Спосіб диференціальної діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора на доклінічному етапі

Спосіб диференціальної діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора на доклінічному етапі шляхом проведення постурографії з комп'ютерною обробкою одержаних даних, який відрізняє ться тим, що визначають напрямок та амплітуду вектора асиметрії відхилень та максимальну амплітуду відхилень від вершини вектора асиметрії і при позитивному (вліво) або негативному (вправо) напрямку вектора асиметрії при йо 38579 ним методом. При кількості пролактину у чоловіків більш 275 ммоль/мл і у жінок більш 527 ммоль/мл діагностують центральний рівень ураження, а при кількості менш 205 ммоль/мл у чоловіків і менш 525 ммоль/мл у жінок - периферичний рівень ураження вестибулярного аналізатору. Недоліком цього способу є те, що він: - може бути використаний вже при наявності клінічних проявів вестибулярної дисфункції; - інвазійний, тобто потребує в даному випадку внутрішньовенного втручання; - потребує не тільки спеціального обладнання, а і реактивів, що коштують відносно дорого; - показники величини пролактину в крові можуть свідчити і про інші захворювання, особливо у жінок. Відомий також спосіб діагностики скритих вестибулярних розладів (авторське свідоцтво № 1126285), в якому з метою підвищення точності і виявлення боку ураження досліджуваному проводять оптокінетичне подразнення зорового аналізатора при швидкості чергування контрастних кольорових смуг від 0,7 до 1,1 Гц на протязі 25-30 секунд зі зміною напрямку їх обертання. При підвищенні частоти і амплітуди хвиль стабілограми більш, ніж на 12%, діагностують наявність прихованих вестибулярних порушень і бік ураження. Недоліком цього способу є: - неможливість визначити рівень ураження вестибулярного аналізатору, а тільки бік більш активного і менш активного лабіринтів; - підвищення частоти і амплітуди хвиль на 12°/о є досить умовним (в деяких випадках прихована вестибулярна дисфункція може бути і при 9-10%, а в інших - її може не бути і при 20%); - оптокинетичне подразнення зорового аналізатору може викликати негативні суб'єктивні почуття і вегетативні реакції; - при порівнянні із даним цей спосіб реалізується більш складно. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб прогнозування перебігу гострого однобічного кохлеоневриту (рішення про видачу патенту України на винахід № 99074141 від 24.04.2000 р.), в якому визначають наявність скритих вестибулярних розладів в периферійному відділку вестибулярного аналізатора у хвори х на гострий однобічний кохлеоневрит шляхом проведення аудіометрії і комп'ютерної постурографії і в залежності від сторони переважного відхилення проекції центру ваги на постурограмі діагностують збудження або пригнічення вестибулярного аналізатору на стороні ураженого слухо вого, а далі прогнозують перебіг слухової дисфункції на початку захворювання. Недоліком цього способу є: - визначення вестибулярної дисфункціїї у обмеженого контингенту хворих (хворих на гострий однобічний кохлеоневрит); - за критерій дисфункції вестибулярного аналізатору визнається бік переважного відхилення проекції центру ваги і не беруться до ува ги інші показники постурограми; - спосіб дозволяє прогнозувати слухову функцію, в той час як обсяг вестибулярної дисфункції на протязі всього аналізатора не визначається. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу диференційної діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора на доклінічному етапі, в якому шляхом аналізу додаткових показників досягається можливість визначення обсягу вестибулярної дисфункції, що дає змогу своєчасно корегувати лікувальну тактику, в тому числі необхідність проведення невідкладного хірургічного втр учання. Поставлена задача вирішується в способі диференціальної діагностики однобічного ураження вестибулярного аналізатора на доклінічному етапі шляхом проведення постурографії з комп'ютерною обробкою одержаних даних, згідно з винаходом визначають напрямок вектору асиметрії та величину його максимальної амплітуди, і: - при позитивному (вліво) або негативному (вправо) напрямку вектора асиметрії при його величіні в 13-25 постурометричних одиниць та максимальній амплітуді від верхівки вектора асиметрії в межах 25 постурометричних одиниць діагностують периферичне однобічне ураження вестибулярного аналізатора; - при відсутності переважного відхилення тіла в якийсь бік (близькому до 0 величіні вектора асиметрії) та максимальній амплітуді від вер хівки вектора асиметрії в межах 25-100 постурометричних одиниць в обидва боки діагностують центральне ураження вестибулярного аналізатора; - при позитивному (вліво) або негативному (вправо) напрямку вектора асиметрії при його величіні в 13-25 постурометричних одиниць та максимальній амплітуді від верхівки вектора асиметрії в межах 25-100 постурометричних одиниць діагностують комбіноване ураження вестибулярного аналізатора. Суть винаходу пояснюють постурограми, де на фіг. 1 показано периферичне ураження вестибулярного аналізатора; на фіг. 2 - центральне ураження вестибулярного аналізатора; на фіг. 3 комбіноване ураження вестибулярного аналізатора. Спосіб, заснований на дослідженні функції вестибулярного аналізатора методом постурографії з комп'ютерною обробкою одержаних даних у хворих з будь-якою однобічною патологією вуха або внутрішньочерепними отогенними ускладненнями. Спосіб виконується таким чином. Хворий стає на платформу постурографа спочатку з відкритими очима у позі Ромберга на 10-15 секунд (проводиться встановлення місця знаходження пацієнта на платформі для співставлення центра координатної сітки на екрані комп'ютера з проекцією центра ваги на площину платформи при строго вертикальному стоянні (крапка відліку)). Потім хворий закриває очі і знаходиться в цій позі ще 36 секунд. Весь час дослідження рух точки опору фіксується на екрані у вигляді постурограми. Відхилення тіла в любому напрямку, призводячи до зміщення проекції центра ваги на площині платформи, відповідає зміщенню крапки проекції центра ваги на екрані. Зміщення проекції центра ваги на площині платформи на 1 сантиметр відповідає зміщенню крапки проекції центра ваги на екрані на 10 постурометричних одиниць при зрості обслідуваного 170 см. Для стандартизації результатів обстеження програмне вносився коефіцієнт поправки на зріст. Зріст пацієнта реєструвався при введенні в комп'ютер паспортних даних. 2 38579 Для оцінки ступеня асиметрії при відхиленні тіла в будь який бік вичислюють вектор асиметрії (ВА), який визначається напрямком і його абсолютною величиною. Позитивне значення абсциси вектора асиметрії відповідає переважному відхиленню тіла під час дослідження функції рівноваги вліво. Негативне значення абсциси вектора асиметрії відповідає переважному відхиленню тіла під час дослідження функції рівноваги вправо. Позитивне значення ординати вектора асиметрії відповідає переважному відхиленню тіла під час дослідження функції рівноваги назад. Негативне значення ординати вектора асиметрії відповідає переважному відхиленню тіла під час дослідження функції рівноваги вперед. Визначається також показник максимальної амплітуди відхилень проекції центра ваги тіла від центра знаходження (крапки відліку), а також показник максимальної амплітуди відхилень проекції центра ваги тіла від вершини вектора асиметрії завдяки нанесеній на екрані координатній сітці. При первинному дослідженні виявляється наявність асиметрії відхилень проекції центра ваги на постурограмі в будь-який бік, тобто напрямок вектору асиметрії, а також його амплітуда. Для визначення достовірності результатів дослідження повторюють двічі чи тричі з інтервалом в 1-2 доби. При цьому обов'язковим є збереження однакових умов дослідження (в ранковий час, після повноцінного відпочинку). Напрямок і амплітуда вектора асиметрії є показником наявності периферичного ураження вестибулярного аналізатора. Максимальна амплітуда відхилень проекції центра ваги тіла від вершини вектора асиметрії є показником компенсаторних можливостей центрального відділку вестибулярного аналізатора. Експериментально були встановлені величини показників амплітуди та напрямку вектора асиметрії і максимальна амплітуда відхилень проекції центра ваги тіла від вершини вектора асиметрії, які дозволили проводити топічну діагностику виникнення вестибулярної дисфункції на доклінічному етапі. У здорової людини в нормі ці показники знаходяться в межах: ВА 0-12,3 одиниць, максимальна амплітуда від вершини ВА в межах 13 одиниць. Приклад 1. Периферичне однобічне ураження вестибулярного аналізатора. Хворий М., 29 років, звернувся зі скаргами на гноєтечу з лівого вуха і посилення давнього зниження слуху на це вухо, які виникли 4 доби тому після переохолодження напередодні. Нікуди не звертався. Раніше неодноразово проходив курси консервативного лікування в поліклінічних і стаціонарних умовах з приводу хронічного гнійного середнього отиту. Періодично виникали вестибулярні розлади у вигляді тимчасових приступів запаморочення, але це виникало дуже рідко, в момент звертання до стаціонару таких скарг не пред'являв. При отоскопії лівого вуха виявлені: наявність гнійних виділень в слуховому проході з неприємним запахом, набряк і гіперемія залишеної частини барабанної перетинки з досить великою крайовою перфорацією в задньоверхньому квадранті і ходом в атік, гіперемія і набряк слизової оболонки медіальної стінки барабанної порожнини. Сосковидний паросток трохи болючий при пальпації, менінгеальних знаків немає, спонтанних вестибулярних порушень немає, слух: ШМ-0,5 м, РМ-5 м. При отоскопії правого вуха - патології не виявлено, слух - ШМ-6 м, РМ-б/6 м. При рино-, фаринго- і ларингоскопії - без патології. Діагноз: загострення лівобічного хронічного гнійного епімезотимпаніту, ускладнене загостренням хронічного лівобічного кохлеоневриту. Діагноз був підтверджений тональною пороговою аудіометрією - крива кістково проведених звуків має круто схилений характер, підвищення порогів до 20-40 дб на частотах 1,5-4 кГц; крива повітряне проведених звуків повторює шля х попередньої; кістково повітряний розрив складає 10-30 дб. При проведенні тональної надпорогової аудіометрії виявлений феномен прискореного зростання гучності (в пробі Люшера ДПС дорівнює 0,40,6 дб). На постурограмі виявлено переважне відхилення тіла праворуч, що свідчить про збудження периферійного відділку вестибулярного аналізатору лівого вуха відносно правого, абсолютна величина ВА складала - 21,5 одиниць, максимальна амплітуда від верхівки вектора асиметрії була в межах 26,1, що видно на фіг. 1. Таким чином, зроблений висновок, що це загострення гнійно-запального процесу в середньому вусі призвело не тільки до погіршення слухової функції, а і до подразнення рецепторів вестибулярного аналізатору (стадія збудження) у периферійному відділку кохлеовестибулярного аналізатора. Це стало підставою для проведення сануючої загально порожнинної операції на лівому вусі з подальшою тимпанопластикою, що дало змогу провести корекцію терапевтичних заходів і не тільки поліпшити слух у пацієнта, а і запобігти ускладнень з боку статокинетичного аналізатора. Приклад 2. Центральне ураження вестибулярного аналізатора. Хвора Т., 43 роки, звернулась зі скаргами на головний біль, періодично виникаючий шум у вуха х, незначне зниження слуху на обидва вуха. Протягом багатьох років страждає на арахноенцефаліт, з приводу чого неодноразово лікувалась у невропатолога. При ото-, рино-, фаринго- і ларингоскопії - без патології. На тональній пороговій аудіограмі крива кістково проведених звуків має трохи схилений характер з підвищенням порогів до 10-50 дб на частотах 3-4 кГц; крива повітряне проведених звуків повторює шлях попередньої; кістково повітряний розрив відсутній. Мовна а удіометрія фіксує досягнення 100% розбірливості мови на рівні 90-100 дб на обидва вуха. При отоневрологічному дослідженні у момент огляду виявлені деякі симптоми лікворно-гіпертензійного синдрому, але ознак периферійної або центральної вестибулярної дисфункції не виявлено. Було поставлене питання: чи страждає вестибулярний аналізатор і якщо "так", то в якому обсязі. На постурограмах в динаміці виявлена відсутність переважного відхилення тіла в якийсь бік, 3 38579 абсолютна величина ВА складала 0-1,4, максимальна амплітуда від вер хівки вектора асиметрії до 80,1 в обидва боки, що представлено на фіг. 2. Таким чином, зроблений висновок що має місце скрита дисфункція у центральному відділку вестибулярного аналізатору, в той час як у слуховому аналізаторі (корінцевий і центральний відділок) вже присутні ознаки захворювання. Це стало поштовхом до корегуючих терапевтичних заходів. Приклад 3. Комбіноване ураження вестибулярного аналізатора. Хворий П., 47 років, звернувся зі скаргами на гноєтечу з правого вуха, зниження слуху на нього, періодичне запаморочення і головний біль. Знаходиться у оториноларинголога на диспансерному нагляді з приводу правобічного хронічного гнійного середнього отиту, 8 років тому переніс розширену сануючу загальнопорожнинну операцію на ньому з приводу загострення гнійно-запального процесу у вусі, ускладненого гнійним менінгітом. В теперішній час находиться під диспансерним наглядом у невропатолога з приводу отогеного арахноїдиту з переважною локалізацією у задній черепній ямці. Загострення гнійно-запального процесу у вусі майже завжди супроводжувались погіршенням отоневрологічного статусу. При отоскопії правого вуха виявлені: наявність гнійних виділень в слуховому проході, сірчанаепідермальна пробка в трепанаційній порожнині сосковидного паростка, слизова оболонка медіальної стінки барабанної порожнини гиперемована, набрякла, прохідність слухової труби знижена. Сосковидний паросток інтактний при пальпації, менінгеальних знаків немає, спонтанних вестибулярних порушень немає. Слух - ШМ-0,5 м, РМ-3 м. При отоскопії правого вуха - патології не виявлено, слух - ШМ-6 м, РМ-б/6 м. При рино-, фаринго- і ларингоскопії - без патології. Діагноз: загострення правобічного хронічного гнійного середнього отиту, стан після перенесеної розширеної пануючої операції, ускладнене загостренням хронічного лівобічного кохлеоневриту, хронічний отогений арахноїдит. Діагноз був підтверджений тональною пороговою аудіометрією - крива кістково проведених звуків має схилений характер, підвищення порогів до 30-60 дб на частотах 1,5-4 кГц; крива повітряно проведених звуків повторює шля х попередньої; кістково повітряний розрив складає 40-50 дб. При проведенні надпорогової тональної аудіограми виявлений феномен прискореного зростання гучності (в пробі Люшера ДПС дорівнює 0,2-0,6 дб). При проведенні мовної аудіометрії досягти 100% розбірливість мови не вдається. На постурограмі виявлено переважне відхилення тіла праворуч, що свідчить про пригнічення периферійного відділку вестибулярного аналізатору правого вуха відносно лівого, абсолютна величина ВА складала - 22,7, максимальна амплітуда від верхівки вектора асиметрії доходила до 70,4, що показано на фіг. 3. Зроблений висновок, що загострення гнійнозапального процесу в правому середньому вусі призводить не тільки до подразнення рецепторів вестибулярного аналізатору (стадія пригнічення) у периферійному відділку, а і зачіпає центральні відділки кохлеовестибулярного аналізатору. Це дало змогу провести корекцію терапевтичних заходів і запобігти ускладнень. Таким чином, спосіб дозволяє виявити скриті вестибулярні розлади і провести диференціальну діагностику рівня ураження вестибулярного аналізатора, що дає змогу глибше вникнути в патогенез захворювання і вірніше визначати тактику лікувальних заходів, в тому числі необхідність проведення невідкладного хірургічного втручання. 4 38579 Фіг. 1 5 38579 Фіг. 2 6 38579 Фіг. 3 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 7