Спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень

Спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень, що включає виконання торакопластики з одномоментною резекцією легені, який відрізняється тим, що в положенні хворого в напівбоковій позиції (≈45°) проводять розтин м'яких тканин лише уздовж внутрішнього краю лопатки, досягнувши реберної поверхні грудної клітки, піднадкіснично тотально ви 3 24796 пропоновано розділяти операцію резекції легень з одномоментною торакопластикою на 2 етапи, при чому останню проводити до резекції легені [див. Андренко А.А., Краснов В.А., Грищенко Н.Г. Хир ургическое лечение больных с запущенными формами двустороннего деструктивного туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза. - 2000. -№3. С.32-35; Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А., Параскун В.Г., Степанов Д.В., Краснов Д.В., Бесчетный Т.Г. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза. -2003.-№2. С.36-39; Кравченко А.Ф., Иванов Ю.С. Причины, снижающие эффективность торакоспластики //Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва, 3-5 июня 2003 года. - С.237-238; Хованов А.В., Петюшкин В.Ф., Нечаев В.И., Самохина В.М., Крылов В.В. Торакопластика в хир ургическом лечении туберкулеза легких //Материалы VII Российского съезда фтизиатров.- Москва, 3-5 июня 2003 года. -С.319-320]. Однак, дані способи мають наступні недоліки: - необхідно виконувати, фактично, дві операції з відповідним підвищенням загального операційного ризику, травматичності, тривалості лікування і т.п.; - перша операція (торакопластика) виконується в положенні хворого на животі (виникають великі технічні складнощі при видаленні ребер, що супроводжується значною крововтратою) і застосовується широкий задній доступ, в наслідок чого залишається частина ребер, що в свою чергу приводить до неповного колапса легені, загострення процесу, обсеменіння других відділів легень; - внаслідок того, що на першому етапі виконується торакопластика, то залишається вражена патологічним процесом легенева тканина (під торакопластикою), яка в певному проценті випадків (при наявності навіть незначних дефектів у виконанні торакопластики) є джерелом засіву других відділів легень, що в свою чергу приводить до зниження рівня ефективності операції, частого прогресування і рецидиву процесу, підвищення рівня інвалідизаціїї та летальності. Найбільш близьким, по технологічній сутності, до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень, що передбачає виконання остеопластичної торакопластики з одномоментною резекцією легені [див. Омельчук Д.Е. Остеопластическая торакопластика с одномоментной резекцией легкого в хир ургии распространенного деструктивного туберкулеза легких: Автореф. Дисс. канд. Мед. наук.- Новосибирск, 2002. -24с.]. Сутність способу полягає в тому, що в положенні хворого на контралатеральному боці після паравертебрального доступ у виконується часткова резекція V-II ребер біля хребта на відстані 5см від головки ребра (5-43-2см відповідно), перепалюються міжреберні пучки (м'язи з судинами та нервами), виконується резекція легені того, чи іншого об'єму, І ребро перетинається біля грудини та хребта, видаляється 2см II ребра біля грудини, пересічені ребра в низходячому порядку низводять до низу і за допомогою лігатур фіксують до заднього відділу VI ребра, 4 а І ребро, після його мобілізації, фіксують до поперечного відростку IV гр удного позвонка і, таким чином, із залишків апікальної і верхніх відділів медиастинальної плеври формують новий купол плевральної порожнини, дренують плевральну порожнину (одним дренажем), а паравертебральний простір - окремим дренажем, рану ушивають пошарово, дренажі підключають до активної аспірації. Всі ці міри, на думку автора, дозволяють зберегти реберний каркас, запобігти в післяопераційному періоді флотації грудної стінки, зменшити косметичний дефект, запобігти деколабування легені. Однак: - при положенні хворого на контралатеральному боці після паравертебрального доступу створюються певні труднощі, як при виконанні пересічення ребер (особливо стернальних їх відрізків), так і при резекції легені (особливо при наявності масивних плевральних зрощень, які мають місце майже у всіх випадках деструктивного туберкульозу легень); - при паравертебральному доступі пересікається значний м'язевий масив (для досягнення реберної поверхні грудної клітини), що веде до значної крововтрати і збільшенню травматизма операції; - видаляється лише паравертебральна частина ребер, що створює умови для незадовільного колапсу купола плеври і неможливості концентричного колапсу верхньо-середніх відділів гемітораксу; - видаляються лише фрагменти ребер, що в свою чергу не дозволяє достатньо зменшува ти пострезекційний простір та запобігати перерозтягненню залишкової частини легені, що при специфічному процесі має дуже велике значення; - виділення ребер піднадкістнично проводиться распатором Дуаєна, без застосування гідравлічної препаровки тканин, що веде до значної крововтрати; - перепалення міжреберних пучків веде до збільшення крововтрати і загального травматизму операції. Крім того, створюються негативні умови для заживления рани, внаслідок значного порушення кровопостачання, а також атрофії м'язів в результаті пересічення міжреберних нервів; - в наслідок того, що залишається практично на всьому протязі І ребро (тотальне видалення якого є запорукою успішного колапсу верхівки), створюються умови для виникнення щільовидної залишкової порожнини на верхівці гемітораксу (легенева тканина не виповнює верхівку геміторакса), яка є основою для виникнення ускладнень; - фіксація І ребра до поперечного відростку IV грудного позвонка приводить до значного больового синдрому в післяопераційному періоді, а також значно порушує архітектоніку рухі в в гр удному відділі хребта внаслідок виникнення сіндесмозів відповідних кістяних стр уктур ; - дренування плевральної порожнини одним дренажем в багатьох випадках не дозволяє ефективно аспірувати рідину і повітря із плевральної порожнини (особливо при масивному спаєчному процесі в останній і, як наслідок, розповсюдженого 5 24796 пневмолізу, який супроводжується масою дрібних пошкоджень легені), що може приводити до формування залишкових плевральних порожнин, які є основою для виникнення ускладнень. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень, в якому, шляхом застосування модифікованої схеми торакопластики, френікотріпсії, екстраплеврального пневмолізу з апіколізом та накладання зразу після операції пневмоперитонеуму досягається забезпечення адекватного колапсу верхівки геміторакса, підвищення безпечності операції щодо інтраопераційних ускладнень, достатня пластичність декостованої поверхні для формування коригованого гемітораксу, значне зменшення крововтрати і травматизму, скорочення строків лікування, попередження виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації процесу, в результаті чого підвищується загальна ефективність лікування зазначеної патології. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень, який включає виконання торакопластики з одномоментною резекцією легені, згідно корисної моделі, в положенні хворого в напівбоковій позиції (»45°) проводять розтин м'яких тканин лише уздовж внутрішнього краю лопатки, досягнувши реберної поверхні грудної клітини піднадкістнично тотально видаляють 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому гідравлічну препаровку тканин і лише пальцево-тампонаторне виділення, які перетинають на 1-2см від головки ребра, проводять торакотомію по 4-му міжребер’ю, виконують резекцію легені визначеного об'єму, тотально видаляють 2 і 1 ребра, виконують френікотріпсію, проводять екстраплевральний апіколіз та медіастинальний пневмоліз декостованої парієтальної плеври, підшивають купол плеври та декостовану парієтальну плевру до середостіння, дренують плевральну порожнину двома дренажами, зшивають розсічений міжреберний проміжок, формуючи при цьому новий купол плеври, підшивають підлопаточні м'язи та передню грудну стінку до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні, дренують підлопаточний простір одним дренажем, після чого зразу після операції накладають пневмоперитонеум 1200см 3. При розташуванні хворого на операційному столі на контралатеральному боці необхідно проводити довгий паравертебральний розтин м'я ких тканин, при якому розсікається великий м'язевий масив, що дає можливість проводити резекцію верхніх ребер. Особливі труднощі при даному способі виникають при резекціії стернальних відрізків (провести їх тотальну резекцію майже неможливо), виконання чого є умовою успішної торакопластики. Коли ж хворий розташований в напівбоковій позиції (»45°) лежачи на боку, то для проведення повноцінної тотальної резекції ребер достатньо розгину м'яких тканин до реберної поверхні грудної клітини лише уздовж внутрішнього краю лопатки. Таким чином, в запропонованому способі досягається той же результат, але за рахунок зменшення травматичності доступу, а крім того і 6 крововтрати. Крім того, досить легко видаляються і стернальні частини ребер безпосередньо біля грудини, що в значній мірі забезпечує успіх оперативного втр учання. Чим більше видалено на своєму протязі ребро, тим кращий ефект створюється для зменшення розмірів геміторакса. Тому в способі прототипі пересічення ребра на відстані 5см від головки веде до створення "мертвого" кута між ребром та хребтом, в який неможливо заходження сусідніх тканин (лопатки з м'язами, довгого та широкого м'язів спини). В запропонованому способі видалення ребер на відстані 1-2см від головки ребра дозволяє запобігти даним незручностям, а також створити ідеальні умови для гарного та надійного зменшення геміторакса за допомогою сшивания підлопаточного м'яза та тканин передньої грудної стінки до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні. Проведення торакотомії по 4-му міжребер’ю після видалення 4 і 3 ребра (на відміну від перепалювання всіх міжреберних проміжків в способіпрототипі) дозволяє зменшити рівень крововтрати і загального травматизму операції. Особливо важливим є те, що при даному способі (на відміну від способа-прототипа) досить легко та безпечно проводити пневмоліз легені на верхівці (видалено 3-е ребро), де зазвичай найбільше поширений спаєчний процес і завжди існує можливість поранення крупних судин з виникненням фатальної кровотечі. Крім того, створюються позитивні умови для заживления рани, внаслідок відсутності порушення кровопостачання, а також атрофії м'язів в результаті пересічення міжреберних нервів. В способі-прототипі видаляється 5 ребер, тоді як в запропонованому лише 4. Таким чином, зменшується загальний травматизм операції, крововтрата, вираженість больового синдрому, тривалість операції, менший косметичний дефект. Дренування плевральної порожнини двома дренажами на відміну від способа-прототипа (одним дренажем) дозволяє провести ефективне дренування всіх відділів плевральної порожнини (особливо це важливо при масивному спаєчному процесі в останній і, як наслідок, розповсюдженого пневмолізу, який супроводжується масою дрібних пошкоджень легені), аспірувати рідину і повітря, створити оптимальні умови для розправлення легені і виміщення нею всієї плевральної порожнини, що є профілактикою формування залишкових плевральних порожнин, які є основою для виникнення ускладнень. Підшивання купола плеври та декостованої парієтальної плеври до середостіння (створюється новий фіксований купол плеври) дозволяє уникати виникнення вузьких залишкових плевральних порожнин на верхівці, які є основою виникнення ускладнень, а також дозволяє створити умови для фіксації легені в досить міцному певному об'ємі. Зшивання розсіченого міжреберного проміжка дозволяє розділити плевральний та підлопаточний простори, і при виникненні запального процесу в одному із них не розповсюджуватися інфекції на сусідній. Крім того, зшивання міжреберного проміжка дозволяє фіксувати резековану легеню лише в 7 24796 межах плевральної порожнини, а не виходити за її межі (в підлопаточний простір), як у способіпрототипі. Традиційно видалення ребер піднадкістнично проводиться распатором Дуаєна, при цьому враховується нормальним, що крововтрата при видаленні одного ребра складає біля 100мл крові. Використання ж при цьому гідравлічної препаровки тканин і лише пальцево-тампонаторного виділення хоча й робить маніпуляцію трохи довшою, проте дозволяє значно знизити рівень крововтрати (біля 20-30мл на одне ребро), а також рівень шокогенних реакцій за рахунок застосування місцевого анестетику - новокаїну. Відомо використання апіколізу та пневмолізу декостованих відділів парієтальної плеври для створення гарних умов колапсу легені, тому використання даних маніпуляцій в поєднанні з тотальним видаленням 4 і 3 ребер (1-2см від головки) та підшиванням декостованої парієтальної плеври до середостіння дозволяє виконати дані маніпуляції дуже ретельно і створити ефективні умови для створення нового купола плеври. Для успішного виконання торакопластики в поєднанні з резекцією легені необхідно створити умови для надійної фіксації легені в певному об'ємі (попередження перерозтягнення легеневої тканини, що дуже важливо при специфічному процесі), а також забезпечити неможливість коливання органів середостіння при акті дихання. В способі прототипі ця задача виконується лише за рахунок часткового западіння лопатки в плевральну порожнину, що є недостатньо ефективним. На відміну від прототипу, в запропонованому способі створюються оптимальні умови для надійної фіксації резекованої легені в певному об'ємі: проводиться підшивання купола плеври та декостованої парієтальної плеври до середостіння (створюється новий купол плеври), а також підшивання підлопаточних м'язів та передньої грудної стінки до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні. Дані міри забезпечують надійний постійний певний об'єм для резекованої легені, а також попереджають рухи середостіння при акті дихання. Відомо використання пневмоперитонеуму для зменшення об'єму гемітораксу при операціях на легенях (розширені часткові резекції легені). Тому використання даної маніпуляції з модифікованою торакопластикою дозволяє створити ефективні умови для надійного зменшення об'єму гемітораксу, запобігти перерозтяженню легені, бути запорукою відсутності залишкових плевральних порожнин, які є основою виникнення ускладнень. Крім того, накладання пневмоперитонеуму зразу після операції (коли ще хворий спить) дозволяє уникнути ти х негативни х суб'єктивни х та об'єктивних відчувань, які можуть виникати при даній маніпуляції. Як правило, автори рекомендують перший раз накладати не більше 800см 3. Проте, ми експериментальним шляхом довели, що накладання 1200см 3 не приводить до порушення функції зовнішнього дихання та фізичного дискомфорту у хворого. Крім того, за умов використання френікотріпсії (досягається дуже високе стояння купола діафрагми) підвищений об'єм пневмоперитонеуму 8 буде запорукою неможливості перерозтягнення легені, а також надійної її жорсткої фіксації в повному об'ємі, протидіятиме коливанню органів середостіння при диханні. Відомо використання френікотріпсії (механічної, хімічної, термічної та інших) для досягнення зменшеного об'єму гемітораксу при операціях на легенях (розширені часткові резекції легені). Крім того, враховуючи той факт, що зразу після операції накладається пневмоперитонеум, то поєднання останнього з френікотрипсією може розширяти можливості для збільшення резектабельності об'єму легені, який вражений патологічним процесом і який необхідно резекувати, при умові, що залишкові відділи легені не будуть перерозтягнені. Використання всіх цих засобів дозволяє досягти надійного ефективного колапсу декостованого геміторакса, попередити коливання середостіння, перерозтягнення легені і, як наслідок, веде до підвищення результативності самої операції, значного зменшення крововтрати і травматизму, скорочення строків лікування, попередження виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації процесу. Спосіб виконують таким чином. При використанні загального наркозу після обробки операційного поля в положенні хворого в напівбоковій позиції (» 450) проводять розтин шкіри, підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж внутрішнього краю лопатки. Досягнувши реберної поверхні грудної клітини піднадкістнично тотально видаляють 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому гідравлічну препаровку тканин і лише пальцевотампонаторне виділення, які перетинають на 12см від головки ребра, проводять торакотомію по 4-му межребер’ю, виконують резекцію легені визначеного об'єму, тотально видаляють 2 і 1 ребра, виконують френікотріпсію, проводять екстраплевральний апіколіз та медіастинальний пневмоліз декостованої парієтальної плеври, підшивають купол плеври та декостовану парієтальну плевру до середостіння, дренують плевральну порожнину двома дренажами, зшивають розсічений міжреберний проміжок, формуючи при цьому новий купол плеври. підшивають підлопаточні м'язи та передню грудну стінку до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні, дренують підлопаточний простір одним дренажем, після чого зразу після операції накладають пневмоперитонеум 1200см 3. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1. Хворий П., 17 років, історія хвороби №504, переведений в клініку торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології з дитячого відділення з діагнозом "ВДТБ правої легені" (інфільтративний) в фазі відсіву (в середню долю та верхню долю лівої легені), поліхіміорезистентність (до Н, R, S, Z, Et, Rb), Дестр (+), МБТ (+), М (-), К (+), Кат 1, алергодерматит, ерозивний гастродуоденит, кардіопатія (правошлуночкова екстрасистолія). Хворіє на туберкульоз легень протягом 10ти місяців, процес, не дивлячись на систематичне лікування, періодично загострювався та прогресував, що привело до збільшення інфільтрату в вер 9 24796 хній долі правої легені та відсіву в ліву легеню (в деяких вогнищах розпад), з'явилася резистентність до препаратів. При комп'ютерній томографії (КТ) виявлено, крім великого інфільтрату з розпадом в верхній долі правої легені наявність великої кількості вогнищ відсіву різної щільності в правій легені (середня доля) та лівій легені (в деяких вогнища х розпад). Враховуючи дуже обмежені можливості консервативної поліхіміотерапії (вторинна поліхіміорезистентність) та наявність вогнищ різної щільності в середній долі справа та верхній долі зліва вирішено було застосувати модифіковану схему торакопластики в поєднанні з одномоментною резекцією легені. На 5-й день перебування в стаціонарі хворому була виконана операція. Після обробки операційного поля в положенні хворого в напівбоковій позиції (»45°) було проведено розтин шкіри, підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж внутрішнього краю лопатки. Досягнувши реберної поверхні грудної клітини піднадкістнично тотально видалено 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому гідравлічну препаровку тканин і лише пальцево-тампонаторне виділення, які перетнули на 1-2см від головки ребра, провели торакотомію по 4-му міжребер’ю. Після пневмолізу легені виконали типову резекцію верхньої та середньої долей правої легені. Далі тотально видалили 2 і 1 ребра, виконали термічну френікотріпсію, провели екстраплевральний апіколіз та медіастинальний пневмоліз декостованої парієтальної плеври, підшили купол плеври та декостовану парієтальну плевру до середостіння, дренували плевральну порожнину 2-ма дренажами, зшили розсічений міжреберний проміжок, формуючи при цьому новий купол плеври, підшили підлопаточні м'язи та передню грудн у стінку до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні, дренували підлопаточний простір одним дренажем, а також зразу після операції наклали пневмоперитонеум 1200см 3. Дренажі підключили на активну аспірацію. Тривалість операції склала 4г 30хв., крововтрата - 310мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на добу) використовували антибіотик-туберкулостатик - амікацин 1гр та цефтазідім 2гр (антибіотик широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 4 діб. Післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 4-у добу, з підлопаточного простору - на 5-ту (ексудація склала 20мл), рана загоїлася первинним натяженням, шви знято на 12 добу. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не виявлено. При рентгенологічному контролі на 12-ту добу праворуч стан після верхньої білобектомії та торакопластики, залишкові плевральні порожнини не визначаються, верхні відділи гемітораксу в фазі колапсу, виповнені м'якими тканинами. Нижні відділи легені прозорі, без свіжих вогнищевоінфільтративних змін. Ліва легеня - status quo. Пневмоперитонеум. Для подальшого лікування на 10 14-ту добу від моменту операції хворий переведений в дитяче терапевтичне відділення. Оглянутий через 4міс. Хворий набрав 4кг маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіміотерапію. Періодично турбують незначні неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, невелика задишка при значному навантаженні. При КТ обстеженні виявлено, що верхні відділи правого гемітораксу в стані колапсу, виповнені м'якими тканинами, купол гемітораксу на рівні IV ребра, перибронхіальний фіброз біля кореня легені. Вогнищеві зміни в лівій легені розсмоктуються та ущільнюються. Приклад 2. Хворий С., 29 років, історія хвороби №2400, поступив в клініку торакальної хірургії інституту з діагнозом "Лівобічного фібрознокавернозного туберкульозу верхньої долі лівої легені, в фазі загострення та відсіву в праву легеню", МБТ (+) (масивне бактеріовиділення), поліхіміорезистентність (до всіх препаратів першого і другого ряду), Дестр (+), МБТ (+), М (+), К (+), Кат 4, постійне кровохаркання з періодичними легеневими кровотечами, гепатит С, токсична гепатопатія. Хворіє на туберкульоз протягом 4-х років. Лікувався систематично, проте процес не піддавався терапії і приймав прогресуючий перебіг, ускладнювався легеневими кровотечами. Останній раз кровотеча тривала біля одного місяця. При КТ було виявлено: в верхній долі лівої легені визначається фіброзна каверна (до 4,5см в діаметрі), навколо неї масивна інфільтрація, а також поліморфні дисеміновані вогнища різної щільності. Також в шостому сегменті наявність групи вогнищ різної щільності. В правій легені, в верхніх відділах, визначається дрібна каверна, навколо якої поліморфні дисеміновані вогнища різної щільності. При фібробронхоскопії було встановлено, що чинник кровотечі - верхня доля лівої легені. Враховуючи дуже обмежені можливості консервативної поліхіміотерапії (тотальна вторинна поліхіміорезистентність), загрозу виникнення профузної легеневої кровотечі та наявність вогнищ різної щільності в обох легенях вирішено було застосувати модифіковану схему торакопластики в поєднанні з одномоментною резекцією легені. На 7-й день перебування в стаціонарі хворому по життєвих показаннях була виконана операція. Після обробки операційного поля в положенні хворого в напівбоковій позиції (»45°) було проведено розтин шкіри, підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж внутрішнього краю лопатки. Досягнувши реберної поверхні грудної клітини піднадкістнично тотально видалено 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому гідравлічну препаровку тканин і лише пальцево-тампонаторне виділення, які перетнули на 1-2см від головки ребра, провели торакотомію по 4-му міжребер’ю. Після пневмолізу легені виконали типову резекцію верхньої долі лівої легені. Далі тотально видалили 2 і 1 ребра. виконали хімічну (алкоголізація) френікотріпсію, провели екстраплевральний апіколіз та медіастинальний пневмоліз декостованої парієтальної плеври, підшили купол плеври та декостовану парієтальну плевру до середостіння, дренували плевральну порожнину 2-ма дренажами, зшили розсічений міжребер 11 24796 ний проміжок, формуючи при цьому новий купол плеври, підшили підлопаточні м'язи та передню грудн у стінку до довгого м'яза спини на протязі всієї декостованої поверхні, дренували підлопаточний простір одним дренажем, а також зразу після операції наклали пневмоперитонеум 1200см 3. Дренажі підключили на активну аспірацію. Тривалість операції склала 4г 10хв, крововтрата - 370мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на добу) використовували антибіотик-туберкулостатик: - амікацин 1гр та цефтазідім 2гр (антибіотик широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 4 діб. Післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 5-у добу, з підлопаточного простору - на 4-ту (ексудація склала 15мл), рана загоїлася первинним натяженням, шви знято на 12 добу. Епізодів кровохаркання не відмічено. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не виявлено. При рентгенологічному контролі на 11-ту добу зліва стан після верхньої лобектомії та торакопластики, залишкові плевральні порожнини не визначаються, верхні відділи гемітораксу в фазі колапсу, виповнені м'якими тканинами. Нижні відділи легені прозорі. без свіжих вогнищево-інфільтративних змін. Ліва легеня - status quo. Пневмоперитонеум. Для подальшого лікування на 12-ту добу від моменту операції хворий переведений в терапевтичне відділення. 12 Оглянутий через 5міс. Хворий набрав 6кг маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіміотерапію. Периодично турбують незначні неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, невелика задишка при значному навантаженні. При КТ обстеженні виявлено, що верхні відділи лівого гемітораксу в стані колапсу, виповнені м'якими тканинами, купол гемітораксу на рівні IV ребра, перибронхіальний фіброз біля кореня легені. Вогнищеві зміни в правій легені розсмоктуються та ущільнюються, каверна не визначається. При обстеженні харкотиння МБТ не виявлено. Хворій продовжує лікування в умовах санаторію. Запропонований спосіб був використаний у 16 хворих на деструктивний туберкульоз легень. У всіх зазначених пацієнтів післяопераційний період перебігав без особливостей. Інтраопераційних чи післяопераційних ускладнень не було. Протягом одного року після операції рецидивів захворювання не спостерігалося. При операціях за способом-прототипом [див. Омельчук Д.Е. Остеопластическая торакопластика с одномоментной резекцией легкого в хир ургии распространенного деструктивного туберкулеза легких: Автореф. Дисс. канд. Мед. наук.- Новосибирск, 2002.- 24с.] неефективною операція виявилася в 9,4% випадків, що проявлялося післяопераційними ускладненнями (залишкові порожнини), рецидивами туберкульозу та смертю дво х хворих. Порівняльні результати застосування 2-х способів лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень № П/п Клінічні показники 1 2 3 4 5 6 7 8 Строки перебування в хірур гічному відділенні (в днях) Крововтрата (мл) Необхідність переливати еритроцитарну масу та плазму (% випадків) Тривалість операції (г) Прогресування туберкульозу (% випадків) Строки призначення наркотичних аналгетиків (в днях) Загальна летальність (% випадків) Результативність операції Таким чином, у порівнянні з прототипом, спосіб, що заявляється, має наступні переваги: - забезпечуються анатомічні умови для екстраплеврального циркулярного апіколізу, мобілізації плеври та зменшення гемітораксу на протязі усього відповідного геміторакса; - зменшується загальний травматизм операції, об'єм крововтрати (на 240-530мл крові) та необхідність переливати еритроцитарну масу та плазму (на 21,7%); - скорочується термін перебування в хір ургічному відділенні на 8-16 днів, а відповідно й розход лікарських препаратів; - скорочується тривалість операції на 0,7-1,6 години; Спосіб лікування Спосіб, що заПрототип являється 12-16 20-32 270-390 510-920 27,1% 4,1-4,8 4,8-6,4 3,1% 4-5 9-12 6,3% 100% 90,6% - зменшується термін призначення наркотичних аналгетиків на 5-7 днів; - відсутнє прогресування захворювання у віддаленому періоді за умови дотримання режиму протитуберкульозної хіміотерапії (у способіпрототипі рецидиви відзначено в 3,1%); - відсутня летальність (у способі-прототипі загальна летальність склала 6,3% випадків); - підвищується результативність операції з 90,6% випадків до 100%. Спосіб може знайти широке використання у хірургічних стаціонарах протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів. 13 Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 24796 Підписне 14 Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601