Спосіб лікування нагноєних пролежнів м’яких тканин iii-iv стадій

Реферат: Спосіб лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин включає виконання некректомії висіченням трофічно зміненої шкіри та підшкірної клітковини. У хворих з пролежнями м'яких тканин ІІІ-ІV стадій на фоні застосування ортопедичної декомпресії ділянки пролежня, адекватного нутритивного забезпечення, комплексного консервативного лікування фонової та супутньої патології здійснюють розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині Nподібним розтином, згідно з розміщенням ліній Лангера, висічення некротизованих ділянок шкіри та висічення прилеглих некротично змінених тканин з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту з подальшим заповненням утвореного дефекту марлевими тампонами, просоченими сумішшю лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду, та пластикою дефекту м'яких тканин. UA 114588 U (12) UA 114588 U UA 114588 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб та гнійної хірургії; може бути використана для оптимізації комплексного лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин з колікваційним некрозом, перифокальним абсцесом або флегмоною та гнійними затьоками. Як відомо, адекватний догляд та лікування хворих з хронічними ранами та, зокрема, пролежнями є можливим лише при використанні алгоритмізованих схем [Sibbald R.G. Increased bacterial burden and infection: the story of NERDS and STONES / R.G. Sibbald, K. Woo, E.A. Ayello // Adv. Skin. Wound Care. - 2006. - № 19(8). - P. 447-463]. Активно застосовується стратегія TIME (Tissue management), - некректомія, боротьба з проявами інфекції та створення у рані відповідного вологого середовища, догляд та стимуляція крайової епітелізації та стратегія лікування хронічних гнійних ран DOMINATE у різних модифікаціях [Moore Ζ.Ε. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. / Z.E. Moore, J. Webster // Електронний ресурс. Cochrane Database Syst Rev. 2013. - 8: CD009362]. Незважаючи на проведення профілактичних заходів декомпресії проблемних ділянок, періодичної зміни просторового положення тіла в поєднанні з обробкою зони пролежня і проведенням медикаментозної терапії, частота виникнення колікваційних некрозів та гнійних ускладнень залишається високою [Cowan L.J. Prevalence of wet-to-dry dressings in woundcare. / L.J. Cowan, J. Stechmiller // Adv Skin Wound care. - 2009. - № 22 (12). - P. 567-73]. Дані ускладнення вимагають комплексного підходу до хірургічного лікування, розкриття гнійників, видалення гною і некротичних мас та нерідко повторних некр- та секвестрнекректомій. Наявність гнійних процесів характерна для ІІІ-ІVстадій пролежнів. Найбільш часто останнім часом використовується шкала Agency for Health Care Policy and Research: 1 стадія - стійка гіперемія шкіри, не проходить після припинення тиску, шкірні покриви не порушені; 2 стадія - стійка гіперемія шкіри, відшарування епідермісу, поверхневе (неглибоке) порушення цілісності шкірних покривів (некроз) з поширенням на підшкірну клітковину; 3 стадія руйнування (некроз) шкірних покривів аж до м'язового шару з проникненням у м'яз, можуть бути рідкі виділення з рани; 4 стадія - ураження (некроз) усіх м'яких тканин, наявність порожнини, в якій видно сухожилля та/або кісткові утворення. Ця класифікація модифікована нами з урахуванням підходів щодо діагностики та лікування пролежнів у відділеннях паліативної допомоги для ускладнених та нагноєних пролежнів [Чуловський Я.Б., Вергун A.P. Мощинська О.М. та ін. Лікування пролежнів з колікваційним некрозом м'яких тканин та гнійними ускладненнями у відділенні паліативної допомоги: клінічний огляд / Я.Б. Чуловський, А.Р. Вергун, О.М. Мощинська та ін. // XVI Конгрес Світової Федерації Товариств (8-23 серпня 2016 p., м. Берлін - м. Київ): матеріали. - Одеса: Видавництво Бартенева, 2016. - С. 175-177]. Стадії пролежнів визначаються, виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії І до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди. Можливе поширення процесу на прилеглі сполучнотканинні структури з розвитком пери хондриту, періоститу та остеомієліту. Місцева терапія детермінує створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів та загоєння середовища, догляд та стимуляцію крайової епітелізації. Складність патогенезу та конфігурації гнійних вогнищ детермінують актуальність пошуку нових, вдосконалених алгоритмів місцевого лікування щодо прискорення гранулювання та епітелізації пролежневих виразок. Найближчим аналогом корисної моделі, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування глибокого пролежня-бурситу ділянки сідничного горба [Патент України № 42699, МПК А61В 17/00; опубл. 10.07.2009, бюл. № 13]. Спосіб-прототип передбачає виконання некректомії шляхом висічення трофічно зміненої шкіри та підшкірної клітковини, мобілізацію підшкірножирового клаптя на судинній ніжці з заміщенням м'якотканинного дефекту. Після висічення пролежня клапоть формують з оточуючої підшкірної клітковини та занурюють його у глибину дефекту, формуючи м'якотканинну "подушку" з пошаровим закриттям та ушиванням рани. Недоліками цього відомого способу є неврахування пато- та морфогенезу, морфології пролежнів інших локалізацій, неможливість адекватного застосування при ІІІ-ІV стадіях та при наявності гнійних ускладнень, технічна тяжкість способу, що затрудняє його виконання в умовах відділеннях паліативної допомоги, збереження надлишкового тиску на знову переміщені тканини з боку сідничного горба, ускладнення у вигляді післяопераційних нагноєнь, рецидивів пролежня та розходження швів через сильне натягування тканин при закритті рани. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин ІІІ-ІV стадії шляхом створення простої послідовності хірургічних заходів для виконання некректомії та прискорення очищення рани від залишкових гнійно-некротичних мас застосуванням мазевих пов'язок з лініментом полівідонйоду та лініментом хлорамфеніколу у післяопераційному періоді. 1 UA 114588 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин, що включає виконання некректомії висіченням трофічно зміненої шкіри та підшкірної клітковини, згідно з корисною моделлю, у хворих з пролежнями м'яких тканин ІІІ-ІV стадій на фоні застосування ортопедичної декомпресії ділянки пролежня, адекватного нутритивного забезпечення, комплексного консервативного лікування фонової та супутньої патології здійснюють розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині N-подібним розтином, згідно з розміщенням ліній Лангера, висічення некротизованих ділянок шкіри та висічення прилеглих некротично змінених тканин з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту з подальшим заповненням утвореного дефекту марлевими тампонами, просоченими сумішшю лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду, та пластикою дефекту м'яких тканин. Поставлена задача вирішується також тим, що здійснюють заповнення утвореного дефекту марлевими тампонами з наступними перев'язками з застосуванням суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 до повного очищення та гранулювання рани. Поставлена задача вирішується також тим, що після очищення та гранулювання рани здійснюють відтерміновану пластику дефекту переміщенням прилеглих клаптів місцевих м'яких тканин. Спільними ознаками корисної моделі та прототипу є проведення некректомії та можливості пластики утвореного дефекту. Ознаками, що відрізняють запропоновану корисну модель від прототипу, є відсутність застосування складних технічних заходів щодо виконання некректомії та одномоментного формування клаптів м'яких тканин, а також спрощення дренування гнійної порожнини з застосуванням суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 для прискорення очищення, гранулювання та створення можливості технічного виконання подальшої пластики сформованого дефекту. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак запропонованої корисної моделі та досягнутим результатом детермінується, насамперед, особливістю первинного N-подібного хірургічного доступу для розсічення некрозу, яким забезпечується адекватна некректомія, ревізія та тампонада гнійних затьоків з одномоментним формування клаптів м'яких тканин для подальшої пластики дефекту, а також особливістю фармакологічної дії комбінації мазей суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 для тампонади утвореної порожнини. Левомеколь - лінімент (мазь), що містить хлорамфеніколу (левоміцетину) - 0.75 г, метилурацилу 4.0 г, комбінований препарат для місцевого застосування з протизапальною та антимікробною дією. Хлорамфенікол, що входить до складу препарату, забезпечує антимікробну дію, механізм якої детермінований порушенням синтезу білків мікроорганізмів. Діє бактеріостатично, активний щодо грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів (включаючи стафілококи, стрептококи, синьогнійну і кишкову палички). Метилурацил сприяє рубцюванню ран. Поліетиленоксидна основа адсорбує рановий ексудат, потенціює активність лікарських речовин. Препарат легко проникає у тканини без пошкодження біологічних мембран, сприяє очищенню ран від гнійно-некротичних мас і зменшенню набряку [Левомеколь, інструкція застосування препарату // Електронний ресурс. Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=6929]. Раностоп лінімент (мазь), що містить полівідонйод (povidone-iodine), відповідає 10 мг/г вільного активного йоду); допоміжні речовини: поліетиленгліколь (макрогол) 400, поліетиленгліколь (макрогол) 1500, поліетиленгліколь (макрогол) 6000, проксанол 268, натрію фосфат додекагідрат, вода очищена [Раностоп, інструкція застосування препарату // Електронний ресурс. Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=23113]. Йод реагує з окиснюючими групами амінокислот, що входять до складу ферментів і структурних білків мікроорганізмів, інактивуючи чи руйнуючи ці білки. Запропонована нами суміш лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 для місцевого застосування має виражений бактерицидний та раноочищувальний ефект, відповідає вимогам щодо сучасних стратегій в контексті місцевого лікування гнійних ран [Sibbald R.G., Woo K., Ayello E.A. Increased bacterial burden and infection: the story of NERDS and STONES / R.G. Sibbald, K. Woo, E.A. Ayello //Adv. Skin. Wound Care. 2006. - № 19(8). - P. 447-463]. Спосіб лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин ІІІ-ІV стадій здійснюють таким чином. На фоні адекватного нутритивного забезпечення шляхом збалансованого харчування з достатнім вмістом амінокислот, вуглеводів, жирів з корекцією порушень водно-електролітного обміну, парентеральним застосуванням амінолу, анаболічних стероїдів, вітамінотерапії проводять корекцію фонової та коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками, здійснюють декомпресію ділянки пролежня застосуванням 2 UA 114588 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів. Після підготовки операційного поля здійснюють розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині N-подібним розтином згідно з розміщенням ліній Лангера. Висікають некротизовані ділянки шкіри та одномоментно формують два бокові трикутні клапті шкіри для подальшої пластики. Під клаптями здійснюють висічення нижчерозташованих прилеглих некротично змінених тканин, прецизійну некректомію колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин з видаленням гною і некротичного детриту з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та додатковим їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту. Виконують ревізію рани, порожнину маятникоподібно санують розчином перекису водню та водним розчином полівідонйоду для остаточної евакуації гною та залишків некротичного детриту, санації порожнини з подальшим укладанням попередньо сформованих клаптів та заповненням утвореного дефекту марлевими тампонами, просоченими сумішшю лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1. У післяопераційному періоді на фоні адекватного нутритивного забезпечення, антибіотикотерапії здійснюють подальшу декомпресію ділянки пролежня ортопедичними матрацами та кругами, корекцію локального венозного чи лімфатичного стазу, коморбідної патології. Також у післяопераційному періоді здійснюють промивання, введення в рану марлевих тампонів з достатньою кількістю суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1, заміну марлевих тампонів. Після досягнення повноцінного гранулювання рани виконують аутопластику (повну або часткову) шляхом укладання та підшивання попередньо сформованих шкірних клаптів з подальшим застосуванням суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 до повного загоєння рани. Результати апробації способу можна оцінити позитивно, враховуючи добру ефективність пропонованого лікування. Загальну вибірку ретро- та проспективного аналізу становили результати лікування 48 пацієнтів, віком 70-92 років: 42 чоловіків та 36 жінок, які лікувалися стаціонарно у відділенні паліативної допомоги комунальної 4 міської клінічної лікарні м. Львова за 2015-2016 p.p. Догляд та комплексне лікування проведено згідно із сучасними стратегіями лікування гнійних ран TIME і DOMINATE. Нами стверджено, що у третини хворих в некротичній та некротично-запальній стадії формується колікваційний некроз та нагноєння, гнійні затьоки, які заживають дуже довго при відсутності адекватної реалізації ефективних стратегій догляду та лікування нагноєних пролежнів. Проведено корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками. Проведено декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців та кругів. У всіх випадках наявності некрозів та нагноєння було проведено адекватну хірургічну санацію. Після підготовки операційного поля здійснено розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині N-подібним розтином згідно з розміщенням ліній Лангера. Висічено некротизовані ділянки шкіри та одномоментно сформовано два бокові трикутні клапті шкіри для подальшої пластики. Під клаптями здійснено висічення нижчерозташованих прилеглих некротично змінених тканин, прецизійну некректомію колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин. Прецизійно хірургічно вилучено ділянку колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин з видаленням гною і некротичного детриту з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту. Виконано пальцьову ревізію рани з розділенням патологічних перетинок, ревізією та санацією гнійних кишень, таким чином під візуальним та тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностовано, розкрито та сановано гнійні затьоки [Fife С.Ε., Carter M.J., Walker D., Thomson B. Wound care outcomes and associated costamong patients treated in US outpatient wound centers: data from the US Wound Registry. // WOUNDS. - 2012. - № 24(1). - P. 1017] з прецизійною поетапною некр-, а у 3 осіб - секвестрнекректомією. Сформовану порожнину маятникоподібно сановано розчином перекису водню та водним розчином полівідонйоду, чим досягнуто остаточну евакуацію гною та залишків некротичного детриту. Проведено повторну антисептичну обробку порожнини водним розчином полівідонйоду з подальшим укладанням попередньо сформованих клаптів та заповненням утвореного дефекту марлевими тампонами, просоченими сумішшю лініменту хлорамфеніколу (раностоп) та лініменту полівідонйоду (левомеколь) у співвідношенні 3:1. У післяопераційному періоді на фоні подальшого адекватного нутритивного забезпечення, антибіотикотерапії здійснено подальшу декомпресію ділянки пролежня ортопедичними матрацами та кругами, корекцію локального венозного чи лімфатичного стазу, коморбідної патології. Також у післяопераційному періоді здійснено щоденну санацію, туалет рани, її 3 UA 114588 U 5 10 15 промивання, введення в рану достатньої кількості суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1, щоденну (після гранулювання рани - через день) заміну марлевих тампонів. Після досягнення повноцінного гранулювання рани виконано аутопластику (повну або часткову) шляхом укладання та підшивання попередньосформованих шкірних клаптів з подальшим застосуванням суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 до повного заживлення рани. Констатовано повноцінне очищення та гранулювання ран у терміни 18-25 днів у всіх досліджених випадках, у 18 пацієнтів (37,5 %) вдалося у термін до 45 днів досягнути практично повного загоєння пролежнів. Запропонований нами спосіб лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин базується на чітких критеріях, відрізняється простотою та доступністю застосування, урахуванням пато- та морфогенезу. Відсутність необхідності складних діагностичних та лікувальних заходів щодо реалізації корисної моделі, адаптованість і оптимізація до сучасних стратегій лікування, хороші клінічні результати, якими є швидке очищення, гранулювання та загоєння ран, можливості пластики дефекту, становлять комплекс критеріїв ефективності та економічної доцільності, що на нашу думку, детермінує можливість впровадження в клінічну практику відділень паліативної допомоги, інших відділень стаціонарних та амбулаторних закладів охорони здоров'я. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 35 1. Спосіб лікування нагноєних пролежнів м'яких тканин, що включає виконання некректомії висіченням трофічно зміненої шкіри та підшкірної клітковини, який відрізняється тим, що у хворих з пролежнями м'яких тканин ІІІ-ІV стадій на фоні застосування ортопедичної декомпресії ділянки пролежня, адекватного нутритивного забезпечення, комплексного консервативного лікування фонової та супутньої патології здійснюють розсічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині N-подібним розтином, згідно з розміщенням ліній Лангера, висічення некротизованих ділянок шкіри та висічення прилеглих некротично змінених тканин з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту з подальшим заповненням утвореного дефекту марлевими тампонами, просоченими сумішшю лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду, та пластикою дефекту м'яких тканин. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що здійснюють заповнення утвореного дефекту марлевими тампонами з наступними перев'язками з застосуванням суміші лініменту хлорамфеніколу та лініменту полівідонйоду у співвідношенні 3:1 до повного очищення та гранулювання рани. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що після очищення та гранулювання рани здійснюють відтерміновану пластику дефекту переміщенням прилеглих клаптів місцевих м'яких тканин. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4