином полівінілпіролідонйоду, чим стверджено прохідність дренажів. Основну рану виповнено марлевими тампонами, змоченими йоддицерином. У післяопераційному періоді на фоні продовження системної терапії та корекції коморбідної патології порожнину щоденно промивали через контрапертури розчином антисептиків та здійснювали заміну тампонів з поєднанням антисептичних препаратів. Дренажі видаляли на 3-5 день, після чого здійснювали місцеве застосування мазевих пов'язок до повноцінного очищення та гранулювання рани. При застосуванні стратегії лікування запропонованим способом нами встановлено повне загоєння ускладнених пролежнів у терміни 45-60 днів у 26 осіб - половини хворих проспективно досліджуваної групи, тоді як у інших пацієнтів цей показник становив менше 30 %. Критерієм ефективності догляду було формування чистої гранулюючої ранової поверхні з мінімальною ексудацією, що було нами констатовано у всіх клінічних спостереженнях або (та) з наявністю крайової епітелізації та (або) формування кірки, що констатовано нами у 2 пацієнтів. Перевагою нашого способу є врахування особливостей патогенезу, морфогенезу та клінічного перебігу пролежнів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями, які мають вплив на перебіг загоєння та вимагають не лише антибіотикотерапії, але також прецизійної некректомії, адекватного дренування і місцевого використання антисептиків. Запропонований нами спосіб лікування пролежнів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями базується на клінічних критеріях, відрізняється простотою та доступністю застосування. Суттєве зменшення больового синдрому й ознак гнійно-некротичного запалення, пришвидшення очищення і гранулювання становить комплекс критеріїв ефективності та економічної доцільності, що на нашу думку, детермінує можливість впровадження в клінічну практику. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 50 55 1. Спосіб лікування пролежнів, що включає некректомію, тампонаду та місцеве застосування мазевих пов'язок, який відрізняється тим, що у пацієнтів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями, на фоні адекватного нутритивного забезпечення шляхом збалансованого харчування з достатнім вмістом амінокислот, вуглеводів, жирів з корекцією порушень водно-електролітного обміну, парентеральним застосуванням амінолу, анаболічних стероїдів, вітамінотерапії, проводять корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками, здійснюють декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів з подальшою некректомією ділянки колікваційного некрозу, розкриттям, санацією та дренуванням гнійних затьоків, тампонадою з застосуванням антисептиків та місцевим застосуванням мазевих пов'язок. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що здійснюють прецизійну некректомію колікваційного (вологого) некрозу з видаленням гною і некротичного детриту, поетапно інтраопераційно візуалізують, розкривають та санують гнійні затьоки з поетапною некрта 4 UA 111439 U 5 секвестрнекректомією, накладанням контрапертур та наскрізним промиванням утвореної порожнини перекисом водню та водним розчином полівінілпіролідонйоду. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що здійснюють наскрізне дренування утвореної порожнини гумовими випускниками та тампонаду рани марлевими тампонами, змоченими йоддицерином. 4. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що проводять промивання порожнини через контрапертури розчинами антисептиків, щоденно здійснюють заміну тампонів з поєднанням антисептичних препаратів - діоксизолю, йоддицерину, димексиду та лідокаїну та місцеве застосування мазевих пов'язок до повноцінного очищення та гранулювання рани. 10 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5