Спосіб лікування пролежнів ііі та іv стадій з колікваційним іхорозним некрозом м’яких тканин та гнійними затьоками

Реферат: Спосіб лікування пролежнів ІІІ та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками включає хірургічну обробку гнійної рани та вплив на поверхню рани лікарського препарату. На фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня із застосуванням стандартних декомпресійних ортопедичних матраців, некректомію ділянки пролежня з видаленням іхорозних колікваційних некрозів, гною та некротичного детриту у рані з наступним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків і прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими антибактеріальним та некролітичним засобом, який готують екстемпорально у формі розчину, що містить у своєму складі трипсин, анестезин, калію йодид, лідазу, димексид, олію ялиці, настойку м'яти та гліцерин. UA 120079 U (12) UA 120079 U UA 120079 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб, гнійної хірургії, травматології та дерматології (дерматохірургії), і може бути використана для місцевого лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційними некрозами м'яких тканин, нагноєнням та формуванням гнійних затьоків. Тривала наявність пролежнів нерідко детермінує розвиток гнійно-запальних ускладнень, які мають хронічний перебіг та тяжко піддаються комплексному хірургічному лікуванню, гнильна флора призводить до виникнення колікваційних гнильних іхорозних некрозів м'яких тканин, формування гнійних затьоків та флегмон [Басков А.В. Хирургия пролежней / А.В. Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 208 с.]. Такі процеси особливо характерні для крижово-куприкових ділянок у післяінсультних хворих, у яких спостерігаються загальні та місцеві порушення мікроциркуляції, нетримання сечі та калу [Кругляков С.В. Пролежни: профилактика и основы помощи С.В. Кругляков. Режим доступу: http://www.akush.spb.ru/prepod/vasilеva/files/proleznі.pdf]. У цих пацієнтів виникають зміни тканин дистрофічного і виразково-некротичного характеру, що мають тенденцію до нагноєння та некротизації внаслідок приєднання калової гнильної флори [Cullen Gill. E., Moore Z. An exploration offourth year undergraduate nurses knowledge of andattitude towards pressure ulcer prevention. // J Wound Care. - 2013. - № 22 (11). - P. 618-619]. Для ефективного лікування даної категорії хворих найдоцільніше поєднання лікування - загальної антибіотикотерапії та місцевою застосування антисептиків та антибіотиків [Alderden J. Risk profile characteristics associated with outcomes of hospital-acquired pressure ulcers: a retrospective review / J. Alderden, J.D. Whitney, S. M. Taylor et al. // Critical Care Nurse. - 2011. - Vol. 31, № 4. - P. 30-43]. Незважаючи на розробку та застосування нових лікарських засобів та частих некректомій, питання лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками є остаточно не вирішеними, особливо щодо доцільності та ефективності місцевих некролітичних засобів, згідно з клінічними стратегіями [Kirman Chr.N. Pressure Injuries (Pressure Ulcers) and Wound Care Treatment  Management Chr.N. Kirman. Режим доступу: http://emedicine.medscape.сom/article/190115-treatment]. Найближчим аналогом є спосіб лікування гнійних ран і порожнин [Патент України № 17088 А, МПК А61К 31/00: опубл. 31.10.1997, Бюл. № 5]. Спосіб-аналог включає проведення адекватної хірургічної обробки гнійної рани (пролежня) чи порожнини та впливом на поверхню рани комбінованим лікарським препаратом, у складі якого є діоксидин, тримекаїн, гідрофільна осмотична основа ПЕО-400, 1,2-пропіленгліколь, а також пропсанол. Проте даний спосіб характеризується відсутністю протеолітичного впливу на некротичні маси, підсушуючим та дегідратаційним ефектами, низькою грануляційностимулювальною та місцеводезодоруючою дією, що унеможливлює його застосування в умовах іхорозних гнильних процесів, включаючи лікування пролежнів ІІІ та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками. Цей спосіб також практично не впливає на рівень мікробного забруднення у зaтьоках та на тривалість очищення paн. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками шляхом проведення некректомії та застосування антибактеріального та некролітичного розчину для тампонади гнійної рани. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками, що включає хірургічну обробку гнійної рани та вплив на поверхню рани лікарського препарату, згідно з корисною моделлю, на фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня із застосуванням стандартних декомпресійних ортопедичних матраців, некректомію ділянки пролежня з видаленням іхорозних колікваційних некрозів, гною та некротичного детриту у рані з наступним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими антибактеріальним та некролітичним засобом, який готують екстемпорально у формі розчину, що містить у своєму складі трипсин, анестезин, калію йодид, лідазу, димексид, олію ялиці, настойку м'яти та гліцерин, у такому співвідношенні компонентів: трипсин, мг 0,1 анестезин, мг 3,0 калію йодид, мг 2,0 лідаза (64 ОД), мг 0,1 димексид, мл 25,0 олія ялиці, мл 3,0 1 UA 120079 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 настойка м'яти, мл 1,0 гліцерин, мл до 100,0. Для ефективного лікування даної категорії хворих найдоцільнішим є поєднане лікування та місцеве застосування антисептиків. Місцева терапія детермінує створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів та загоєння середовища, догляду та стимуляції крайової епітелізації. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак запропонованої корисної моделі та досягнутим результатом детермінується, насамперед, поєднанням некректомії на фоні адекватного комплексу системної терапії та нутритивного забезпечення, особливістю дії та відсотковим співвідношенням компонентів розчину, антибактеріальною дією калію йодиду, димексиду, обезболюючою дією анестезину, протеолітичною дією трипсину та лідази, грануляційностимулювальною і дезодоруючою дією олії ялиці та настойки м'яти, внаслідок чого досягаються ефекти місцевого покращення мікроциркуляції, протеолізу та некролізу, очищення гнійної рани, формування грануляційної поверхні, що детермінує пришвидшення загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Препарат має бактерицидну дію за рахунок вмісту в ньому вільного йоду. У місці застосування розширюються судини, стінки їх набрякають, стають легко проникними [Розчин йоду спиртовий 5% // Режим доступу. http://www.farmaton.com.ua/uk/3512-rozchуn-yodu-spyptovyy-5]. Механізм антибактеріальної дії детермінується наявністю калію йодиду, який має широкий спектр антибактеріальної дії по відношенню до Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria spp., Еschеrichia coli, Shigella spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Chlamydia, неcпороутворюючих анаеробів та інших мікроорганізмів. Йод проникає в бактеріальні клітини шляхом дифузії, порушуючи життєво важливі реакції протоплазми, призводить до її загибелі [Розчин Люголя з гліцерином // Режим доступу. - http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=1988]. Протеолітична дія забезпечується наявністю трипсину та лідази [Ферментні препарати // Режим доступу, http://pidruchniki.com/68321/meditsina/fermentni_preparati]. Антибактеріальний та місцево дезодоруючий, а також грануляційностимулювальні ефекти мають ефірні рослинні складники [Застосування ефірних олій при опіках, ранах, виразках // Режим доступу, http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/infect_desease/classes_stud/uk-/pharm/tpkz/ptn/]. Протеолітична дія забезпечується наявністю трипсину та лідази [Ферментні препарати // Режим доступу. - http://pidruchniki.com/68321/meditsina/fermentni_preparati]. Корисна модель пояснюється прикладами: Хворий М., 72 p.: Фіг. 1 - широкий пролежень м'яких тканин поперекової та крижової ділянок (доопераційна фотографія); Фіг. 2 - широкий пролежень м'яких тканин поперекової та крижової ділянок: етап санаційної некректомії; Фіг. 3 широкий пролежень м'яких тканин поперекової та крижової ділянок: 7 доба післяопераційного періоду. Фіг. 4 - широкий пролежень м'яких тканин поперекової та крижової ділянок: 14 доба післяопераційного періоду, гранулююча рана. Спосіб лікування пролежнів IIІ та IV стадій і колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками здійснюють таким чином. На фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно проводять декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців. Після підготовки операційного поля здійснюють розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині. Висікають некротизовані ділянки шкіри та підшкірної жирової клітковини. Поетапно здійснюють висічення нижче розташованих прилеглих некротично змінених тканин, прецизійну некректомію ділянок колікваційного некрозу шляхом їх видалення en block в межах здорових тканин, з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту. Виконують ревізію рани з розділенням патологічних перетинок, санацією гнійних кишень; таким чином під візуальним та тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностують, розкривають та санують гнійні затьоки, евакуюють гнійний вміст. Операційну рану послідовно трикратно промивають 3 % розчином перекису водню, двократно - водним розчином полівідону йоду. Ділянки гнійних затьоків та основну рану послідовно виповнюють салфетками, рясно змоченими та просоченими авторським антибактеріальним та місцевим некролітичним розчином. Через день (при необхідності щоденно) виконують перев'язки з аналогічною санацією поверхні 3 % розчином перекису водню та водним розчином полівідону йоду, видаленням відшарованих та розм'якшених ділянок та заміною тампонів, просочених антибактеріальним та некролітичним розчином. Дана послідовність відповідає стратегіям щодо лікування хронічних гнійних ран - TІМE (Tissue management), - видалення з рани нежиттєздатних, мертвих тканин (некректомія), боротьба з проявами інфекції у рані, створення у рані відповідного вологого середовища, догляд та стимуляція крайової епітелізації та клінічним алгоритмам [Cowan L.J., 2 UA 120079 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Stechmiller J. Prevalence of wet-to-dry dressings in woundcare. / L.J.Cowan, J. Stechmiller // Adv Skin Wound care. - 2009. - № 22(12). - P. 567-573] та відповідає загальноприйнятій тактиці при III та IV стадіях пролежнів. Антисептичний розчин готують екстемпорально. Відважують калію йодид, трипсин та лідазу. Додають димексид (22.0) та збовтують до розчинення інгредієнтів. У підставці розчиняють анестезин у рівній кількості з димексидом (3.0) і додають одержаний розчин у флакон до відпуску. Потім додають гліцерин (65.8). В останню чергу у флакон додають настойку м'яти та олію ялиці. Збовтують та оформляють до відпуску. Одержаний лікарський засіб - рідина жовтуватого кольору з вираженим хвойним та м'ятним ароматами. На базі відділення паліативної допомоги комунальної 4 міської клінічної лікарні м. Львова за 2014-2016 pp. виокремлено вибірку з 15 хворих основної групи, у післяопераційному періоді в яких застосовано антибактеріальний та місцевий некролітичний засіб у формі розчину для місцевого лікування пролежнів III та IV стадій з іхорозними колікваційними некрозами м'яких тканин. В структурі фонової патології переважали серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, атеросклероз, порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба), неврологічна патологія (стан після порушення мозкового кровообігу, демієлінізуючі захворювання, неврити, нейропатії), також нерідко діагностували хронічні захворювання печінки та нирок, цукровий діабет II типу та інші коморбідні захворювання (ожиріння, метаболічний синдром, хворобу Крона тощо). Після санаційної некректомії та розкриття гнійних затьоків виконували послідовну санацію ранової поверхні 3 % розчином перекису водню, водним розчином полівідону йоду та тампонаду стерильними марлевими салфетками, просоченими антисептичним та некролітичним розчином. Під час щоденних перев'язок здійснювали повторні промивання рани антисептиками та повторні тампонади з застосуванням антисептичного та некролітичного розчину. Контрольну групу становили 25 пацієнтів, у післяопераційному періоді у яких застосовано загальноприйняту місцеву обробку пролежнів [Насрединов М.А. Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных. М.А. Насрединов. - Дисс. канд. мед. наук, М., 2002, - 144 с. Режим доступа. - http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoe-lechenieprolezhnei-oblasti-kresttsa-u-spinalnykh-bolnykh#ixzz4MEq8vjne]. Під час щоденних перев'язок здійснювали промивання рани антисептиками та тампонаду. У хворих основної групи при цитологічному дослідженні на 4, 7 та 14 день після некректомії у мазках-відбитках послідовно знижувалася кількість лейкоцитів, з'являлися макрофаги і фібробласти. На 7 день у хворих основної групи спостерігалося виражене очищення рани та прояви грануляційної тканини. У той час як в контрольній групі в мазках-відбитках, взятих на 7 день після нефректомії, переважали сегментоядерні лейкоцити, а макрофаги і інші цитологічні ознаки регенерації були виражені у меншій мірі. Субтотальне гранулювання рани на 14 день післяопераційного періоду відзначено в усіх хворих основної та у 18 хворих (72 %) контрольної групи. Швидкість загоєння ран (ШЗР), виражений у відсотках, розраховували наступним чином. ШЗР - (S-Sn) х 100 S х t: де S - величина площі рани при попередньому замірі, Sn - величина площі рани на даний момент, t - кількість днів між першим і наступним замірами. У пацієнтів основної групи швидкість гранулювання та загоєння рани становила 3,9±0,32 %, у групі контролю 3,2±0,41 %. Нами розроблено антибактеріальний та некролітичний засіб у формі розчину, для виготовлення якого існує достатня сировинна база, який не потребує спеціального складного обладнання та спеціальних умов виробництва з недефіцитних складників, має високу антибактерійну активність, ефекти місцевого покращення мікроциркуляції, протеолізу та некролізу, що детермінує доцільність застосування для лікування пролежнів III та IV стадій і колікваційними некрозами, нагноєнням та формуванням гнійних затьоків з можливістю тривалого використання без зміни складу. Використання даного способу лікування пролежнів III га IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками шляхом застосування авторського антибактеріального та некролітичного розчину забезпечує активне лікування іхорозних пролежнів та вторинну профілактику подальшого прогресування патологічного процесу, то є важливим та економічно доцільним фактором для впровадження в клінічну практику. 55 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб лікування пролежнів ІІІ та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин та гнійними затьоками, що включає хірургічну обробку гнійної рани та вплив на поверхню рани лікарського препарату, який відрізняється тим, що на фоні адекватного нутритивного 3 UA 120079 U 5 забезпечення та системної корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня із застосуванням стандартних декомпресійних ортопедичних матраців, некректомію ділянки пролежня з видаленням іхорозних колікваційних некрозів, гною та некротичного детриту у рані з наступним розкриттям та дренуванням гнійних затьоків і прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими антибактеріальним та некролітичним засобом, який готують екстемпорально у формі розчину, що містить у своєму складі трипсин, анестезин, калію йодид, лідазу, димексид, олію ялиці, настойку м'яти та гліцерин, у такому співвідношенні компонентів: трипсин, мг 0,1 анестезин, мг 3,0 калію йодид, мг 2,0 лідаза (64 ОД), мг 0,1 димексид, мл 25,0 олія ялиці, мл 3,0 настойка м'яти, мл 1,0 гліцерин, мл до 100,0. 4 UA 120079 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5