Спосіб лікування пролежнів ііі та іv стадій з колікваційними іхорозними некрозами м’яких тканин із застосуванням димексидовмісної антисептичної та некролітичної суміші

Реферат: Спосіб лікування пролежнів ІІІ та IV стадій з колікваційними іхорозними некрозами м'яких тканин включає хірургічну обробку гнійної рани та обробку поверхні рани антисептичним лікарським засобом. При цьому на фоні корекції коморбідної патології та антибіотикотерапії, фізіотерапії послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня, блокоподібну прецизійну некректомію колікваційного некрозу в межах здорових тканин з розкриттям гнійних іхорозних патьоків, видаленням гною та некротичного детриту у рані з наступною санацією та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими димексидовмісною антисептичною та некролітичною сумішшю, яку готують екстемпорально у формі розчину, що містить у своєму складі трипсин, анестезин, калію йодид, лідазу, димексид, олійний розчин хлорофіліпту та гліцерин у такому співвідношенні компонентів: трипсин, г 0,2 анестезин, г 3,0 калію йодид, г 2,0 лідаза, г 0,1 (64 ОД) димексид, мл 25,0 хлорофіліпт, олійний розчин, 10,0 мл гліцерин, мл до 100. UA 119934 U (12) UA 119934 U UA 119934 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб, гнійної хірургії, травматології та дерматології (дерматохірургії), і може бути використана для місцевого лікування пролежнів III та IV стадій з нагноєнням та формуванням колікваційних іхорозних некрозів м'яких тканин. Як відомо, головними причинами пролежня (належка, пролежневої трофічної виразки) є ішемія та нейротрофічні зміни тканин, спричинені їх хронічною компресією. Наявні ускладнення вимагають комплексного підходу до хірургічного лікування, розкриття гнійників, видалення гною і некротичних мас та, нерідко, повторних некр- та секвестрнекректомій [Stotts N.A. Wound infection: diagnosis and treatment (management). /N.A. Stotts //Chronic Wound Care: A ProblemBased Learning Approach. Edinburgh, UK. - Mosby. - 2004. - P. 101-116]. Місцева терапія іхорозних пролежнів детермінує догляд та комплексне лікування згідно з клінічними стратегіями TIME, DOMINATE, NERDS та STONES для створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів і загоєння, середовища та стимуляцію гранулювання, крайової епітелізації [Wang Η., Niewczyk P., Divita Μ. Impact of pressure ulcers on outcomes in inpatient rehabilitation facilities /H. Wang, P. Niewczyk, M. Divita [et al.] //American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. - 2014. - Vol. 93, № 3. - P. 207-216.]. Незважаючи на розробку та застосування нових лікарських засобів та частих некректомій, питання лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційними іхорозними некрозами м'яких тканин та гнійними затьоками є остаточно не вирішеними, особливо щодо доцільності та ефективності місцевих некролітичних засобів [Schoonhoven L. Incidence of pressure ulcers due to surgery /L. Schoonhoven, T. Defloor, M.H. Grypdonck //J. Clin. Nurs. - 2002. - Vol. 11, № 4. - P. 479-487]. Найближчим до корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування гнійно-запальних процесів у хворих з порушенням імунного статусу [Патент України на корисну модель № 111534, МПК А61В 17/00; опубл. 10.11. 2016 р., Бюл. № 21]. Спосіб-прототип включає розкриття гнійного вогнища, видалення некротизованих тканин, його дренування з подальшим промиванням антисептиками. Рану промивають суспензією гідрофільного та гідрофобного сорбентів з катіонними поверхнево-активними антисептиками з подальшою аплікацією па ранову поверхню суміші нанодисперсного кремнезему та поліметилсилоксану з антисептиком мірамістин. На шкіру навколо рани накладають серветки, змочені розчином димексиду з антимікробними засобами, і додатково парентерально вводять препарат глутоксим один раз на добу по 40 мг до загоєння рани. Проте даний спосіб характеризується технічною складністю виконання, відсутністю протеолітичного впливу на некротичні маси. Введення суміші сорбентів (кремнезему) з антимікробними засобами детермінує необхідність її ретельного відмивання з ранової поверхні під час кожної перев'язки, що призводить до додаткової травматизації ранової поверхні. Спосіб характеризується достатньо низькою грануляційностимулювальною та місцеводезодоруючою дією, що унеможливлює його застосування в умовах іхорозних гнильних процесів з гнійними затьоками, включаючи лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційним іхорозним некрозом м'яких тканин. Цей спосіб також практично не впливає на рівень мікробного забруднення у затьоках та на тривалість очищення ран. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційними іхорозними некрозами м'яких тканин шляхом проведення блокоподібної прецизійної некректомії колікваційного некрозу в межах здорових тканин з розкриттям гнійних іхорозних затьоків та застосування димексидовмісної антисептичної та некролітичної суміші для тампонади гнійної рани. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційними іхорозними некрозами м'яких тканин, що включає хірургічну обробку гнійної рани та обробку поверхні рани антисептичним лікарським засобом, згідно з корисною моделлю, на фоні корекції коморбідної патології та антибіотикотерапії, фізіотерапії послідовно здійснюють декомпресію ділянки пролежня, блокоподібну прецизійну некректомію колікваційного некрозу в межах здорових тканин з розкриттям гнійних іхорозних затьоків, видаленням гною та некротичного детриту у рані з наступною санацією та дренуванням гнійних затьоків з прецизійною поетапною некр-, а при необхідності - секвестрнекректомією, тампонадою рани марлевими тампонами, просоченими димексидовмісною антисептичною та некролітичною сумішшю, яку готують екстемпорально у формі розчину, що містить у своєму складі трипсин, анестезин, калію йодид, лідазу, димексид, олійний розчин хлорофіліпту та гліцерин, у такому співвідношенні компонентів: трипсин, г 0,2 анестезин, г 3,0 калію йодид, г 2,0 лідаза, г 0,1 (64 ОД) 1 UA 119934 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 димексид, мл 25,0 хлорофіліпт, олійний 10,0 розчин, мл гліцерин, мл до 100. Наявність пролежнів внаслідок присутності анаеробної (калової) флори, особливо на крижово-куприкових ділянках, вимагає специфічного підходу до лікування із застосуванням антисептиків, створення уніфікованої та раціональної, незалежно від фази ранового процесу, схеми догляду та лікування. Місцева терапія детермінує створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів та загоєння середовища, догляду та стимуляції крайової епітелізації [Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана. - К.: Здоровье, 1985. 126 с.]. Для ефективного лікування даної категорії хворих доцільним є місцеве застосування антисептиків [Принципы местного лечения пиемических очагов при сепсисе /Даценко Б.М., Перцев И.М., Белов С.Г. и др. // Актуальные проблемы септикологии. - Тбилиси, 1990. - Т. 1. - С. 125-127]. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом детермінується, насамперед поєднанням некректомії на фоні адекватного комплексу системної терапії коморбідної патології та антибіотикотерапії, особливістю дії та відсотковим співвідношенням компонентів розчину, антисептичною дією калію йодиду, хлорофіліпту, димексиду, обезболюючою дією анестезину, протеолітичною дією трипсину та лідази, грануляційностимулювальною і дезодоруючою дією суміші, внаслідок чого досягаються ефекти місцевого покращення мікроциркуляції, протеолізу та некролізу, очищення гнійної рани, формування грануляційної поверхні, що детермінує пришвидшення загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Засіб має бактерицидну дію за рахунок вмісту в ньому вільного йоду. У місці застосування розширюються судини, стінки їх набрякають, стають легкопроникними [Розчин йоду спиртовий 5 % // Режим доступу. - http://www.farmaton.com.ua/uk/3512-rozchynyodu-spyptovyy-5]. Механізм антисептичної дії детермінується наявністю калію йодиду, який має широкий спектр антибактеріальної дії по відношенню до Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria spp., Escherichia coli, Shigella spp., Klebsiclla spp., Proteus spp., Chlamydia, неспороутворюючих анаеробів та інших мікроорганізмів. Йод проникає в бактеріальні клітини шляхом дифузії, порушуючи життєво важливі реакції протоплазми, призводить до її загибелі [Розчин Люголя з гліцерином //Режим доступу. - http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=1988]. Також виражену антисептичну та місцеводезодоруючу дію має олійний (масляний) розчин хлорофіліпту, що входить до складу суміші [http://www.hlorofillipt.su/2013/02/Hlorofillipt-masljanyjinstrukcija.html]. Хлорофіліпт має антибактеріальну (бактерицидну і бактеріостатичну) та етіотропну дію відносно антибіотикостійких та антибіотикозалежних стафілококів, посилює дію інших антисептичних препаратів [Красильников А.П. Справочник по антисептике /А.П. Красильников. Минск: Высш. шк., 1995. - 367 с.]. Хлорофіліпт має здатність елімінувати плазміди стійкості різних збудників бактеріальної інфекції до антибіотиків, збільшує вміст кисню у тканинах, надає виражену детоксикуючу дію, тому його також слід застосовувати при станах зниженого природного захисту організму як засіб боротьби з гіпоксією тканин і для підвищення ефективності інших антисептичних складників суміші [https://tabletki.ua/uk/%D0 %A5 %D0 %BB%D0 %BE%D1 %80 %D0 %BE%D1 %84 %D0 %B8 %D0 %BB%D0 %BB%D0 %B8 %D0 %BF%D1 %82/]. Протеолітична дія забезпечується наявністю трипсину та лідази [Ферментні препарати //Режим доступу. - http://pidruchniki.com/68321/meditsina/fermentni_preparati]. Пропонована суміш являє собою рідкий лікарський засіб, який готують таким чином. У флакон для відпуску відважують калію йодид, трипсин та лідазу. Додають димексид (22,0) та збовтують до розчинення інгредієнтів. У підставці розчиняють анестезин у рівній кількості з димексидом (3,0) і додають одержаний розчин у флакон до відпуску. Потім додають гліцерин (59,7). В останню чергу у флакон додають олійний розчин хлорофіліпту. Збовтують та оформляють до відпуску. Спосіб лікування пролежнів III та IV стадій з колікваційними іхорозними некрозами м'яких тканин із застосуванням димексидовмісної антисептичної та некролітичної суміші здійснюють таким чином. На фоні адекватного нутритивного забезпечення та системної антибіотикотерапії, корекції коморбідної патології, фізіотерапії послідовно проводять фізичну ортопедичну декомпресію ділянки пролежня. Після підготовки операційного поля півовальними розтинами здійснюють прецизійне блокоподібне висічення основною некрозу на всю його глибину - шкіри та підшкірної жирової клітковини. Поетапно здійснюють висічення нижче розташованих прилеглих некротично змінених тканин, некректомію ділянок колікваційного некрозу шляхом їх 2 UA 119934 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 видалення в межах здорових тканин, з одномоментним розкриттям гнійних затьоків та їх механічним очищенням від гною та некротичного детриту. Здійснюють зупинку кровотечі з дрібних судин та контроль гемостазу. Операційну рану промивають 3 % розчином перекису водню. Виконують ревізію рани з розділенням патологічних перетинок, санацією гнійних кишень; під візуальним та тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностують, розкривають та санують гнійні затьоки, евакуюють гнійний вміст. Гнійні затьоки двократно послідовно промивають 3 % розчином перекису водню та водним розчином полівідону йоду. Ділянки гнійних затьоків та основну рану послідовно виповнюють салфетками, рясно змоченими та просоченими пропонованою антисептичною та місцевою некролітичною сумішшю. Через день (при необхідності - щоденно) виконують перев'язки з аналогічною санацією поверхні 3 % розчином перекису водню та водним розчином полівідону йоду, видаленням відшарованих та розм'якшених ділянок та заміною тампонів, просочених пропонованою антисептичною та місцевою некролітичною сумішшю. Дана послідовність відповідає тактиці при першій та другій фазах ранового процесу і стратегіям щодо лікування хронічних гнійних ран, - видалення з рани нежиттєздатних, мертвих тканин (некректомія), боротьба з проявами інфекції у рані, створення у рані відповідного середовища, догляд та стимуляція крайової епітелізації, клінічним алгоритмам [Kirman Chr.N. Pressure Injuries (Pressure Ulcers) and Wound Care Treatment & Management / Chr.N. Kirman. - Режим доступу: http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment] та відповідає загальноприйнятій тактиці при III та IV стадіях пролежнів. На базі відділення паліативної допомоги комунальної 4 міської клінічної лікарні м. Львова некректомії /розкриття гнійних вогнищ здійснено у 56 хворих, з них у 17 випадків рівень інсуліну дорівнював 23,82±0,55 мкОД/мл, індекс НОМА - 8,31±0,02 відносних одиниць. Усім хворим здійснювали корекцію коморбідної патології та здійснювали фізичну ортопедичну декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду декомпресійних ортопедичних матраців. Після підготовки операційною поля проводили блокоподібне висічення основного некрозу на всю глибину та по всій довжині, ревізію рани з евакуацією патологічного вмісту - іхорозного гною та некротичного детриту з гнійних затьоків та їх санацією 3 % розчином перекису водню та водним розчином полівідону йоду. З загальної вибірки виокремлено 27 хворих (включаючи 15 пацієнтів з цукровим діабетом), у яких застосовано створену димексидовмісну антисептичну та некролітичну суміш. Останньою рясно змочували марлеві салфетки, якими тампонували гнійну порожнину - гнійну іхорозну рану та затьоки. Після санаційної некректомії та розкриття гнійних затьоків виконували послідовну санацію ранової поверхні 3 % розчином перекису водню, водним розчином полівідону йоду та тампонаду стерильними марлевими салфетками, просоченими пропонованою антисептичною та місцевою некролітичною сумішшю. У цих же пацієнтів її також застосовано у післяопераційному періоді в комплексному лікуванні іхорозних колікваційних некрозів м'яких тканин для інтраперев'язочної тампонади ран у першій та на початку другої фази рановою процесу. Спостерігали виражений дезодоруючий ефект у вигляді зникнення іхорозного запаху на 3-5 добу післяопераційного періоду. Під час щоденних перев'язок здійснювали повторні промивання рани антисептиками та повторні тампонади з застосуванням місцевої антисептичної та некролітичної суміші. Групу порівняння становили 11 пацієнтів, яким виконували обробку пролежнів із застосуванням способу-прототипу. Контрольну групу становили інші 18 хворих, яким застосовано загальноприйняту місцеву обробку пролежнів [Насрединов М.А. Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных. М.А. Насрединов. - Дисс. канд. мед. наук. - М., 2002. - 144 с. Режим доступа. - http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoelechenie-prolezhnei-oblasti-kresttsa-u-spinalnykh-bolnykh#ixzz4MEq8vjne]. Під час щоденних перев'язок здійснювали промивання рани антисептиками та тампонаду. Внаслідок проведеного лікування з первинною корекцією коморбідної патології у пацієнтів спостерігали зменшення рівня загального холестерину з 9,08±0,18 ммоль/л до 7,49±0,22 ммоль/л, р