Спосіб лікування алкогольної кардіоміопатії

Реферат: Винахід належить до галузі медицини та стосується способу лікування алкогольної кардіоміопатії шляхом призначення як метаболітотропного кардіопротектора лікарського засобу, що містить як активну речовину (S)-2,6-діаміногексанової кислоти 3-метил-1,2,4триазоліл-5-тіоацетат, в дозі по 100 мг/кг на добу протягом 30 днів. UA 114164 C2 (12) UA 114164 C2 UA 114164 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до медицини, і може бути використаним в кардіологічній, терапевтичній та наркологічній практиці при комплексній терапії алкогольної кардіоміопатії (АКМП), що супроводжується оксидативним стресом, дискоординацією тіол-дисульфідної системи, порушеннями гістоструктури міокарда, загибеллю кардіоміоцитів і формуванням серцевої недостатності. Розробка нових, більш досконалих способів лікування алкогольної кардіоміопатії є актуальною проблемою внаслідок того, що коло осіб, які зловживають алкоголем, залишається досить широким і не має тенденцій до зменшення. Так, в країнах пострадянського простору, в тому числі, і в Україні, споживання етанолу перевищує аналогічні показники країн Євросоюзу на 50 %. Хронічна алкогольна інтоксикація викликає ураження практично всіх органів і функціональних систем організму, що зумовило появу останнім часом терміну "алкогольна хвороба". Показано, що смертність алкоголіків-чоловіків в 4,1, а жінок - в 7,7 разу вище, ніж смертність серед решти населення. Середній вік померлих, що зловживали алкоголем, становить 46 років. Серед вісцеральних проявів алкоголізму ураження серцево-судинної системи займають одне з провідних місць, і в 30 % випадків є безпосередньою причиною смерті. В даний час роботами численних авторів встановлений чіткий взаємозв'язок між зловживанням алкоголем і патологічними змінами серцевого м'яза, детально описані специфічні морфологічні зміни міокарда, які характеризують алкогольну кардіоміопатію як самостійну нозологічну одиницю. Зараз комплекс заходів, спрямованих на лікування хворих з алкогольною кардіоміопатією, зводиться до припинення споживання алкоголю, проведення симптоматичної і загальнозміцнюючої терапії. Однак при цьому виявляється недосконалість існуючих концепцій лікарської терапії структурно-функціональних порушень міокарда на тлі хронічної алкогольної інтоксикації, що обумовлює актуальність пошуку і розробки нових, більш ефективних способів лікування цієї патології з використанням сучасної високоефективної фармакотерапії. Відомий спосіб лікування алкогольної кардіоміопатії шляхом введення щурам 2-феніл-3карбетокси-4-диметиламінометил-5-оксибензофурану гідрохлориду (вінборону) в дозі 5 мг/кг маси тіла внутрішньом'язово 2 рази на добу протягом 14 днів (патент України № 63731, МПК А61К 31/135 (2006.01), дата публікації 15.01.2004, бюл. № 1). Однак при такому способі лікування нам вважається невдалим вибір вінборону, тому що він належить до бензофуранів, і є місцевоанестезуючим, антиаритмічним і спазмолітичним засобом і не може мати метаболітотропних властивостей (https://vapteke.com.ua/drugs/vinboron_ borschagovskyy-cpp.php). Крім того, розробники пропонують курс лікування 14 днів, що недостатньо для такої патології серцево-судинної системи. Також не цілком прийнятним бачиться внутрішньом'язовий шлях введення при 14-добовому курсі лікування, тому що на 5-7 добу в місці ін'єкції виникають інфільтрати, запалення і т.д. Відоме використання кверцитину в лікуванні АКМП (Ахмад Ель Аараж Дослідження впливу комбінації кверцетину з похідними глюкозаміну на біохімічні показники тварин за умов нейрогенного ушкодження міокарда [Текст] /Ель Аараж Ахмад, І.А. Зупанець, О.О. Тарасенко //Укр. журн. клініч. та лаб. медицини: Всеукраїнський науково-медичний журнал. - 2012. - Т. 7, N 3. - С. 210-214). Ми вважаємо невдалим вибір такої комбінації ліків для здійснення метаболітотропної кардіопротекції, тому що кверцетин - це антиоксидант прямого типу дії, який гальмує кінцеві процеси оксидативного стресу, і який впливає тільки на вільно-радикальні пошкодження міокарда (Антиоксиданты: клинико-фармакологические аспекты /Чекман И.С., Беленичев И.Ф., Бухтиярова Н.В. и др. //Укр. мед. часопис. - 2014. - № 3. - С. 1-7). Глюкозамін проявляє протизапальні властивості, що не дозволяє припустити у нього кардіопротективний ефект в умовах АКМП. В даний час застосування в комплексній терапії алкогольної кардіоміопатії знайшов метаболітотропний кардіопротектор мілдронат, який, будучи структурним аналогом природного метаболіту та беручи участь в окисно-відновних процесах, надає стимулюючої дії на енергетичні і синтетичні процеси в клітині при гіпоксії і токсичному ураженні (Попов В.В. Новый подход к моделированию алкогольной кардиомиопатии и влияние мидроната на восставновление структурных повреждений сердечной мышцы: Автореф. дисс. к. мед. н. Ростов-на-Дону, 1990. - 17 с.). Згідно з цим дослідженням, мілдронат застосовувався по 50 мг/кг протягом 30 діб після 90-денної алкоголізації щурів, що сприяло зменшенню ступеня дистрофічних процесів в міокарді. Відоме дослідження "Изучение влияния алкоголя и милдроната на сердечно-сосудистую деятельность в условиях высокогорья" (Захаров Г.Α., Петров В.М., Горохова Г.И., Улумбекова С.А. //Вестник Российско-Кыргызского славянского университета. - 2013. - Т. 13, № 6. - С. 135138). Дані дослідження показали клінічну неефективність мілдронату при АКМП. 1 UA 114164 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Мілдронат як метаболітотропний кардіопротектор рекомендують використовувати при алкогольній кардіоміопатії по 500 мг внутрішньовенно 2 рази на день, потім перорально по 250 мг 4 рази на день протягом місяця (Верткин А. Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей. - Litres, 2016. - 140 с.). Цей спосіб ми вважаємо прототипом. Спільною суттєвою ознакою прототипу і способу, що заявляється, є призначення для лікування алкогольної кардіоміопатії метаболітотропного кардіопротектора. Однак в реальній клінічній практиці при призначенні мілдронату не завжди вдається досягти адекватного клінічного ефекту внаслідок того, що мілдронат не є препаратом строго спрямованої дії при алкогольній кардіоміопатії, він не повною мірою впливає на інтимні механізми шкідливого впливу етилового алкоголю на міокард. Терапія за способом-прототипом надає певного метаболітотропного кардіопротективного ефекту при АКМП, проте він виявляється слабкішим, ніж при лікуванні за пропонованим способом. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування алкогольної кардіоміопатії шляхом введення в схему лікування лікарського засобу, що містить як діючу речовину (S)-2,6-діаміногексанової кислоти 3-метил-1,2,4-триазоліл-5-тіоацетат, яка, впливаючи безпосередньо на механізми шкідливого впливу алкоголю на міокард, має виражену метаболітотропну кардіопротективну дію і низьку токсичність, що забезпечить підвищення ефективності лікування. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування алкогольної кардіоміопатії шляхом призначення метаболітотропного кардіопротектора, новим є те, що як метаболітотропний кардіопротектор призначають лікарський засіб, що містить як активну речовину (S)-2,6-діаміногексанової кислоти 3-метил-1,2,4-триазоліл-5-тіоацетат, в дозі по 100 мг/кг на добу протягом 30 днів. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю заявлених ознак та технічним результатом полягає в наступному. Незважаючи на те, що алкогольна кардіоміопатія чітко описана і з 1996 р. розглядається ВООЗ в рамках дилатаційної кардіоміопатії, і, згідно з МКБ, виділена в окрему нозологічну форму (I42.6), існують певні труднощі в практичній постановці даного діагнозу і створенні специфічних схем лікування даної патології. Ефективних схем лікування АКМП з урахуванням механізмів ушкоджуючого впливу алкоголю на серце на сьогоднішній день не розроблено. АКМП відноситься до вторинних токсичних дилатаційних кардіоміопатій (ДКМП). За оцінками різних авторів, в 2-36 % ДКМП має алкогольну етіологію, в цьому випадку її слід розглядати в рамках АКМП. Особливістю формування АКМП, на відміну від інших кардіоміопатій, є алкогользалежне пошкодження мітохондрій міокарда, що робить мітохондрію джерелом активних форм кисню і проапоптичних білків, і на тлі погіршення енергоутворення (зниження АТФ), спостерігається активація оксидативного стресу, апоптозу. Крім того, виділяють ще кілька ланок кардіодеструктивної дії етанолу - пряма токсична дія ацетальдегіду і етанолу на синтез білка, зрив сполучення між збудженням і скороченням, порушення ліпідного обміну і формування жирової дистрофії, дисбаланс катехоламінів і інших гормонів, іонний дисбаланс, вплив на цитоскелет, активація провірусів, зміна процесів збудження і проведення в серцевому м'язі (Aberle N. et al. Experimental Assessment of the Role of Acetaldehyde in Alcoholic Cardiomyopathy //Biol. Proced. Online. 2003; 5: 1-12). Описані вище механізми, реалізуючи свою пагубну дію на серце, призводять, в кінцевому підсумку, до розвитку серцевої недостатності. Принципово важливим процесом є ремоделювання серця. Це поняття включає в себе порушення структури скорочувального апарату кардіоміоцитів, їх функціональну асиметрію, зміну міжклітинних взаємодій, інтерстиціальний фіброз, деспіралізацію ходу м'язових пучків і зміну форми порожнин серця (Драпкина, О. Проблема алкогольной кардиомиопатии /О. Драпкина, Я. Ашихмин, В. Ивашкин //Врач. - 2005. - № 8. - С. 48-50). Виходячи з цього, на тлі базової терапії, що включає в себе бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти, особливу увагу повинна заслуговувати метаболітотропна терапія. Метаболітотропна терапія при АКМП, на відміну від такої при ХСН, повинна бути спрямована на збереження структурно-функціональних особливостей мітохондрій міокарда, тобто нести в собі елементи мітопротекції. Комплексна метаболітотропна кардіопротекція при АКМП повинна відновлювати метаболічні алкогользалежні зрушення в біохімічному континуумі кардіоміоцитів так, щоб кожен попередній лікарський інгредієнт створював субстрати для дії подальшого медикаменту. Крім того, вважається перспективним використання в лікуванні АКМП як кардіопротекторів першої лінії препаратів, які переключають метаболізм міокарда з використання жирних кислот 2 UA 114164 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 на аеробний розпад глюкози (як більш ефективний шлях), інгібуючи мітохондріальну кетоацилСоА-тіолазу, а також нормалізують цикл Кребса, регулюють мітохондріально-цитозольні компенсаторні шунти енергії (зокрема, малат-аспартатний). І в цьому відношенні наш інтерес викликало похідне 1,2,4-триазоліл-5-тіону - (S)-2,6діаміногексанової кислоти 3-метил-1,2,4-триазоліл-5-тіоацетат (умовна назва - Ангіолін), який виявляє кардіопротективну дію при експериментальному інфаркті міокарда і нейропротективну, метаболітотропну, ендотеліопротективну дію при ішемії головного мозку та хронічній алкогольній інтоксикації (патент України № 106867 "Спосіб корекції неврологічних порушень при хронічній алкогольній інтоксикації", опубл. 10.10.2014, бюл. № 19; патент України № 86668 "Лізиній 3-метил-1,2,4-триазоліл-5-тіоацетат", опубл. 12.05.2009, бюл. № 9), проте його дія як метаболітотропного кардіопротектора при АКМП до сьогоднішнього дня не була відома і не досліджувалась. В ході експериментальних досліджень нами були отримані дані про метаболітотропну кардіопротективну дію Ангіоліну при алкогольній кардіоміопатії, яка спрямована на поліпшення гістоструктури міокарда, гальмування оксидативного стресу і нормалізацію тіол-дисульфідної системи міокарда, збереження структурно-функціональних особливостей мітохондрій міокарда (мітопротекція), тобто дію, яка безпосередньо позитивно впливає на патогенетичні механізми розвитку алкогольної кардіоміопатії. Нижче ми наводимо дані, які це підтверджують. Приклад У даних дослідженнях експериментальним шляхом була визначена оптимальна доза Ангіоліну при пероральному введенні, яка становить 100 мг/кг. Виходячи з цього, при проведенні нижчеописаних експериментів ми використовували зазначену дозу. В експерименті використовували 40 білих безпородних білих щурів-самців масою 170-180 г, отриманих з розплідника Інституту фармакології і токсикології АМН України. Алкогольну кардіоміопатію викликали внутрішньошлунковим введенням за допомогою металевого зонда 25 % розчину етанолу в дозі 6 г/кг протягом 90 діб. Після припинення введення алкоголю тваринам вводили внутрішньошлунково протягом 30 діб Ангіолін в дозі 100 мг/кг і референтпрепарат Мілдронат в дозі 250 мг/кг. Після закінчення експериментальної терапії тварин виводили з експерименту під тіопентал-натрієвим наркозом (40 мг/кг) та витягували у них серце. Верхівкову частину серця поміщали в фіксатор Карнуа на 24 години. Після стандартної процедури зневоднення тканини і її просочення хлороформом і парафіном, міокард заливали в парапласт (MkCormick, США). На ротаційному мікроскопі Microm-325 (Microm Corp., Німеччина) готували серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм. Для вивчення морфофункціонального стану міокарда і ядер ендотеліоцитів гістологічні зрізи депарафінували за стандартною методикою і фарбували галоціанін-хромовим галуном за Ейнарсоном для специфічного виявлення РНК. Морфометричний аналіз кардіоміоцитів проводили на мікроскопі Axioskop (Ziess, Germany) за допомогою відеокамери COHU-4922 (USA) і вводили в систему цифрового аналізу зображення VIDAS-386 (Kontron Elektronic, Germany). Визначали наступні показники: площу ядер 2 кардіоміоцитів (мкм ); концентрацію РНК в ядрах кардіоміоцитів в одиницях оптичної щільності (ЕОП); концентрацію РНК в цитоплазмі кардіоміоцитів в одиницях оптичної щільності (Е ОП); 2 щільність ядер кардіоміоцитів як показник кількості ядер клітин на 1 мм площі тканини міокарда; ядерно-цитоплазматичний коефіцієнт як показник сумарної площі ядер кардіоміоцитів 2 на 1 мм площі тканини міокарда. Для біохімічних досліджень серце промивали охолодженим розчином 0,15 Μ KСl (4 °C) 1:10, а потім подрібнювали в рідкому азоті до порошкоподібного стану і перемішували в 10-кратному обсязі середовища при (2 °C), що містить (в ммоль): сахарози - 250, трис-НСl-буфера - 20, ЕДТА - 1 (рН 7,4). При температурі +4 °C методом диференціального центрифугування на рефрижераторній центрифузі Sigma 3-30k (Німеччина) виділяли цитозольну фракцію. У цитозолі визначали маркер оксидативного стресу нітротирозин, а також показники системи глутатіонової ланки тіол-дисульфідної системи міокарда - глутатіон відновлений і активність глутатіонпероксидази (ГПР). 3 UA 114164 C2 Таблиця 1 Морфофункціональні показники кардіоміоцитів щурів з алкогольною кардіоміопатією (АКМП) Експериментальні Площа Концентрація 2 групи ядра, мкм РНК в ядрі, ЕОП Інтактна (n=10) контроль (АКМП) (n=10) АКМП+Ангіолін, 100 мг/кг (n=10) АКМП+Мілдронат, 250 мг/кг (n=10) 13,3±0,20 14,7±0,35 (+10,5 %) 0,25±0,002 0,19±0,002 1 (-24 %) 12,9±0,75* 0,24±0,004* (-12,2 %) (+26,3 %) 16,1±0,77* 0,19±0,004 1 Концентрація РНК в цитоплазмі, ЕОП 0,015±0,0002 0,011±0,0003 Щільність -2 ядер, мм Ядерноцитоплазматичний коефіцієнт 4611,4±85,9 3726,1±143,7 0,061±0,001 0,045±0,001 (-26,6 %) (-19,1 %) 1 0,016±0,0005* 4401,6±217,3*' (+45,4 %) (+18,1 %) 0,013±0,0005* 3467,4±208,4* (+9,5 %) (+18,1 %) (-6,9 %) (-26,2 %) 1 0,054±0,001* (+20 %) 0,042±0,001* (-6,6 %) Примітка: * - зміни достовірні відносно тварин контрольної групи (р