Спосіб лікування пролежнів м’яких тканин з вираженим перифокальним запаленням

Реферат: Спосіб лікування пролежнів м'яких тканин включає некректомію, фізіотерапію та місцеве застосування антисептиків. На фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної терапії, антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології, послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня з вираженим перифокальним запаленням стандартними спеціальними засобами для догляду, обробку ділянки пролежня з видаленням нежиттєздатних тканин при наявності колікваційного (вологого) некрозу та/або обмежених демаркованих острівців сухого некрозу у рані з симультанним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими емульсією, виготовленою екстемпорально з поєднанням антисептичних препаратів діоксизолю - 25 мл, йоддицерину - 25 мл з додаванням димексиду 30 % - 10 та лідокаїну 10 % - 4 мл. UA 110129 U (12) UA 110129 U UA 110129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб та дерматології (дерматохірургії), і може бути використана для комплексного лікування пролежнів м'яких тканин з вираженим перифокальним запаленням. Пролежень (належкова (пролежнева) виразка, належкова (пролежнева) трофічна виразка, компресійна трофічна виразка) - це виразково-некротичний процес, який розвивається у ділянках постійно існуючої хронічної зовнішньої патологічної компресії - найчастіше у виснажених лежачих хворих на тих ділянках тіла, які сприймають найбільший тиск постелі [Cullen Gill. E., Moore Z. An exploration offourth-year undergraduate nurses knowledge of andattitude towards pressure ulcer prevention.// J Wound Care. - 2013. - № 22 (11). - P. 618-619]. Незважаючи на сучасні можливості терапії, забезпечення догляду, технологічні вдосконалення операційних втручань, частота вираженого перифокального запалення: інфільтратів, пролежневих колікваційних некрозів, абсцесів та флегмон - суттєво не змінюється протягом останніх років. Наявність пролежнів може детермінувати розвиток гнійно-запальних ускладнень, які мають специфічний перебіг та тяжко піддаються комплексному хірургічному лікуванню. Як відомо, головними причинами пролежневих трофічних виразок є ішемія та нейротрофічні зміни тканин, спричинені їх хронічною компресією [Светухин A.M., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний// Хирургия. 1990. - № 1-2. - С. 79-84]. Тривалий вплив безперервного тиску призводить до локальної ішемії тканин. Утворенню пролежнів м'яких тканин сприяють атрофія підшкірної жирової клітковини, внаслідок чого збільшується тиск на виступаючі частини тіла; малорухомість тяжкохворих (постійний тиск на одні й ті самі ділянки тіла); загальні порушення циркуляції крові внаслідок основного захворювання; порушення обміну речовин тощо [Angel D.E., Lloyd P., Carville K., Santamaria N. The clinical efficacy of two semiquantitative wound-swabbing techniques in identifying the causative organism (s) in infected cutaneous wounds.// Int Wound J. - 2011. - № 8 (2). - P. 176185]. З соціальних факторів ризику - вік хворих старше 70 років і брак обслуговуючого персоналу. На сьогоднішній день встановлено, що найбільш важливими факторами, що сприяють утворенню пролежнів м'яких тканин є безперервний тиск, тертя і вологість [Fife C.E., Carter M.J., Walker D., Thomson B. Wound care outcomes and associated costamong patients treated in US outpatient wound centers: data from the US Wound Regstry.// WOUNDS. - 2012. - № 24 (1). - P. 1017]. Крім цього, суттєвими факторами ризику є такі супутні захворювання, як діабет, хвороба Паркінсона, виснаження. Найближчим до корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування пролежнів у хворих з ортопедичною патологією у ході її усунення з застосуванням апаратів зовнішньої фіксації [Патент РФ № 2515756, МПК A61G 7/057, опубл. 20.05.2014]. Застосування авторських апаратів сприяє усуненню контакту ураженої ділянки покривних тканин з опорною поверхнею. Проводиться періодична зміна просторового положення тіла в поєднанні з обробкою зони пролежня, некректомією і проведенням медикаментозної терапії, рана ведеться відкрито з обробкою антисептиками. Поряд з цим, з урахуванням ранової мікрофлори, проводять фізіотерапію, антибактеріальну, судинну терапію антиагрегантами і прямими антикоагулянтами. Недоліками вищенаведеного способу є акцент на особливості клінічного перебігу пролежнів у хворих на ортопедичну патологію. Спосіб-прототип поряд з локальною терапією включає ортопедичні заходи та застосування складних ортопедичних пристроїв, які не завжди можливо та доцільно застосовувати при пролежнях у неврологічних хворих та пацієнтів похилого віку з іншою коморбідною патологією. Дані недоліки адекватно усуваються пропонованою корисною моделлю. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб лікування пролежнів м'яких тканин з вираженим перифокальним запаленням шляхом застосування авторської послідовності заходів догляду та системної терапії, некректомії та поєднання антисептичних препаратів для тампонади гранулюючої рани. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування пролежнів м'яких тканин, що включає некректомію, фізіотерапію та місцеве застосування антисептиків, згідно з корисною моделлю, на фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної терапії, антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня з вираженим перифокальним запаленням стандартними спеціальними засобами для догляду, обробку ділянки пролежня з видаленням нежиттєздатних тканин при наявності колікваційного (вологого) некрозу та/або обмежених демаркованих острівців сухого некрозу у рані з симультанним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими емульсією, виготовленою екстемпорально з поєднанням антисептичних 1 UA 110129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 препаратів діоксизолю - 25 мл, йоддицерину - 25 мл з додаванням димексиду 30 % - 10 та лідокаїну 10 % - 4 мл. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом детермінується, насамперед, особливістю дії, послідовністю проведення декомпресійних заходів, некректомії на фоні адекватного комплексу системної терапії та нутритивного забезпечення й оптимальним співвідношенням компонентів поєднання препаратів - ліоксизолю, йоддицерину, димексиду та лідокаїну. Спосіб включає повноцінне видалення некрозів, чим зменшує кількість бактерій та інтенсивність їх росту, відповідно, зменшує перифокальний запальний процес. Ятрогенно під час некректомії також видаляються клітини у стані некро- та парабіозу. Для ефективного лікування даної категорії хворих найдоцільнішим є поєднане лікування - загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків. Місцева терапія детермінує створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів та загоєння середовища, догляд та стимуляцію крайової епітелізації. Застосування нестероїдної протизапальної терапії, системної ферментної терапії, лімфовенотоніків. Необхідне інформування пацієнтів та їх родичів про необхідність комплексного підходу до лікування пролежнів з урахуванням фонової та коморбідної патології. Спосіб лікування пролежнів м'яких тканин з вираженим перифокальним запаленням здійснюють таким чином. На фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної терапії антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно проводять декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів, обробку ділянки пролежня з видаленням нежиттєздатних тканин при наявності колікваційного (вологого) некрозу та/або обмежених демаркованих острівців сухого некрозу у рані з симультанним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими поєднанням антисептичних препаратів ліоксизолю, йоддицерину, з додаванням димексиду та лідокаїну. Така послідовність відповідає стратегії щодо лікування хронічних гнійних ран TIME (Tissue management) - видалення з рани нежиттєздатних, мертвих тканин (некректомія), боротьба з проявами інфекції у рані, створення у рані відповідного вологого середовища, догляд та стимуляція крайової епітелізації та алгоритмів стратегії DOMINATE. Місцево застосовують пропорційну суміш діоксизолю та йоддицерину з додаванням окремих складників (димексиду та лідокаїну) для посилення іонотранспортувальної та місцевої анестезуючої дії утвореної емульсії. Змішування 25 мл розчину діоксизолю, 25 мл розчину йоддицерину, 10 мл 30 % розчину димексиду, 4 мл 10 % лідокаїну призводить до формування емульсії з необхідними антисептичними та місцево анестезуючими властивостями. Суміш готують екстемпорально та зберігають у темному прохолодному місці для подальшої доперев'язочної емульгації та просочування перев'язочного матеріалу - стерильних марлевих тампонів, які накладають на рановий дефект (пролежень). Діоксизоль (Dioxisol) - прозора, в'язка рідина, світло-жовтого кольору зі слабким специфічним запахом, - сприяє загоюванню (рубцюванню) ран; комбінований лікарський препарат для місцевого застосування. Основною діючою речовиною препарату є діоксидин має виражену антибактеріальну дію відносно грам-негативної і грам-позитивної, аеробної та анаеробної, спороутворюючої та аспорогенної мікрофлори (синьогнійної палички, стафілококів, стрептококів, клостридій, бактероїдів, пептококів і ін.) у вигляді монокультур і мікробних асоціацій, включаючи госпітальні штами бактерій з полірезистентністю до інших антибактеріальних препаратів. Діоксизоль має помірну гіперосмолярну дію, стимулює процеси репарації й активність фагоцитів у рані [www.health-ua.org/lekarstva/dioxisol-darnitsa.html]. Йоддицерин (Ioddicerin) - прозора в'язка рідина коричнево-оранжевого кольору зі специфічним запахом [www.health-ua.org/lekarstva/ioddicerin.html]. Розчин для зовнішнього застосування, антибактеріальний засіб широкого спектру бактерицидної дії, що пов'язано з впливом на поверхневі полісахариди, ліпіди та білки біополімерів аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Димексид покращує проникнення окремих компонентів емульсії у вогнище запалення та у поєднанні з анестетиком лідокаїном оптимізує місцеве знеболення. Внаслідок застосування поєднання антисептичних препаратів елімінується ризик контамінації прилеглих структур та перифокальний набряк, що призводить до швидкого зменшення інтенсивності больового синдрому, вираженості патологічного процесу, покращення загального стану хворого, досягається ефект швидшого загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Результати апробації способу можна оцінити позитивно, враховуючи добру ефективність пропонованого лікування. Загальну вибірку ретро- та проспективного аналізу становили результати комплексного лікування 112 пацієнтів, віком 40-93 років: 74 чоловіків та 48 жінок, які лікувалися стаціонарно за 10-річний період (2005р.-2015 р.) у відділенні паліативної допомоги 2 UA 110129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 комунальної 4 міської клінічної лікарні м. Львова, перебіг захворювання у яких характеризувався формуванням пролежнів м'яких тканин. Проведено проспективний аналіз 35 клінічних спостережень (основна група) та ретроспективно проаналізовано медичні карти інших 77 стаціонарних хворих (групи контролю) з неускладненими та ускладненими пролежнями м'яких тканин, комплексно пролікованих консервативно та хірургічно. В структурі фонової патології переважали серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, атеросклероз, порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба) - 44 (39,29 %) випадки, неврологічна патологія (стан після порушення мозкового кровообігу, демієлінізуючі захворювання, неврити, нейропатії) - у 42 пацієнтів (37,5 %), ожиріння у 14 (12,5 %) випадків, хронічне обструктивне захворювання легень у 8 (7,14 %) хворих, хронічні захворювання печінки та нирок - 5 (4,46 %), холелітіаз у 3 (2,68 %), цукровий діабет II типу у 3 (2,68 %) інших випадків та інші захворювання (хвороба Крона, туберкульоз, рак) - у 7 (6,25 %) хворих. Нами проведено комплексне лікування пролежнів з застосуванням поєднання антисептиків у 35 пацієнтів, віком 52-88 років, 23 чоловіків і 12 жінок з пролежнями II-III стадії крижовокуприкових ділянок, що перебували на догляді та стаціонарному лікуванні у відділеннях паліативної допомоги м. Львова. Середній вік хворих - 60 років. Причиною виникнення пролежнів ІІ-III стадії крижово-куприкових ділянок було тривале вимушене положення тіла у поєднанні з гіподинамією у 16 хворих після перенесеного порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом, у 12 - з інкурабельною онкологічною патологією, у інших 4 - після неоперованого зламу шийки стегнової кістки (накладена антиротаційна пов'язка), у 2 хворих ревматоїдним артритом та у 1 пацієнтки з розсіяним склерозом. Церебро-васкулярну патологію, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу ІІ-III ступеня констатовано у всіх випадках. У 16 осіб констатовано локальну гіперемію, десквамацію епідермісу та мацерацію з формуванням гнійної рани, коагуляційні некрози - у 9, колікваційні з гнійними виділеннями - у 5 хворих та гнійними затьоками у інших 5 пацієнтів. У всіх випадках колікваційного некрозу та нагноєння було проведено адекватну хірургічну санацію. Було застосовано поетапну стратегію комплексного лікування з місцевим застосуванням пропорційної суміші діоксизолю та йоддицерину з додаванням складників (димексиду та лідокаїну). Суміш готували екстемпорально та зберігали у темному прохолодному місці для подальшої доперев'язочної емульгації та просочування перев'язочного матеріалу. Суміш застосовували після санації ранової поверхні у першому та другому ранових періодах (фазах ранового процесу). Усім хворим також призначено адекватну системну комплексну терапію на фоні догляду та адекватного застосування фізіотерапії. Критерієм ефективності догляду було формування чистої гранулюючої ранової поверхні з мінімальною ексудацією, що було нами констатовано у всіх клінічних спостереженнях, або/та з наявністю крайової епітелізації та/або формування кірки, що констатовано нами у 7 пацієнтів. Також стверджено відсутність поглиблення локальних компресійних змін, скорочення термінів ексудації та гранулювання ран, ранню появу крайової епітелізації. При застосуванні поєднання антисептиків нами встановлено повне загоєння пролежнів у терміни до 60 днів у 13 (половини) хворих основної групи, тоді як у інших пацієнтів цей показник становив лише 35,7 %. Запропоноване нами поєднання антисептиків, яке готують екстемпорально з недефіцитних складників, має високу антибактерійну активність внаслідок комбінації двох антисептиків; містить димексид для покращення проникності окремих компонентів у м'які тканини; наявність у складі емульсії місцевого анестетика лідокаїну забезпечує добру локальну аплікаційну анестезію. Використання пропонованого способу забезпечує активну вторинну профілактику з можливістю тривалого використання у різних фазах ранового процесу, що є важливим та економічно доцільним фактором для впровадження. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб лікування пролежнів м'яких тканин, що включає некректомію, фізіотерапію та місцеве застосування антисептиків, який відрізняється тим, що на фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної терапії, антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології, послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня з вираженим перифокальним запаленням стандартними спеціальними засобами для догляду, обробку ділянки пролежня з видаленням нежиттєздатних тканин при наявності колікваційного (вологого) некрозу та/або обмежених демаркованих острівців сухого некрозу у рані з симультанним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими емульсією, 3 UA 110129 U виготовленою екстемпорально з поєднанням антисептичних препаратів діоксизолю - 25 мл, йоддицерину - 25 мл з додаванням димексиду 30 % - 10 та лідокаїну 10 % - 4 мл. Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4