Спосіб діагностики післяопераційних стриктур уретри у хворих з інфравезікальною обструкцією

Спосіб діагностики післяопераційних стриктур уретри у хворих з інфравезікальною обструкцією, 31666 На основі результатів лікування всі хвороби були поділені на дві групи: з незадоволеним прогнозом оперативного лікування (у котрих утворювалися післяопераційні стриктури уретри) та з добрим прогнозом (у котрих стриктури не утворювалися). При виборі факторів та їх груп, котрі могли бути значущі при визначенні прогнозу, авторами приймалось до уваги те, що будь-яке об'єктивно зареєстроване клінічне проявлення захворювання, будь-який показник можуть оказати вплив на прогноз, і те, що актуальним є одержання результатів прогнозування перебігу хвороби до початку лікування. Перед виконанням аналізу результатів оперативного лікування 1739 пацієнтів з інфравезікальною обструкцією, всі хворі були поділені на 2 групи відповідно з методом оперативного лікування: трансвезікальна простатектомія і трансуретральна електрорезекція (ТУР). Потім вираховувалась частота зустрічаємості кожного з перелічених факторів серед хворих, в котрих виникла післяопераційна стриктура уретри, і в котрих вона не виникла. З цією метою була використана відома теорема Байєса, як найбільш сприятливий вірогідносний аналіз. При цьому виходили, що S1, S2, ..., Sn – несумісні події, причому S1 U S2 U ... U Sn=S і Е - деяка задовільна подія з S таке, що p(E)¹0. Toді р(S1|E)=p(S1 I Е)/р(S1 I Е)+р(S2 I E)+...+p(Sn I Е). У нашому випадку ця теорема використовується у вигляді p(S1|E)=p(S1)p(E|S1)\p(S1)p(E|S1)+ +p(S2)p(E|S2)+...+p(Sn)p(E|Sn), де p(S1|E) - умовна вірогідність ускладнення (післяопераційної стриктури уретри) S1 при наявності симптомокомплекса Е; p(E|Sj) - умовна вірогідність симптомокомплекса при ускладненні Sj; р(S1) апріорна вірогідність ускладнення S1. Ознака Ер буде абсолютно достовірною, якщо при даній ознаці воно зустрічається у 100% випадків. Вірогідність такого ускладнення приймається за одиницю. У загальному випадку вірогідність такої ознаки Ej при захворюванні (ускладненні) Sj: p(Ei|Sj)=nij|(nj-ni0j), де nij - кількість хворих з діагнозом Sj (стриктypa уретри), маючих ознаку Еі; nj- загальна кількість хворих з даним ускладненням; ni0j - кількість хворих з діагнозом Sj (cтриктypa уретри), не досліджених на ознаку Ej. Величина p(Ei|Sj) визначається на основі даних медичної статистики, результатів обробки архівного матеріалу і літературних даних, причому р(Еі|Sj) буде тим більш достовірна, чим більше значення n. Хронічний простатит означаємо, як ознаку Е1. Хворих, які обстежені після аденомектомії з хронічним простатитом, виявлено всього - 654, а серед них у 59 в післяопераційному періоді виявлена стриктура уретри. Тоді p(E1|S1)=59:(76-0)=0,776; а р(Е1|S2)=654:(1156-59)=0,596. Після ТУР, відповідно, у 299 в анамнезі хронічний простатит, і у 25 потім створювалися стриктури уретри. Тоді p(E1|S1)=25:(33-0)=0,758; тоді р(Е1|S2)-299:(583-25)=0,536. Відповідно апостеріорна вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих з хронічним простатитом (для трансвезікальної простатектомії), становить 0,566; для хворих, які перенесли ТУР - 0,586. Це визначається за описаною вище методикою (за формулою Байєса). Для хворих з хронічним простатитом апостеріорна вірогідність того, що стриктури уретри у них не буде: після простатектомії 0,434; після ТУР - 0,414. Хронічний цистит позначаємо, як ознаку Е2. Серед хворих, обстежених після простатектомії, 531 страждали хронічним циститом, з них тільки у 48 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E2|S1)=48:(76-0)=0,632, a p(E2|S2)=(531):(1156-76)=0,492. Серед хворих, які перенесли трансуретральну електрорезекцію, у 172 пацієнтів виявлено хронічний цистит, а лиш у 12 пацієнтів з хронічним циститом, потім виявлені стриктури уретри. Тоді р(Е2|S1)=12:(33-0)=0,364; р(Е2|S2)=172:(583-33)=0,313. Відповідно, апостеріорна вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих з хронічним циститом після простатектомії становить - 0,562; а у хворих, які перенесли ТУР 0,538. Таблиця 2 Частота зустрічаємості прогностичних факторів серед хворих з післяопераційними стриктурами уретри та хворих, у котрих стриктури не утворювались (на протязі 2 років) Прогностичні фактори Е п/о СУ Е1 Нема СУ Е п/о СУ Е2 Нема СУ Е п/о СУ Е3 Нема СУ Е п/о СУ E4 Нема СУ Е п/о СУ E5 Нема СУ Е п/о СУ Е6 Нема СУ Е п/о СУ Е7 Нема СУ Е п/о СУ Е8 Нема СУ Е п/о СУ Е9 Нема СУ Е п/о СУ Е10 Нема СУ Е п/о СУ E11 Нема СУ Е п/о СУ E12 Нема СУ Е п/о СУ E13 Нема СУ Е п/о СУ E14 Нема СУ Простатектомія ТУР 59 654 48 531 43 637 22 296 42 134 37 464 35 448 58 572 14 245 4 339 69 606 30 339 29 293 25 299 12 172 17 299 3 24 17 183 14 194 23 258 8 172 2 153 27 308 14 209 14 219 17 173 Враховуючи найбільш важливі причини, які сприяють розвитку стриктури уретри після відкритої простатектомії і ТУР-аденоми, можливо прогнозувати вірогідність розвитку цього ускладнення. 2 31666 Хронічний пієлонефрит позначаємо, як ознаку Е3. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, 637 страждали хронічним пієлонефритом, з них тільки у 43 виникни в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E3|S1)=43:(76-0)=0,566; р(Е3|S2)=637:(1156-76)=0,589. Серед хворих, які перенесли ТУР, у 299 виявили хронічний пієлонефрит, з них у 17 потім виявилася стриктура уретри. Тоді, р(Е3|S1)=17:(33-0)=0,515; р(Е3|S2)= =299:550=0,544. Відповідно, апостеріорна вірогідність розвитку післяопераційних стриктур уретри у хворих з хронічним пієлонефритом (для простатектомії) - 0,49; (для ТУР) - 0,486. Камінці сечового міхура позначаємо, як ознаку Е4. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, виявилося, що у 296 були камінці сечового міхура. З них тільки у 22 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E4|S1)= =22:(76-0)=0,289, р(Е4|S2)=296:1080=0,274. Серед хворих, які перенесли ТУР у 24 були камінці сечового міхура, з них тільки у 3 розвилися стриктури уретри. Тоді р(Е4|S1)=3:33=0,09; p(E4|S2)= =24:550=0,044. Відповідно, апостеріорна вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих з камінцями сечового міхура - (серед перенісших простатектомію) - 0,513; (серед перенісших ТУР) - 0,672. Травматичність енуклеації аденоматозних вузлів, разрив хірургічної позначаємо, як ознаку Е5. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, із 134 пацієнтів, у котрих проведено травматичне удалення аденоматозних вузлів, лиш у створилися внаслідку стриктури уретри. Тоді p(E5|S1)= =42:(76-0)=0,55, p(E5|S2)=134:1080=0,124. Відповідно, апостеріорна вірогідність створення стриктур уретри у хворих з травматичним удаленням аденоматозних вузлів складає - 0,816. Товщина уретрального дренажа в післяопераційному періоді номером більш 24 за шкалою Шар'єра означаємо як ознаку Е6. Серед 464 хворих, у котрих, в післяопераційному періоді находився уретральний дренаж за номером 24 і більше за шкалою Шар'єра, лише у 37 виникли післяопераційні стриктури уретри (серед перенесших трансвезікальну простатектомію). Тоді, p(E6|S1)= =37:(76-0)=0,487; p(E6|S2)=464:1080=0,429. Серед хворих, які перенесли ТУР, у 183 були товсті уретральні дренажі і лише у 17 розвились стриктури уретри. P(E6|S1)=17:33=0,515; p(E6|S2)=183:550= =0,333. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри з товстими уретральними дренажами: після простатектомії - 0,532; після ТУР - 0,607. Дренування уретри після операції понад 11 діб означаємо як ознаку Е7. Серед хворих, які обстежені після простатектомії - (448 пацієнтів) уретральний дренаж в післяопераційному періоді находився понад 11 діб, і тільки у 35 в післяопераційному періоді виникли стриктури уретри. Тоді p(E7|S1)=35:(76-0)=0,46; p(E7|S2)=448:1080=0,415. Серед хворих, які перенесли ТУР, серед 194 пацієнтів з тривалим стоянням уретрального дренажу, лиш у 14 виникла в післяопераційному періоді стриктура. Тоді, p(E7|S1)=0,424; p(E7|S2)=0,353. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих з тривалим стоянням уретрального дренажу становить: після простатектомії - 0,526; після ТУР - 0,546. Вік хворих 70 років і більше означаємо як ознаку Е8. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, 572 пацієнта були у віці 70 років і більше, із них тільки у 58 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E8|S1)= =58:(76-0)=0,763; p(E8|S2)=572:1080=0,529. Серед хворих, які перенесли ТУР, у віці 70 років і більше було - 258 пацієнтів, із них стриктура уретри виникла тільки у 23. Тоді, p(E8|S1)=0,696; p(E8|S2)= =0,469. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих у віці 70 і більше років буде: після простатектомії - 0,591; після ТУР - 0,597. Вік хворих від 60 до 70 років означаємо як ознаку Е9. Серед хворих, обстежених після простатектомії - 245 пацієнта були в даному віці, з них тільки у 14 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E9|S1)=14:(76-0)=0,184; p(E9|S2)=245:1080=0,227. Серед хворих, які перенесли ТУР, в віці від 60 до 70 років було - 172 пацієнта, з них стриктура уретри виникла у 8. Тоді, p(E9|S1)=0,242; p(E9|S2)=0,313. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих у віці від 60 до 70 років буде: після простатектомії - 0,448; після ТУР - 0,436. Вік хворих від 50 до 60 років означаємо як ознаку Е10. Серед хворих, обстежених після простатектомії - 339 пацієнтів були у даному віці, з них тільки у 4 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E10|S1)=4:(76-0)=0,053; p(E10|S2)=339:1080=0,314. Серед хворих, які перенесли ТУР, у віці від 50 до 60 років було – 153 пацієнта, з них стриктура уретри виникла у 2. Тоді, p(E10|S1)=0,06; p(E10|S2)=0,278. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих у віці від 50 до 60 років буде: після простатектомії - 0,144; після ТУР - 0,178. Катетерізація та дренування уретри до операції означаємо як ознаку Е11. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, 606 проводилася катетерізація та дренування уретри до операції, з цих пацієнтів у 69 виникли в післяопераційному періоді стриктури уретри. Тоді p(E11|S1)=56:(76-0)= =0,908; p(E11|S2)=0,561. Серед хворих, які перенесли ТУР з 308 хворих з катетерізацією до операції, лише у 27 розвилися післяопераційні стриктури уретри. Тоді, p(E11|S1)=0,818; p(E11|S2)= =0,56. Відповідно, апостеріорнаія вірогідність розвитку стриктур уретри у хворих з дренуванням уретри до операції буде: після простатектомії 0,618; після ТУР - 0,594. Гістологічне заключення - (вузлова та долькова гіперплазія простати з вираженим склерозом строми, атрофією залоз, де у стромі визначалася вогнищева круглоклітинна інфільтрація) означаємо як ознаку Е12. Серед хворих, які обстежені після простатектомії, гістологічне заключення видалених тканин - вузлова та долькова гіперплазія простати з вираженим склерозом строми, атрофією залоз, де у стромі визначалася вогнищева круглоклітинна інфільтрація, зустрічалася у 339 хворих, з них у 30 пацієнтів розвилися післяопераційні стриктури уретри. Тоді p(E12|S1)=30:(76-0)=0,395; p(E12|S2)= =0,314. Відповідно, у хворих після ТУР серед 209 хворих з таким гістологічним заключенням у 14 розвилися післяопераційні стриктури уретри. Тоді, p(E12|S1)=0,424; p(E12|S2)=0,38. Апостеріорна ві 3 31666 рогідність розвитку післяопераційних стриктур уретри у хворих з гістологічним заключенням видалених тканин (вузлова та долькова гіперплазія простати з вираженим склерозом строми, атрофією залоз, де в стромі визначилася вогнещева круглоклітинна інфільтрація): після простатектомії - 0,557, після ТУР - 0,527. Тривалість трансуретральної електрорезекції більше 30 хвилин, означено як Е13. Серед 219 пацієнтів з тривалістю електрорезекціі більше 30 хвилин, тільки у 14 розвилися післяопераційні стриктури уретри. Тоді p(E13|S1)=0,424; p(E13|S2)=0,398. Відповідно апостеріорна вірогідність розвитку післяопераційних стриктур уретри у хворих з тривалою трансуретральною електрорезекцію становить 0,516. Уретрит позначаємо як ознаку Е14. Серед хворих, обстежених після простатектомії, 293 страждали уретритом до операції, з них тільки у 29 виникли післяопераційні стриктури уретри. Тоді p(E14|S1)=29:(76-0)=0,382; p(E11|S2)=0,498. Серед хворих, які перенесли трансуретральну електрорезекцію, у 173 виявили уретрит, а лише у 17 пацієнтів, потім виявили стриктури уретри. Тоді p(E14|S1)=0,515; p(E12|S2)=0,523. Відповідно апостеріорна вірогідність розвитку післяопераційних стриктур уретри у хворих з уретритом після простатектомії становить - 0,498 , а після ТУР - 0,523. Апостеріорні вірогідності p(S1), p(S2), ..., p(Sn) в даному випадку рівнозначні величини, таким чином одержуємо формулу: p(S1|E)=p(S1)p(E|S1):p(S1)(p( |S1)+ +p(E|S2)+....+p(E|S10))= =p(E|S1):(p(E|S1)+p(E|S2)+....+p(E|S10)). Апостеріорні вірогідності винесені в табл. 3. ренесли трансвезікальну простатектомію, показані на фіг. 1. Для хворих після простатектомії найбільше значення Z (тобто найгірший прогноз, коли практично неможливо уникнути післяопераційну стриктуру уретри) рівне 3,035. Найменше значення Z (тобто найкращий вихід - післяопераційних стриктур уретри не образується) рівне 2,572. Таким чином прогноз у пацієнта № 60 (з післяопераційною стриктурою уретри) був найкращим, ніж у пацієнта № 17 (без післяопераційної стриктури). В той же час у всіх пацієнтів, у котрих значення прогностичного фактора було вище 3,035, створилися післяопераційні стриктури уретри. Тому область можливих значень прогностичного фактора Z розбивається на 3 частини: 1) значення Z, при котрих "майже" вірогідно післяопераційні стриктури уретри не створюються - добрий прогноз; 2) значення Z, при котрих практично неминуче створення післяопераційних стриктур уретри - поганий прогноз; 3) проміжні значення Z, при котрих можливий будь-який вихід захворювання - сумнівний прогноз. Визначається середнє значення Z і середньоквадратичне відхилення серед хворих, які перенесли трансвезікальну простатектомію, у котрих не створилася стриктура уретри (Zб,cp.=1,909, ср.кв.відхилення=0,32) та серед хворих, у котрих створилася післяопераційна стриктура уретри (Zcтp,cp.=3,796, ср.кв.откл.=0,76). Таким чином, прогностичний індекс у хворих, які перенесли трансвезікальну простатектомію з приводу інфравезікальної обструкції, можна записати у вигляді: Z=Zcp.+ср.кв.відхилення. Величини проміжків Z для доброго і поганого прогнозів пропорційні середньоквадратичним відхиленням Z у хворих з післяопераційними стриктурами і без них. Відповідно, у групу з добрим прогнозом - пацієнти з Z3,035, в групу з сумнівним прогнозом - пацієнти з 2,772