Спосіб профілактики гриж межистіння після однобічної пневмонектомії у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень

Спосіб профілактики гриж межистіння після однобічної пневмонектомм у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень, що включає проведення плевральної пункції та дозоване контрольоване видалення повітря та ексудату з плевральної порожнини, який Винахід відноситься до медицини, а саме до торакальної хірурги і може бути використаний для профілактики гриж межистіння після однобічної пневмонектомм у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ), які ускладнюються повним анатомічним та функціональним ураженням однієї легені, являє собою одну із складних та невирішених проблем легеневої хірурги Єдиною та радикальною операцією при таких формах легеневої патології є пневмонектомія [1, 3, 4] Операції вказаного об'єму часто супроводжуються ускладненнями у віддаленому післяопераційному періоді, у вигляді змін топографічної локалізації органів грудної та черевної порожнини [5, 9] У хворих, що перенесли пневмонектомію у післяопераційному періоді ступінь компенсації резідуальної дихальної системи проходить хвилеподібно У перші 1-1,5 роки показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) збільшуються, у послідуючі ж 3-5 років зменшуються, а потім (через 5-7 років) знову збільшуються [5, 6] Однак після 15-20 років життя хворого з однією легенею усі компенсаторні післяопераційні механізми вже відрізняється тим, що на другу добу після операції максимально евакуюють геморагічний ексудат без видалення повітря, з подальшим введенням у плевральну порожнину адекватного об'єму реополіглюкіну з антибіотиками, з 3-і доби евакуюють рідину та повітря дозовано до рівня 10-15 см водяного стовпа щодобово протягом тижня, з 1 0-І доби - 2 рази на тиждень, з 15-і доби -1 раз на тиждень до відсутності ексудату в оперованій плевральній порожнині та утворення стабільного фібринозного згустку, який сприяє формуванню рівномірного фібротораксу, а останній перешкоджає переміщенню певних сегментів легені, що залишилася, у бік оперованого гемітораксу сформовані, тому показники обстеження людини що залишилася з однією легенею, у такі терміни є ідеальним об'єктом для вивчення з за відсутності дії сторонніх факторів у такому терміні спостереження Відмічено [6, 7], що з 112 хворих у терміни 15 та більш років після пневмонектомм, грижі межистіння розвинулись у 83,3% колишніх пацієнтів Після видалення легені, з'являється компенсаторна гіпертрофія легеневої тканини яка визначається збільшенням об'єму легені, яка залишилася, у тому числі і у медіальному напрямку Головною безпосередньою причиною утворення грижі межистіння є пролабування певних сегментів здорової легені крізь "слабкі" місця межистіння, які являють собою тонкий прошарок сполученої тканини проміж органами межистіння у верхньому та нижньому його відділах, та формування нестабільного фібринозного згустку і нерівномірного фібротораксу Розширюючись у ранньому післяопераційному періоді "слабкі" місця межистіння являють собою привернений субстрат грижі, утворюючим субстратом грижі буде післяопераційне розширення легені, що залишилася Таким чином, підвищений тиск в оперованій плевральній порожнині (він підвищується відразу після торакотомії) є нефізюлопчною величиною ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ТИСК - це негативний тиск (відносно CO го 00 ю 58334 до атмосферного), у даному випадку загальновідомий показник у 15см водяного стовпа Усі заходи після пневмонектомм, що стосуються профілактики гриж межистіння, направлені на утримання негативного тиску у плевральній порожнині, та формування стабільного фібринозного згустку та рівномірного фіброторакса Збільшуючись, легеня пролабує та утворює грижу межистіння В подальшому, у ділянках легені, що змістилися у оперовану плевральну порожнину розвивається "справжня", некомпенсаторна емфізема єдиної легені [8] Відомий спосіб профілактики гриж межистіння після однобічної пневмонектомм у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень, який включає проведення плевральної пункції та дозованого, контрольованого видалення повітря та ексудату з плевральної порожнини При цьому, після пневмонектомм перше відсмоктування повітря з порожнини плеври виконується ще на операційному столі, коли і утворюється розрідження приблизно у 10см водяного стовпа До моменту першої пункції через один-три дні після операції воно зазвичай зменшується за рахунок накопичення ексудату Рідина відсмоктується до тих пір, доки знов не встановиться розрідження у 10-15см водяного стовпа Рівень пункції визначається рентгенологічне виходячи з рівня рідини [2] Однак, даний спосіб має такі недоліки - раннє закінчення виконання плевральних пункцій призводить до значного коливання внутрішньоплеврального тиску та розширенню "слабких" місць межистіння, формуванню нестабільного фібринозного згустку, та нерівномірного фібротораксу, що у подальшому дає змогу розвинутись пролабуванню певних сегментів здорової легені у бік оперованого гемітораксу, - відсутність системного манометричного контролю під час ведення раннього післяопераційного періоду, веде до того, що невеликі коливання тиску у плевральній порожнині, призводять до розтягнення "слабких" місць, що у подальшому також дає змогу розвинутись пролабуванню певних сегментів у бік оперованого гемітораксу, - зверхраннє утворення негативного тиску у плевральній порожнині на операційному столі з утворенням герметично закритої порожнини виключає можливість контролю за ранніми післяопераційними ускладненнями, наприклад, у вигляді кровотечі В основу винаходу поставлена задача удосконалити спосіб профілактики гриж межистіння після однобічної пневмонектомм у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень, в якому шляхом пролонгованого, дозованого та контрольованого видалення ексудату та повітря з оперованого гемітораксу досягається оптимальний тиск, який не дозволяє розширитися "слабкім" місцям межистіння, стабілізує фібринозний згусток, робить рівномірним фіброторакс, що у віддаленому післяопераційному періоді запобігає пролабуванню певних сегментів здорової легені у бік оперованого гемітораксу Поставлена задача вирішується тим, що у способі профілактики гриж межистіння після од 4 нобічної пневмонектомм у хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень, який включає проведення плевральної пункції та дозоване, контрольоване видалення повітря та ексудату з плевральної порожнини, згідно з винаходом, на другу добу після операції максимально евакуюють геморагічний ексудат без видалення повітря, з послідуючим введенням у плевральну порожнину адекватного об'єму реополіглюкіну з антибіотиками, з 3-і доби евакуюють ексудат та повітря дозовано до рівня 10-15см водяного стовпа щодобово протягом тижня, з 10-І доби - 2 рази на тиждень, з 15-і доби -1 раз на тиждень до відсутності ексудату в оперованій плевральній порожнині та утворення фібринозного згустку, який сприяє формуванню фібротораксу, а останній перешкоджає переміщенню певних сегментів легені, що залишилася, у бік оперованого гемітораксу Проведення плевральної пункції у ранньому післяопераційному періоді для евакуювання ексудату та повітря, що накопичуються після пневмонектомм унаслідок операційної травми та операційного доступу у плевральну порожнину - це єдиний спосіб впливу на внутрішньоплевральний тиск за рахунок сполучення плевральної порожнини зі ЗОВНІШНІМ середовищем Дозоване, контрольоване видалення повітря та ексудату виконують тому, що у такий спосіб можна уповільнити процес різкого коливання тиску у плевральній порожнині та зменшити розтягнення і руйнування новоутворених ниток фібринозного згустку Крім того, тільки ретельний контроль за тиском у плевральній порожнині дозволяє мати вірогідну інформацію про наявність оптимального фізіологічного показника тиску у плевральній порожнині - 15см водяного стовпа Після видалення ексудату в плевральну порожнину вводять реополіглюкін з антибіотиками, оскільки реополіглюкін - це полімер глюкози, який поліпшує капілярний кровоток і тим самим сприяє утворенню більш повноцінного фібринозного згустку, який є попередньою стадією фіброторакса Антибіотики у реополіглюкін додають з метою профілактики гнійних захворювань плеври На другу добу після операції видаляють геморагічний ексудат, без видалення повітря, тому що у цій термін вже відсутня загроза виникнення більшості гострих ранніх післяопераційних ускладнень і ця обставина дозволяє розпочати дії, які стосуються впливу на внутрішньоплевральний тиск, а повітря не видаляють, тому що воно є головним фактором, який підтримує оптимальний тиск у плевральній порожнині Окрім того, післяопераційний ексудат у першій його дозі вміщує велику КІЛЬКІСТЬ старої післяопераційної крові та мікробних тіл, які є фактором подразнення та сприяють розвитку гнійних уражень плеври, тому ризик післяопераційних гнійних ускладнень на цьому етапі вище ризику утворення гриж межистіння Ексудат та повітря починають видаляти з 3-і доби 1 раз на добу протягом тижня, оскільки повітря у ці терміни післяопераційного періоду починає заважати утворенню ниток фібрину фібринозного згустку, який є попередньою стадією 58334 фібротораксу - головного субстрату, який при повноцінному його стані являє собою головну причину, яка перешкоджає розширенню "слабких" МІСЦЬ МЄЖИСТІННЯ Ексудат та повітря починають видаляти з 10 доби - 2 рази на тиждень, а з 15- і доби після операції -1 раз на тиждень до відсутності ексудату в оперованій плевральній порожнині та утворення фібринозного згустку, тому що у ці терміни продукція рідини у плевральну порожнину поступово припиняється і потреби у щодобовій пункції немає Спосіб здійснюють таким чином У першу добу після операції тиск у оперованому гемітораксі підтримують у межі 5-7 см водяного стовпа, ніяких дій щодо евакуювання ексудату та повітря не проводять, виконують тільки 12 "контрольно-манометричні" плевральні пункції На другу добу, за допомогою пункцій максимально евакуюють накопичений геморагічний ексудат, без видалення повітря У порожнину вводять об'єм реополіглюкіна з антибіотиками, який є адекватним КІЛЬКОСТІ видаленого геморагічного ексудату, до утворення манометричне контрольованого тиску у плевральній порожнині у межах 10-15см водяного стовпа Починаючи з третьої доби, надлишок післяопераційного ексудату, що накопичувався, пункційно видаляють один раз на добу, разом з 50-100см повітря, до утворення тиску, вказаного вище Контроль лейкоцитарно-цитологічного індексу (показник ступеню запалення, збільшення його прямо пропорційно збільшенню запальних процесів) проводять щодобово Підвищення КІЛЬКОСТІ білковофібрінозного індексу в ексудаті щодобово контролюють пробірно-відстойною пробою з центрифугуванням Концентрація антибіотиків у плевральному ЗМІСТІ визначається травматичністю, технічними особливостями операції, об'ємом грудної клітини і складає 2 добових дози, які вводять хворому зазвичай парентерально (у ВІДПОВІДНОСТІ до маси тіла) З 10-І доби, при стабільному та нормальному лейкоцитарно-цитологічному індексі, збільшенні фібринозного згустку (більш 1/3 вмісту пробірки), плевральні пункції виконують 2 рази на тиждень, для евакуювання ексудату та проведення манометричного контролю і виконання цитологічних та пробірних досліджень Після гомогенного заповнення гемітораксу ексудатом, з 15-і доби контрольні пункції плевральної порожнини виконують 1 раз на тиждень, до відсутності ексудату в оперованій плевральній порожнині та утворення фібринозного згустку, який сприяє формуванню фібротораксу, а останній, у свою чергу, перешкоджає зміщенню органів межистіння у бік оперованого гемітораксу Істотним є функціональне положення хворого у ліжку перші ЗО діб після операції Період нічного та денного відпочинку є обов'язковим на здоровому боці, що значно поліпшує фіксацію легені у доопераційному становищі Наводимо конкретні приклади здійснення способу Приклад 1 Хвора Д-ш О І , після короткотривалого, повноцінного обстеження у ВІЦІ 20 років 6 12 03 1983 р прооперована з приводу лівобічної казеозної пневмонії (лівобічна пневмонектомія) Ранній післяопераційний період протікав гладко, профілактика гриж межистіння не проводилася Хвора була виписана у задовільному стані, з ознаками стабілізації туберкульозного процесу Через 10 років при обстеженні за місцем проживання були знайдені початкові клінікофункцюнальні ознаки емфіземи та передньоверхньої грижі межистіння легені що залишилася У 2002 році (через 19 років) після операції хвора була викликана на обстеження до Інституту фтизіатрії та пульмонології За допомогою метода рентгенокімографи було з'ясовано, що у сегментах єдиної легені, котрі пролабують у оперований бік - наявність "справжньої" емфіземи, яка не дає достатньої компенсації дихальній системі (ЖЕЛ 39 % від належної, ФЖЕЛ-43 % від належної, вентиляційна недостатність 3 ступеню, переважно по рестриктивному типу) (див фіг1, фіг 2 (Обзорна рентгенограма та томограма межистіння хворої Д-ш через 19 років після операції - велика верхня грижа межистіння, емфізема), фіг 3 (Поперекова томограмма хворої Д-ш через 19 років після пневмонектомм, велика передньо-верхня грижа межистіння)) Приклад 2 (за способом, що заявляється) Хворий К В В 41 рік, поступив у відділення торакальної хірурги Інституту фтизіатрії і пульмонології 2105 1983р для оперативного лікування У дитинстві переніс перелом грудини, після чого неодноразово хворів пневмоніями У 1982 році була діагностована бронхоектатична хвороба лівої легені При вступі стан хворого середньої важкості, болі у ЛІВІЙ ПОЛОВИНІ грудної клітини, кашель з виділенням густого сморідного харкотиння, до 300 грамів на добу Аналіз харкотиння - патогенний стафілокок (БК не знайдено) Показники функції зовнішнього дихання споживання кисню 322мл (належне186мл), КЮ-103%, глибина дихання 400мл , ХОД - 104% до належного показника, ХВЛ - 39%, резерв дихання - 49% У хворого встановлена дихальна недостатність 2ст Виконано рентгенологічні дослідження, у тому числі бронхографія знайдені багаточисленні мішотчасті бронхоектази, права легеня прозора, повітряна (див фіг 4 (Бронхограма хворого KB В), фіг 5 (Обзорна рентгенографія хворого KB В)) У стаціонарі хворому проведено лікування для поліпшення бронхіальної прохідності (постуральний дренаж, ендотрахеальні вливання, ДВІЧІ на тиждень - лікувальна бронхоскопія Комплекс терапевтичних заходів виявився ефективним Явища інтоксикації були куповані, хворий функціонально став готовим для оперативного втручання 02 08 1983р була виконана лівобічна пневмонектомія з веденням післяопераційного періоду з застосуванням способу профілактики гриж межистіння, що пропонується Післяопераційний період перебігав без ускладнень Хворому проведено клініко-рентгенолопчне обстеження у 2002 році через 19 років після лівобічної пневмонектомп Загально - КЛІНІЧНИЙ, функціональний стан 58334 хворого у віддаленому періоді оцінено як задовільний Віддалений результат операції розцінений, як добрий На представленій рентгенограмі лівої половини грудної клітини, через 19 років після операції грижі межистіння немає (див фіг 6 (Обзорна рентгенограма того ж хворого через 19 років)) Функціональні показники відповідають об'єму оперативного втручання та віковим особливостям пацієнта Ефективність способу, що пропонується, була доведена за результатами обстеження двох груп хворих Запропонований спосіб профілактики був застосований у 100 хворих (основна група) Контролем ефективності запропонованого способу були 102 хворих, яким профілактика гриж межистіння не проводилася (контрольна група) Серед хворих основної групи, 60 пацієнтам була виконана пневмонектомія з приводу розповсюдженої 8 форми фіброзно-кавернозного та циротичного туберкульозу, 40 хворим - з приводу ХНЗЛ Вік хворих складав від 9 до 45 років ЧОЛОВІКІВ було 62 (62%), жінок - 38 (38%) Правобічна пневмонектомія виконана 60 (60%) хворим, лівобічна 40 (40%) пацієнтам Серед оперованих хворих пневмонектомія, по розширеним показанням, була виконана 68 (68%) пацієнтам, по прямим - 32 (32%) Серед цього контингенту операційної та післяопераційної летальності не спостерігалося, тому що він був відібраний свідомо для спостереження у віддаленому післяопераційному періоді Ранні післяопераційні ускладнення у 13 (13%) пацієнтів не вплинули на перебіг віддаленого післяопераційного періоду і були ліквідовані на стаціонарному етапі перебування хворих Рентгенологічна характеристика єдиної легені основної групи хворих представлена у таблиці 1 Таблиця 1 Розмір грижі Разом межистіння Велика 6 Мала 7 Немає 87 Вік ДІТИ 4 4 5 ПІДЛІТКИ Стать Чоловіча Жіноча 2 3 10 3 3 56 Як видно з таблиці 1, із 100 пацієнтів, яким ведення плевральної порожнини проводили за способом, що пропонується, у віддаленому післяопераційному періоді (понад 8-19 років) грижі межистіння з'явились у 13 пацієнтів (13%), та переважно у хворих, оперованих у дитячому та підлітковому ВІЦІ Окрім рентгенологічної характеристики, проведена оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) за допомогою спірографії та пневмотахометрм у основної групи хворих, у порівнянні з доопераційними величинами Отримані наступні результати (таблиця 2) Таблиця 2 Функціональні показники КІЛЬКІСТЬ ВДОХІВ Дихальний мл Vc FVC FEVi FEVi/Vc PEF MEF75 MEF25 об'єм, Основна група У віддалені До операції терміни 18,1±3,18 19,1±3,21 424,0±164,4 472,0±50,1 71,0±3,42 72,2±12,3 92±2,4 106±4,4 101 ±2,3 107,2±4,3 101,2±5,6 59,1 ±4,69 70,8±7,5 91,6±1,4 76,2±6,95 100,1±0,7 103,2±4,1 100,5±1,6 - ЖЄЛ (Vc, л) - життєва ємність легень (на вдоху), - ФЖЄЛ (FVC, л) - функціональна життєва ємність легень, - ОФВ1 (FEV1, л) - об'єм форсованого видиху за 1 с, - IT (FEV1/VC, %) - індекс (тест) Тіфно, 3 4 31 Процес Туберк-оз ХНЗЛ 5 5 49 1 2 38 Сторона Ліва Права 2 2 36 4 5 51 - ПОШ (PEF, л/с) - пікова об'ємна швидкість, - МОШ25 (MEF25, л/с) - максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 25% ФЖЄЛ, - МОШ50 (MEF50, л/с) - максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 50% ФЖЄЛ, - МОШ75 (MEF75, л/с) - максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 75% ФЖЄЛ, Як просліджується з таблиці 2, показники життєвої ємності легень (ЖЄЛ), хвилинної вентиляції легень (ХВЛ), хвилинного об'єму дихання (ХОД), проби Тіфно були більш ніж 50% від належної величини для обох легень У цій групі хворих ЖЄЛ у віддалені терміни спостереження після пневмонектомм у порівнянні з доопераційною знизилася всього на 12% Дихальний об'єм залишився у межах норми, ХОД доходив до 142±5,6%, ХВЛ - 56,0±8,1%, проба Тіфно 76,2±6,95% від належних величин Пікова об'ємна швидкість форсованого видиху (PEF) та максимальна об'ємна швидкість при видиху 75% ФЖЄЛ (MEF75) зменшилися у середньому на 10-12% Всі ЦІ показники свідчать про задовільну функцію резідуальної дихальної системи, що в свою чергу свідчить про добрий віддалений результат пневмонектомм Разом з тим, аналіз рентгенологічних обстежень легень та ФЗД контрольної групи хворих показав слідуюче пневмонектомм були виконані у 102 хворих, серед яких у 72 (70,5%) пацієнтів з приводу розповсюдженої форми фібрознокавернозного та інших форм деструктивного туберкульозу легень, у ЗО (29,4%) хворих з приводу ХНЗЛ Вік хворих складав від 7 до 47 років ЧОЛОВІКІВ - 43 (42,1%), жінок - 59 (57,8%) Правобічна пневмонектомія виконана 29 (28,4%) хворим, лівобічна 73 (71,5%) пацієнтам 58334 Хворих, оперованих по розширеним показанням було 59,0%, по прямим - 31,0% Серед цього контингенту операційної та післяопераційної летальності не спостерігалося, тому що цей контингент був відібраний також свідомо для спостереження у віддаленому післяопераційному періоді Ранні післяопераційні ускладнення у 15% 10 пацієнтів не вплинули на результати дослідження та на перебіг віддаленого післяопераційного періоду, вони були ліквідовані на стаціонарному етапі перебування хворих Рентгенологічна характеристика дихальної системи контрольної групи хворих представлена у таблиці З Таблиця З Розмір грижі Разом межистіння Велика 46 Мала 22 Немає 34 Разом 102 ДІТИ 27 12 19 58 Вік ПІДЛІТКИ 19 10 15 44 Стать Чоловіча Жіноча 24 8 11 43 Як видно з таблиці 3 грижа межистіння визначається у всіх вікових групах, найбільші и розміри спостерігаються у хворих, що перенесли пневмонектомію у дитячому та підлітковому ВІЦІ Однак процес утворення грижі спостерігається Процес Туберкульоз 22 14 23 59 29 17 26 72 ХНЗЛ 17 5 8 ЗО Сторона Ліва Права 38 18 17 73 8 4 17 29 також і у хворих, що перенесли операцію у зрілому ВІЦІ Аналіз ФЗД у хворих контрольної групи показав слідуюче (таблиця 4) Таблиця 4 Функціональні показники КІЛЬКІСТЬ ВДОХІВ Дихальний об'єм, мл Vc FVC FEVi FEVi/Vc PEF MEF75 MEF25 До операції 20,0±1,86 393,0±50,1 53,0±5,91 68,7±5,6 81,8±3,9 65,7±2,7 56,2±3,85 93,8±1,9 93,5±1,8 Як видно з таблиці 4 у віддалені терміни після пневмонектомм були відмічені значні порушення ФЗД зі зниженням її середніх показників більш ніж 50% від належної величини для обох легень Порівняння показників ФЗД у віддалені терміни, показує зниження життєвої ємності легень (Vc) до 43,2±2,61% (у середньому на 25%) і у значно більшій ступені погіршення показників еластичної властивості легень, ознаки респіраторної вентиляційної недостатності, зменшення максимальної швидкості форсованого видиху на рівні малих бронхів (MEF75, MEF-25) у середньому на 21-27% На відміну від хворих основної групи майже 2/3 оперованих хворих контрольної групи відмічали задишку при СПОКІЙНІЙ ходьбі Таким чином, на відміну від прототипу, перевагами способу, що пропонується є Ефективність запропонованого способу заключається в тому що - пролонговане виконання плевральних пункцій, за рахунок значного зменшення коливань внутрішньоплеврального тиску, не впливає на розміри "слабких" місць межистіння, сприяє формуванню повноцінного фібротораксу, за рахунок виникнення стабільного фібринозного згустку, що у подальшому не дає змоги розвинутися пролабуванню певних сегментів здорової легені у бік оперованого гемітораксу у вигляді гриж межи Контрольна група У віддалені терміни 22,0±1,48 420,0±67,08 43,2±2,61 59,3±4,2 78,2±4,72 58,2±1,02 54,3±2,31 94,2±2,8 92,7±4,2 стіння, - використання системного манометричного контролю за внутрішньоплевральним тиском у післяопераційному періоді після пневмонектомм запобігає значних його коливань, а це у свою чергу є фактором стабілізації "слабких" місць межистіння, що у подальшому, також не дає змоги розвинутися пролабуванню певних сегментів здорової легені у бік оперованого гемітораксу у вигляді грижі межистіння, - утворення негативного тиску у плевральній порожнині пізніше ніж на операційному столі, запобігає раннього утворення закритої плевральної порожнини та дає змогу вірогідно контролювати ранні післяопераційні ускладнення, Даний спосіб профілактики гриж межістіння може бути застосований у спеціалізованих та неспеціалізованих хірургічних торакальних відділеннях з метою поліпшення якості життя хворих у віддаленому періоді Список використаної літератури 1 Алиев Ш Т , Кариев Г И , Сабиров Ш Ю Пульмонэктомия при различных вариантах клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза // XI съезд врачей фтизиатров Тез докл-СПб, 1992-С 153 2 Амосов Н М Очерки торакальной хирур 58334 12 11 гии -Киев Госмедиздат УССР, 1958 -693с Сербиненко Г Н / Отдаленные результаты пневмонэктомии у больных туберкулезом легких и 3 Наумов В Н , Шайхаев А Я , Токаев К В хроническими неспецифическими заболеванияХирургическая тактика в условиях современного ми через 25-40 лет после операции // Клиничетечения туберкулеза легких//Русский медицинская хирургия -1995 -№11 -12 -С 3-6 ский журнал-1998 -, т 6, №17 4 Приймак А А , Савоничева И П , Михайло8 Cederlund К, Tyien U, Jorfeldt L, Aspelm P ва Ю В и др Причины летальных исходов и их Classification of emphysema in candidates for lung предупреждение у больных туберкулезом легких, volume reduction surgery a new objective and surподвергающихся оперативным вмешательствам / gically oriented model for describing CT severity and //Груд хирургия -1988 -N 6-С 62-66 heterogeneity //Chest - 2002 - Vol 122 ,№2 -P 5906 5 Репин Ю М Основы хирургической фтизиатрии //Л Медицина, Ленингр отд-ние, 1976-216 9 Fujimoto T, Matsui T, Hanawa T, Yamashita с N, Goto M, Motoishi M, Furukawa S, Okazaki T, Matsukura T, Kuwabara M, Matsubara Y Lung he6 Репин Ю М Хирургия отягощенных форм miation as an anatomic consequence of pneuтуберкулеза легких - Л Медицина, Ленингр monectomy Thorac Cardiovasc Surg отд-ние, 1984 -232 с 7 Шалимов А А , Слепуха И М Ващенко А Е , Фі / 13 Комп'ютерна верстка М Мацело 58334 14 Підписано до друку 05 08 2003 Тираж 39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна