Спосіб медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу

Реферат: UA 70506 U UA 70506 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу, зокрема до медикаментозного лікування хронічної ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок. Атеросклероз - найпоширеніше хронічне захворювання артерій з формуванням одиночних і множинних вогнищ ліпідних, головним чином холестеринових відкладань - бляшок у внутрішній оболонці артерій. Наступні розростання в ній сполучної тканини (склероз) і відкладання кальцію в стінки судини приводять до деформації й звуженню його просвіту аж до повної закупорки артерії. Тим самим викликається недостатність кровопостачання органа, що живиться через уражену артерію, що веде до утворення вогнищ некрозу (інфаркт) або гангрени в органі, який живиться цією артерією. Атеросклероз лежить в основі багатьох серцево-судинних захворювань. Ішемічна хвороба серця є однією з головних причин смертності хворих, що страждають серцево-судинними захворюваннями. Як показують епідеміологічні дослідження, атерогенна дисліпідемія, що вимагає інтенсивного лікування, спостерігається у 60 % дорослого населення. Ряд препаратів для лікування й профілактики атеросклерозу відомі і використовується давно. На даний момент існують чотири групи таких препаратів Препарати нікотинової кислоти ефективно знижують рівень холестерину й триглицеридів у крові, підвищують рівень антіатерогенних ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). (Кисельова Н.Г., Перова Н.В. Нікотинова кислота в лікуванні атерогенних дисліпідемій, атеросклерозу й ішемічної хвороби серця.//Кардіологія. - 1994. - 12. - С.73-78). Секвестранти жовчних кислот знижують кількість холестерину та жирів у крові. До цих препаратів ставляться колестипол і холестирамін. (Засіків А.В., Кухарчук В.В. Гіпертригліцеридемія як фактор ризику розвитку атеросклерозу.// Тер. Архів. - 1997. - С.83-88). Також ефективне застосування фібратів, до яких належать такі препарати як гемфіброзил, фенофібрат, клофібрат і т.д. Вони знижують синтез жирів в організмі. (Засіків А.В., Кухарчук В.В. Гипертриглідеридемія як фактор ризику розвитку атеросклерозу. //Тер. Архів, 1997. - С.83-88). Найбільш сильного зниження холестерину та жирів у крові досягають при застосуванні ліків із групи статинів. Ці препарати зменшують виробництво холестерину самим організмом людину. Призначають ці препарати один раз у день, увечері, тому що вночі підсилюється вироблення холестерину. Ефективність статинів доведено багатьма дослідженнями. (Грацианський Н.А. Гиполипидемические средства. // Кардіологія. - 1994. - С.49-69). Відомі способи комплексного медикаментозного лікування атеросклерозу з використанням препаратів зі згаданих вище груп, наприклад: статинів, фібратів та інших гіполіпідемічних засобів. Так відомий спосіб лікування загострення атеросклеротичної хвороби [Хренов А.А., Федосеева В.М. Терапия. - Симферополь: Таврида, 2002. - С. 102-152], який передбачає використання базисних засобів гіпохолестеринемічної, гіпокоагуляційної, антибактеріальної і протизапальної дії, антиангінальних і адреноблокаторів. Також відомі способи лікування атеросклерозу на основі дієтотерапії, вітамінотерапії, видалення з потоку крові ліпопротеїдів низької щільності афінною хроматографією або плазмаферезом. Але всі вони не досить ефективні або дуже дорогі й складні у виконанні. На сьогоднішній день існують і хірургічні способи лікування атеросклерозу. До найпоширеніших з них ставляться стентування, балонна ангіопластика, тромбектомія, а також проведення реконструктивних оперативних втручань як на коронарних артеріях (аортокоронарне шунтування), так і на судинах нижніх кінцівок. Однак хірургічне лікування атеросклерозу - це лише лікування його серйозних ускладнень, що не гарантує припинення його подальшого розвитку й прогресування захворювання. Істотне зменшення ризику серйозних серцево-судинних ускладнень під впливом корекції ліпідного профілю крові у хворих ІХС отримано при медикаментозній і немедикаментозній вторинній профілактиці. За даними багатьох досліджень атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок (АУАНК) виявляється в 2-3% населення європейських країн, діагностовано приблизно в 10 млн. американців і асоційовано з багаторазовим (3-6 разів) зростанням ризику серцево-судинної захворюваності й смертності. Маніфестація АУАНК рідко зустрічається в осіб молодше 50 років. В одному популяційному дослідженні вивчалися детермінанти та клінічні особливості раннього прояву АУАНК в 159 чоловіків і жінок молодше 50 років із КПІ менш 0,9. Середній вік цих пацієнтів склав 42,7 року. Серед основних факторів ризику АУАНК переважало паління (76%), в 71 % хворих була дисліпідемія, в 53% - артеріальна гіпертензія, в 35 % - цукровий діабет, в 53 % хворих був обтяжений сімейний анамнез по наявності клінічно значимого АУАНК у родичів першої лінії . 1 UA 70506 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 При прогресуванні захворювання та відсутності адекватного лікування може виникнути критична ішемія нижніх кінцівок (КІНК). КІНК визначається як гостра або хронічний ішемічний біль у нозі в спокої або хронічна ішемічна виразка й/або гангрена, що виникла внаслідок оклюзійної атеросклеротичної поразки артерій нижніх кінцівок. Частота зустрічальності КІНК 1/2000 на рік, причому третина випадків цієї патології припадає на цукровий діабет 2 типу (Національні рекомендації з ведення пацієнтів із судинною артеріальною патологією (Російський єднальний документ). Частина 1. Периферичні артерії. - М.: 2010. - 176 с). Частка пацієнтів з КІНК серед усіх хворих з АУАНК становить 5-10 %. Немедикаментозні методи лікування АУАНК (у першу чергу відмова від паління) мають важливе значення. Оскільки паління є сильним незалежним фактором ризику АУАНК, то відмова від паління або різке зменшення кількості викурених сигарет за добу суттєво зменшує ризик фатальних ускладнень не тільки коронарного, але й периферичного атеросклерозу (Hobbs S.D. Smoking cessation strategies with peripheral arterial disease: an evidence-based approach / S.D. Hobbs, A.W. Bradbery // J. Vase. Endovasc. Surg. - 2003. - Vol. 26. - P. 341-347). Загальноприйняті наступні способи лікування атеросклеротичної поразки артерій нижніх кінцівок: лікування дисліпідемії, контроль артеріального тиску, антитромботична терапія та контроль глікемії. Однак, пацієнти з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок належать до категорії хворих високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, що вимагає проведення комплексного медикаментозного лікування для зменшення ризику розвитку ускладнень. Так, у регістрі REACH було продемонстровано, що більш 25 % пацієнтів, що страждають ІХС, мають атеросклеротичне ураження інших судинних басейнів (цереброваскулярного, периферичного). Цей же регістр показав, що у свою чергу, у більш, ніж 70 % хворих з АУАНК спостерігається атеросклеротичне ураження судин серця або головного мозку (Bhatt D.L. Risk Profile and Undertreatment of Peripheral Arterial Disease - 7,013 Patients from the International REACH Registry / D.L. Bhatt, P.G. Steg // Journal of American College of Cardiology. - 2005. - Vol. 45 (3 suppl 1). Відомо, що перенесений раніше епізод атеротромбоза в одному судинному басейні приводить до істотного підвищення ризику атеротромботичних ускладнень в інших басейнах (Лутай М.І. Мультифокальный атеросклероз: користь статинов /М.І. Лутай//Ліки України. - 2011. № 6. - С. 40-44). Крім того, пацієнти з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок, як правило, мають супутні захворювання (ішемічну хворобу серця, атеросклеротичне ураження цереброваскулярних артерій, інфаркти, інсульти в анамнезі), тому лікування цієї категорії пацієнтів повинне бути комплексним, спрямованим на різні патогенетичні механізми атерогенеза та атеротромбозу. Найбільш близьким по технічній суті та результату, що досягається, є спосіб медикоментозного лікування хронічної ішемічної хвороби серця й атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок (Диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей, Сергеев О.А., Люлько И.В., и др.; Днепропетровск, 2008. - 28 с.), який включає застосування ксантинолу нікотинату по 2 таблетки 3 рази в день після їжі протягом 2-х місяців, аспірину - по 100 мг 1 раз у день після їжі постійно, клопідогрелю - по 75 мг 1 раз у день протягом 6 місяців; аторвастатину - по 20 мг 1 раз у день увечері протягом 6 місяців. Використання статину (аторвастатину) призводе не тільки до гіполіпідемічного ефекту, але також і до стабілізації атеросклеротичної бляшки (профілактика можливого розриву бляшки та наступного атеротромбозу). Комбінована антитромбоцитарна терапія (аспірин і клопідогрель) більш ефективна, ніж застосування одного антитромбоцитарного засобу, тому що аспірин і клопідогрель потенціюють антитромбоцитарний ефект один одного шляхом впливу на різні механізми тромбоутворення. Пацієнти з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок часто мають супутні серцево-судинні захворювання, у тому числі гіпертонічну хворобу та хронічну серцеву недостатність, при яких застосування ксантинолу нікотинату є протипоказаним. Крім того, він підсилює дію антигіпертензивних препаратів, і тому його призначення при гіпертонічній хворобі небажане (на тлі приймання антигіпертензивних препаратів артеріальний тиск може знизитися критично). Сам по собі ксантинолу нікотинат має широкий спектр побічних дій - почервоніння обличчя, відчуття приливів, зниження цифр AT. Однією з основних умов успішного лікування ССЗ є пригнічення гіперактивації симпатоадреналової (САС) і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС). Якщо ця умова не виконується, то ризик розвитку та прогресування серцево-судинних захворювань і їх ускладнень буде вкрай високий. Дані умови не досягаються відомим способом. 2 UA 70506 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Так само тривале застосування аспірину (добова доза 100 мг) може призвести до розвитку ускладнень із боку шлунково-кишкового тракту - подразненню слизистої оболонки шлунка, появі ерозій слизистої оболонки шлунка, виразок, розвитку гастриту. Основною проблемою лікування атеросклерозу сьогодні є використання статинів у невеликих дозах (20 мг). Невеликі дози статинів можуть знизити рівень холестерину в крові, але практично не впливають на розмір атеросклеротичної бляшки. Пацієнти з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок належать до категорії пацієнтів дуже високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, що вимагає проведення терапії більш тривалої, ніж 6 місяців. Крім того, пацієнти з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок, як правило (більш ніж в 70 % випадків), мають атеросклеротичні ураження артерій і інших судинних басейнів (коронарного й цереброваскулярного), що також вимагає лікування більш тривалого, ніж 6 місяців. В основу винаходу поставлено задачу створення способу медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу шляхом оптимального підбору препарату, їх дозування та приймання, що забезпечують підвищення ефективності лікування хронічної ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, що дозволить зменшити вірогідність виникнення інфарктів міокарда та інших ускладнень, підвищити якість життя хворих та уникнути оперативного втручання. Поставлена задача вирішується тим, що в способі медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу, що полягає в медикаментозному лікуванні хронічної ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, який включає в себе застосування клопідогрелю та аторвастатину, відповідно до корисної моделі, додатково призначають інгібітор АПФ - по 5-10 мг одноразово на добу, бета-адреноблокатор - по 5-10 мг одноразово на добу і кардіомагніл по 75 мг одноразово на добу після їжі, при цьому клопідогрель призначають по 75 мг одноразово на добу, а аторвастатин - по 40 мг одноразово на добу увечері. Лікування проводять довічно. Завдяки застосуванню інгібітора АПФ і бета-адреноблокатора, що пригнічують гіперактивність РААС і САС, у пацієнтів із мультифокальним атеросклерозом нормалізується функція ендотелію, знижується підвищений AT у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, уповільнюється частота серцевих скорочень у пацієнтів з ІХС (одна з обов'язкових умов успішного лікування ІХС), поліпшується кровопостачання міокарда. Застосування кардіомагнілу, що є препаратом, який поєднує аспірін (ацетилсаліцилова кислота) з гідроксидом магнію, сприяє гастропротекторному ефекту і захищає слизисту оболонку шлунка від можливого ураження при тривалому використанні ацетилсаліцилової кислоти. Пацієнти дуже високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень повинні отримувати як мінімум 40 мг аторвастатину. Використання такої дози аторвастатину буде сприяти не тільки більш інтенсивному зниженню рівня загального холестерину крові та холестерину ліпопротеїдів низької щільності, але при тривалому застосуванні може призвести до зменшення об'єму атеросклеротичних бляшок. Крім того, при тривалому застосуванні аторвастатину в дозі 40 мг на добу повною мірою реалізуються його додаткові (плейотропні, неліпідні) ефекти, пов'язані з нормалізацією функції ендотелію, протизапальною, фібринолітичною дією та ін. Призначення комплексного медикаментозного лікування у відповідності до запропонованого способу пацієнтам з мультифокальним атеросклерозом протягом тривалого часу (довічно) зменшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і поліпшує якість життя пацієнтів. Спосіб медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу здійснюють таким чином. Пацієнту, що страждає на мультифокальний атеросклероз - хронічною ішемічною хворобою (стабільною стенокардією напруги ІІ-ІІІ функціонального класу) і атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (ІІБ стадія по класифікації Покровського), призначають комплексне медикаментозне лікування: кардіомагніл - по 75 мг 1 раз на добу після їжі, клопідогрель - по 75 мг 1 раз у добу, інгібітор АПФ (наприклад: раміприл або периндоприл) - у добовій дозі 5-10 мг на добу (дозу визначають в залежності від вихідних цифр AT), бетаадреноблокатор (наприклад: бісопролол) - у добовій дозі 5-10 мг у добу, (дозу визначають залежно від вихідного темпу частоти серцевих скорочень), аторвастатин - по 40 мг (1 таблетка) щодня ввечері. При відсутності побічних ефектів лікування, спосіб повинен застосовуватися довгостроково, у більшості випадків протягом всього життя хворого (довічно). Приклад № 1. Пацієнт Г., чоловік 69 років. Страждає хронічною ішемічною хворобою серця (стабільною стенокардією напруги II функціонального класу) і атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (ІІБ стадія по класифікації Покровського - виникнення болю в нижніх 3 UA 70506 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 кінцівках під час ходи на відстань менш 200 метрів). Курець зі стажем (більш 20 років, у день викурює близько 20 сигарет). Дистанція «безболісної» ходи - близько 150 метрів. Страждає гіпертонічною хворобою 2 ступеня. AT - 165/105 мм рт ст. ЧСС - 83 у хвилину. У хворого виникає 6-8 ангінозних атак на добу (напади стенокардії) середньою тривалістю близько 7 хвилин, для полегшення самопочуття від нападів стенокардії хворий використовує 3-4 таблетки нітрогліцерину. Рівень загального холестерину (ОХС) - 6,23 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низкою щільності (ХС ЛПНЩ) - 3,24 ммоль/л, тригліцеридів (ТГ) - 2,88 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) - 0,79 ммоль/л. Індекс атерогенності - 6,88. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,31 мм (показник, що характеризує виразність атеросклеротичного процесу, чим вище - тим гірше, у нормі - 0,9-1 мм), кістково-плечовий індекс - 0,53 (показник, що характеризує виразність атеросклеротичного процесу в артеріях нижніх кінцівок, чим нижче, тим гірше; норма - більш 0,9). Пацієнту було рекомендовано комплексне медикаментозне лікування відповідно до пропонованого способу. Повторне обстеження через 12 місяців. Пацієнт повністю відмовився від паління, дистанція «безболісної» ходи збільшилася до 320 метрів. AT - 125/80 мм рт ст., ЧСС - 58 на хвилину. У хворого виникає 1-2 ангінозних нападів в добу середньої тривалості до 2 хвилин, різко знизилася потреба в нітратах короткої дії (бувають дні, коли хворий не приймає ні однієї таблетки нітрогліцерину). Рівень ОХС крові - 4,19 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 2,31 ммоль/л, ТГ 1,9 ммоль/л, ХС ЛПВЩ - 1,02 ммоль/л, індекс атерогенності - 3,11. Товщина комплексу інтимамедіа - 1,14 мм, кістково-плечовий індекс - 0,69. Приклад №2. Пацієнт Н., чоловік 58 років. Страждає хронічною ішемічною хворобою серця (стабільною стенокардією напруги II функціонального класу) і атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (ІІБ стадія по класифікації Покровського - виникнення болю в нижніх кінцівках під час ходи на відстань менш 200 метрів). В анамнезі - гостре порушення мозкового кровообігу (ішемічний інсульт в 2008 році). Курець зі стажем (більш 20 років, у день викурює до 40 сигарет). Дистанція «безболісної» ходи - близько 120 метрів. Страждає гіпертонічною хворобою 3 ступеня. AT - 170/115 мм рт ст. Частота серцевих скорочень - 78 на хвилину. У хворого виникає 5-6 ангінозних атак на добу (напади стенокардії) середньою тривалістю близько 6-7 хвилин, для полегшення самопочуття під час нападів стенокардії хворий використовує до 4 таблеток нітрогліцерину. Рівень загального холестерину (ЗХС) - 6,05 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низкою щільності (ХС ЛПНЩ) - 3,12 ммоль/л, тригліцеридів (ТГ) - 2,74 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) - 0,76 ммоль/л. Індекс атерогенності - 6,96. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,33 мм (показник, що характеризує виразність атеросклеротичного процесу, чим вище - тим гірше, у нормі - 0,9-1 мм), кістково-плечовий індекс - 0,56 (показник, що характеризує виразність атеросклеротичного процесу в артеріях нижніх кінцівок, чим нижче, тим гірше; норма - більш 0,9). Пацієнту було рекомендовано комплексне медикаментозне лікування відповідно до пропонованого способу. Повторне обстеження через 12 місяців. Пацієнт скоротив кількість сигарет, що щодня викурюються, до 10-15. Дистанція «безболісної» ходи збільшилася до 290 метрів. AT - 130/85 мм рт ст., ЧСС - 60 на хвилину. У хворого виникає не більш 2 ангінозних нападів на добу середньої тривалості до 1-2 хвилини, різко знизилася потреба в нітратах короткої дії (бувають дні, коли хворий не приймає ні однієї таблетки нітрогліцерину). Рівень ЗХС крові - 4,23 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 2,36 ммоль/л, ТГ - 1,81 ммоль/л, ХС ЛПВЩ - 0,99 ммоль/л, індекс атерогенності - 3,27. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,16 мм, кістково-плечовий індекс - 0,71. Таким чином, запропонований спосіб медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу (ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок) є ефективним та безпечним і може бути рекомендованим цієї категорії хворих для зменшення ризику серцево-судинних ускладнень та покращення якості життя. 50 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 1. Спосіб медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу, що полягає в медикаментозному лікуванні хронічної ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, який включає в себе застосування клопідогрелю та аторвастатину, який відрізняється тим, що додатково призначають інгібітор АПФ - по 5-10 мг одноразово на добу, бета-адреноблокатор - по 5-10 мг одноразово на добу і кардіомагніл по 75 мг одноразово на добу після їжі, при цьому клопідогрель призначають по 75 мг одноразово на добу, а аторвастатин - по 40 мг одноразово на добу увечері. 4 UA 70506 U 2. Спосіб медикаментозного лікування мультифокального атеросклерозу за п. 1, який відрізняється тим, що лікування проводять довічно. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5