Спосіб лікування хворих на звичайний псоріаз

Реферат: UA 74878 U UA 74878 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до дерматовенерології і може бути використана в комплексній терапії звичайного псоріазу. Псоріаз - одне з найбільш поширених захворювань шкіри, на яке страждає 1-3 % населення. Хронічний рецидивуючий дерматоз характеризується гіперпроліферацією та порушенням диференціювання клітин епідермісу, запальною реакцією в дермі. В останні роки спостерігається збільшення кількості хворих, ураження з'являються в більш молодому віці, збільшується питома вага інвалідизуючих форм, частішає резистентність до традиційних методів терапії. Псоріаз має мультифакторну природу, в патогенезі хвороби провідна роль належить імунологічним порушенням. Результати численних досліджень показали, що у хворих на псоріаз є істотні функціональні розлади центральної і периферичної нервової системи, порушення різних видів обміну речовин (водно-сольового, вуглеводного, білкового та ін.), а також функції травних органів, зокрема печінки і підшлункової залози. Такі системні захворювання як цукровий діабет, серцева недостатність, ожиріння у хворих на псоріаз зустрічаються достовірно частіше, ніж у хворих на інші дерматози. Також відомо, що при псоріазі частіше, ніж в загальній популяції, зустрічаються супутні серцево-судинні захворювання (ССЗ). Європейські учені, ґрунтуючись на ретроспективних даних, стверджують, що псоріаз є незалежним чинником ризику інфаркту міокарду, відзначають збільшення ризику смерті від ССЗ у молодих осіб з псоріазом на 50,0 %. Порушення функції ендотелію є одним з універсальних механізмів патогенезу багатьох захворювань, призводить до прискореного розвитку ангіопатій, атеросклерозу і т.д. Відомо про зміни функціонального стану ендотелію судин при псоріазі - порушення регуляції тонусу і росту судин, тромбогенність судинної стінки (підвищення активності фактора Віллебранда, ендотеліну І, рівня васкулоендотеліального фактора росту - VEGF). Пошкодження ендотелію можуть бути підсумком дії різних чинників, у тому числі збільшення концентрації холестерину (ХС), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), гіперглікемії і т.д. Накопичені клініко-статистичні дані досліджень підтверджують факти порушень ліпідного обміну при псоріазі, характерні для атеросклеротичного процесу - підвищення рівня ЛПНЩ і дуже низької щільності, пониження ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). При цьому порушення ліпідного спектра визначаються вже протягом першого року після встановлення діагнозу псоріазу. Установлений в клінічних і популяційних дослідженнях зв'язок хронічних запальних неінфекційних захворювань шкіри (псоріаз, червоний вовчак, червоний плоский лишай) та ССЗ носить складний двосторонній і багаточинниковий характер і може бути обумовлений тим, що ці захворювання можуть мати загальну генетичну схильність, загальні чинники ризику (паління, надмірна вага, дисліпідемія) і загальні ланки патогенезу - хронічна активація запальних клітин і підвищення рівнів маркерів запалення в крові - фактора некрозу пухлини , прозапальних інтерлейкінів, С-реактивного білка (СРБ) і т.п. Підвищений ризик розвитку небажаних серцевосудинних подій у хворих на дерматози може бути частково обумовлений і тим, що багато лікарських засобів, що використовуються у цих хворих, можуть спричиняти прогресування атеросклерозу і його ускладнення. В свою чергу деякі лікарські засоби, вживані для лікування ССЗ, можуть обумовлювати розвиток рецидивів або обтяжувати перебіг багатьох шкірних захворювань. Так, аміодарон може підвищувати фоточутливість шкіри, -адреноблокатор пропранолол, знижуючи внутрішньоклітинний рівень цАМФ і кальцію, може стимулювати проліферативну активність кератиноцитів і підвищувати активність нейтрофілів в епідермісі, які обумовлюють розвиток рецидивів і торпідний перебіг псоріазу. Існує думка, згідно з якою, статини, що належать до гіполіпідемічних засобів, мають ще й ряд додаткових неліпідних, плейотропних ефектів, і можуть використовуватися не тільки для зниження ризику небажаних ССЗ, а й у хворих на хронічні запальні неінфекційні захворювання шкіри і покращувати перебіг шкірних захворювань. Органопротективні ефекти статинів покращення ендотеліальної функції, пониження рівнів маркерів запалення, деструкції тканин і тромбоутворення - розвиваються значно швидше, ніж понижується вміст ХС крові. У хворих на хронічні запальні неінфекційні захворювання шкіри одними з найважливіших в реалізації механізмів дії статинів представляються їх імуномодулюючі властивості. Під впливом ряду чинників (антигени, цитокіни, ультрафіолетове опромінювання) кератиноцити можуть експресувати молекули клітинної адгезії, які вступають у взаємодію з лейкоцитарними антигенами, внаслідок чого розвиваються лейкоцитарна інфільтрація і руйнування кератиноцитів. Підвищення експресії молекул основного комплексу гістосумісності супроводжується Т-лімфоцитарною інфільтрацією і полягає в основі патогенезу багатьох захворювань шкіри, у тому числі псоріазу. Статини можуть впливати на взаємодію лейкоцитів з 1 UA 74878 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ендотеліоцитами і іншими клітинами за рахунок різних механізмів. Інгібуючи експресію судинних і міжклітинних молекул клітинної адгезії, білка хемотаксису моноцитів в різних клітинах і перш за все в лейкоцитах і клітинах ендотелію судин, статини здатні зменшувати запальну інфільтрацію в зонах пошкодження і запалення судин. Статини не тільки знижують антигенпрезентуючу функцію лімфоцитів, але також певною мірою пригнічують їх здатність до активації. Крім того, статини мають властивості скавенджера - "чистильника" активних з'єднань кисню, зменшують утворення супероксидного аніона як в клітинах судинного ендотелію, так і в клітинах шкіри. Сьогодні найбільшу увагу привертає протизапальна дія статинів. Рівень СРБ в даному випадку служить важливим індикатором активності запального процесу як в стінці судини, так і в сформованій атеросклеротичній бляшці. В багатьох клінічних дослідженнях показано, що зниження рівня СРБ під впливом лікування статинами зменшує ризик ССЗ. Розроблено і впроваджено в практику велику кількість способів лікування псоріазу. Відомим є спосіб лікування хворих на псоріаз, який складається з дезінтоксикаційних методів (гемосорбція, плазмаферез), вітамінів, імуномодуляторів (цитостатики метотрексат і циклоспорин А, кортикостероїди), ретиноїдів, фізіотерапії (ПУВА-терапія, селективна фототерапія) та зовнішньої терапії (1-2 % саліцилова мазь, мазі з дьогтем, нафталаном, кортикостероїдні мазі та креми, препарати вітаміну D3), кліматотерапії (Чистякова И.А. Современные проблемы терапии и профилактики псориаза // Рус. мед. журн. - 1997. - Т.5, № 11. - С.709-720.). Недоліки способу пов'язані з тим, що дезінтоксикаційні методи лікування надають тимчасовий клінічний ефект, через 2-3 міс. спостерігаються рецидиви. Необхідно враховувати й можливість виникнення ускладнень, пов'язаних з сеансами гемо- чи плазмаферезу. ПУВАтерапія потребує призначення всередину або зовнішньо фотосенсибілізаторів (препарати з групи псораленів) та установок для фототерапії. Найзвичайнішим короткочасним побічним ефектом при лікуванні ПУВА є нудота, сверблячка і почервоніння шкіри. Тривале застосування ПУВА підвищує можливість утворення ластовинок та/або передчасного старіння шкіри, а також катаракти, раку шкіри. В Україні препарати фотосенсибілізуючої дії не зареєстровані, дерматовенерологічні установи не оснащено кабінами для фототерапії (в тому числі й для селективної). Ретиноїди для лікування псоріазу в Україні не зареєстровані. Застосування глюкокортикостероїдів і цитостатиків пов'язано з підвищеним ризиком ускладнень (стероїдний діабет, гіпокаліемічний і гіпохлоремічний алкалоз, підвищення артеріального тиску, загострення виразкової хвороби, нудота, блювота, виразки слизистої оболонки порожнини рота, тромбоцитопенія, токсичний гепатит, ураження нирок тощо) і синдрому відміни, що виражається в загостренні процесу. Недоліками є швидке виникнення рецидивів після поліпшення, торпідність в подальшому до інших методів лікування. Окрім цього, глюкокортикоїдні гормони, препарати з цитостатичною дією надають негативний вплив на ліпідний і вуглеводний обмін, при тривалому застосуванні приводять до розвитку гіпер-, дисліпідемії і порушення толерантності до глюкози. Найбільш близьким і вибраним за найближчий аналог є спосіб лікування псоріазу, який містить протизапальні препарати (кальцію глюконат), антигістамінні засоби, вітаміни групи В (В 6, В12), імуностимулятор (глутоксим), зовнішню терапію (2 % саліцилову мазь на шкіру) (Ольховська Ю.О. Вивчення імуногістохімічних характеристик шкіри хворих на псоріаз та корекція виявлених порушень за допомогою Глутоксиму // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.-2008. - № 1-2 (11). - С. 57-61). Спосіб сприяє прискоренню регресу псоріатичних висипань, скороченню тривалості перебування хворих у стаціонарі. Спосіб не впливає на деякі ланки патогенезу, а саме дисфункцію ендотелію, хронічне системне запалення, дисліпідемію, не сприяє нормалізації рівня ліпідів та VEGF, СРБ і тим самим не може попередити прогресування дерматозу та рецидиви, розвиток ССЗ. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу комплексного лікування хворих на звичайний псоріаз, в якому за рахунок додаткового використання лікарського препарату досягається вплив на ланки патогенезу, а саме гіполіпідемічна і протизапальна дія, нормалізація функції судинного ендотелію внаслідок чого відбувається нормалізація рівня ліпідів, С-РБ, VEGF сироватки крові. Поставлена задача вирішується в способі комплексного лікування хворих на звичайний псоріаз шляхом призначення базисної терапії, що містить препарати кальцію, антигістамінні засоби, вітаміни групи В, імуностимулятори, зовнішню терапію, згідно з корисною моделлю, додатково призначають розувастатин 10 мг один раз на добу протягом чотирьох-шести тижнів. Розувастатин є статином останнього покоління, повністю синтетичний інгібітор ГМГ-КоАредуктази - основного ферменту в процесах синтезу ХС гепатоцитами. Препарат має 2 UA 74878 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 найтриваліший період напіввиведення серед всіх статинів і є єдиним статином, який мінімально метаболізується системою ферментів цитохрому Р450, у зв'язку з чим вірогідність його взаємодії з багатьма лікарськими препаратами невелика. Ця властивість розувастатину полегшує його призначення у складі комплексної терапії хворих. Молекули розувастатину більш гідрофільні, ніж молекули більшості інших статинів, високоселективні до мембран гепатоцитів і надають більш виражений інгібіруючий вплив на синтез ХС ЛПНП, ніж інші статини. Розувастатин швидко всмоктується з кишечника, незалежно від супутнього прийому їжі і часу доби. Пікова концентрація розувастатину в плазмі досягається через 3-5 год. після прийому, період напіввиведення складає 18-20 год. До 90 % прийнятого препарату виділяється в незміненому вигляді через ШКТ, близько 10 % виводиться з сечею. Кишково-печінкова рециркуляція забезпечує порівняно велику тривалість напіввиведення розувастатину, проте початкове зниження функціональної активності печінки не впливає на фармакокінетику препарату. Однією з головних особливостей розувастатину слід вважати його гіполіпідемічну ефективність вже в початковій добовій дозі (10 мг на добу), яка зростає з підвищенням дози до максимальної. Встановлено, що в дозі 10 мг на добу розувастатин знижує рівень ХС ЛПНП на 47-52 % від початкового, а при призначенні максимальної дозволеної дози (40 мг на добу) - на 63 %. Встановлено також, що препарат здатний достовірно підвищувати рівень ХС ЛПВП, який є незалежним маркером кардіоваскулярного ризику, і по цьому ефекту перевершує аторвастатин. Могутній протизапальний потенціал розувастатину можна пояснити його здатністю потрапляти в системний кровообіг в дуже високих концентраціях, тоді як інші статини "працюють" тільки в печінці. У клінічно здорових осіб з нормальним рівнем ЛПНЩ і підвищеним С-РБ прийом розувастатину асоціюється із зменшенням частоти серцево-судинних подій. Його хімічні і фармакокінетичні властивості обумовлюють украй обмежене проникнення в позапечінкові тканини, менший ризик міотоксичності і лікарських взаємодій. Що ж до безпеки і переносимості розувастатину, то вона порівняна з такими і для інших статинів (аторвастатин, симвастатин і правастатин), що показано більш, ніж у 12 тисяч хворих (Ершова А.К. Розувастатин - оптимальный препарат для лечения и профилактики атеросклероза // Кардиология. - 2011. - Т. 19, № 26. - С. 1658-1661). Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Хворому на звичайний псоріаз при підвищенні рівня ліпідів (ХС, ХСЛПНЩ, тригліцеридів), пониженні вмісту ХСЛПВЩ в сироватці крові додаткового на тлі базисної терапії (внутрішньом'язово кальцію глюконат 10 %, фенкарол, внутрішньом'язово вітаміни В6 і В12, внутрішньом'язово глутоксим 1 %, саліцилова мазь 2 %) призначають розувастатин по 10 мг 1 раз на добу протягом чотирьох-шести тижнів. Приклад 1. Хворий К., 62 роки, звернувся до поліклініки ШВД зі скаргами на появу висипів на шкірі тулуба, кінцівок, волосистої частини голови, які не супроводжувалися свербежем. Вважає себе хворою людиною понад 10 років, коли вперше після ангіни помітив нечисленні висипи (вузлики і бляшки з лущенням на поверхні) на верхніх кінцівках. З часом подібні висипи з'явилися на спині, животі, голові. Після амбулаторного чи стаціонарного лікування висипи тимчасово, однак не повністю регресували. В дитинстві ріс і розвивавсянормально. Відзначає часті ГРЗ, хронічний холецистит, тромбофлебіт поверхневих вен. Хворий високого росту, з правильною будовою тіла. Периферичні лімфовузли не збільшені. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Опорно-руховий апарат без патології. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Артеріальний тиск 130/80 мм. рт. ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дерматологічний статус: еритематозно-сквамозні осередки з інфільтрацією та сріблястобілим лущенням на поверхні, овальної та округлої форми, чіткими межами, діаметром від 1 до 6 см розташовуються на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, животі, спині, волосистій частині голови. PASI (індекс, що відображає площу і тяжкість ушкодження шкіри при псоріазі) склав 14 балів. 12 Аналіз крові клінічний: ер. 4,7×10 г/л, Нb 112 г/л, кольоровий показник 0,9, лейкоцити 9 5,4×10 г/л, еозинофіли 1 %, паличкоядерні 3 %, сегментоядерні 65 %, моноцити 7 %, лімфоцити 21 %, ШОЕ 15 мм/год. Аналіз сечі клінічний: реакція слабкокисла, питома вага 1,020, білок і цукор не знайдено, лейкоцити 1-2 в полі зору, солей оксалатів помірна кількість. 3 UA 74878 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Біохімічне дослідження ліпідного спектра крові: загальний ХС 6,3 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 4,3 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 1,1 ммоль/л, тригліцериди 2,0 ммоль/л. Імуноферментне дослідження сироватки крові: С-РБ 8,37 мг/л, VEGF 223,52 пг/мл. Діагноз: поширений звичайний псоріаз. Призначено лікування внутрішньом'язово кальцію глюконат 10 % 10,0 мл щоденно, всередину алерон по 1 таблетці на добу, внутрішньом'язово піридоксин (вітамін В6) 5 % 1,0 мл і ціанокобаламін (В12) 100 мкг через день, внутрішньом'язово глутоксим 1 % 1,0 мл, розувастатин 10 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів, 2 % саліцилова мазь на шкіру. Після закінчення курсу лікування висипи на шкірі тулуба та кінцівок регресували, залишилася на місцях ушкодження вторинна гіперпігментація, на волосистій частині голови відмічено декілька рожевих плям, зі слабкою інфільтрацією. PASI 3 бали. Покращився загальний стан пацієнта, нормалізувався артеріальний тиск. Біохімічне дослідження ліпідного спектра крові: загальний ХС 5,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 3,6 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 1,26 ммоль/л, тригліцериди 1,8 ммоль/л. Імуноферментне дослідження сироватки крові: С-РБ 2,15 мг/л, VEGF 54,06 пг/мл. Приклад 2. Хвора В., 52 роки, звернулася до поліклініки ШВД зі скаргами на зміни шкіри, які спричиняють незначну сверблячку, печію. Вважає себе хворою майже 2 роки, коли вперше після стресу з'явилися висипи на голові та обличчі, потім процес поширився на шкіру тулуба та кінцівок. Лікувалася амбулаторно без помітного ефекту. В дитинстві росла і розвивалася нормально. Відзначає іноді ГРЗ, гістеректомія у віці 45 років, хворіє на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію. Хвора середнього росту з надмірною вагою. Периферичні лімфовузли не збільшені. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Опорно-руховий апарат без патології. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Артеріальний тиск 160/90 мм. рт. ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дерматологічний статус: патологічний процес розташовується на розгинальних поверхнях верхніх та нижніх кінцівок, спині, сідницях, животі, волосистій частині голови і представлений окремими яскраво-рожевими інфільтрованими бляшками різного розміру з тенденцією до периферичного росту та злиття між собою, покритими сріблясто-білими лусочками. З волосистої частини голови процес переходить на шкіру лоба ("псоріатична корона"). PASI 18 балів. В клінічному аналізі крові та сечі відхилень від норми немає. Біохімічне дослідження ліпідного спектра крові: загальний ХС 6,9 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 5,3 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 1,06 ммоль/л, тригліцериди 2,2 ммоль/л. Імуноферментне дослідження сироватки крові: С-РБ 11,24 мг/л, VEGF 306,60 пг/мл. Діагноз: поширений звичайний псоріаз. Призначено лікування: внутрішньом'язово кальцію глюконат 10 % 10,0 мл щоденно, всередину фенкарол по 25 мг на добу, внутрішньом'язово піридоксин (вітамін В6) 5 % 1,0 мл і ціанокобаламін (В12) 200 мкг через день, внутрішньом'язово глутоксим 1 % 1,0 мл, розувастатин 10 мг один раз на добу протягом шести тижнів, 2 % саліцилова мазь на шкіру. Після закінчення курсу лікування висипи майже регресували, залишилися тільки на розгинальній поверхні ліктьових суглобах, животі декілька слабкоінфільтрованих блідо-рожевих бляшок без лущення. PASI 6 балів. Покращився загальний стан хворої, перебіг ішемічної хвороби серця, нормалізувався артеріальний тиск. Біохімічне дослідження ліпідного спектра крові: загальний ХС 5,8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 3,9 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 1,18 ммоль/л, тригліцериди 1,8 ммоль/л. Імуноферментне дослідження сироватки крові: С-РБ 4,38 мг/л, VEGF 92,16 пг/мл. Таким чином, запропонований спосіб комплексного лікування звичайного псоріазу з включенням до терапії розувастатину сприяє покращенню клінічного перебігу захворювання і дозволяє усунути дисліпідемію, позитивно впливає на стан судинного ендотелію та понижує активність запального процесу. Призначення статинів хворим може не тільки сприяти підвищенню ефективності лікування і досягненню тривалої ремісії, а й профілактиці ССЗ та їх ускладнень. 4 UA 74878 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб лікування хворих на звичайний псоріаз шляхом призначення базисної терапії, що включає протизапальні та антигістамінні препарати, вітаміни групи В, імунотропні засоби, зовнішню терапію, який відрізняється тим, що додатково призначають розувастатин по 10 мг один раз на добу протягом 4-6 тижнів. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5