Спосіб реабілітації хворих ішемічною хворобою серця у сполученні з цукровим діабетом 2 типу

Реферат: Спосіб реабілітації хворих ішемічною хворобою серця у сполученні з цукровим діабетом 2 типу включає призначення хворим щоденно інгібітора ангіотензинконвертуючого ферменту, селективного -адреноблокатору, дезагреганту, статину, цукрознижувального препарату діабетон MR. Також призначають 4,2 % розчин Тівортіну протягом 10 днів, з подальшим прийманням Тівортіну аспартату протягом 6 тижнів, загальна тривалість лікування 2 місяці. UA 75872 U (12) UA 75872 U UA 75872 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини: внутрішні хвороби. В Україні серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають одне з перших місць у структурі причин інвалідності та смертності. При цьому, при наявності супутнього цукрового діабету (ЦД) 2-го типу з постійною гіперглікемією, відбуваються дисліпідемічні порушення, які можуть розглядатися як самостійний фактор ризику ішемічної хвороби серця (ІХС), так і як взаємообтяжуючий, на тлі коморбідної патології [3, 15]. Важливим патогенетичним фактором розвитку ІХС є атеросклероз коронарних артерій та, відповідно, дисбаланс між потребою міокарда у кисні й можливістю його постачання. Супутня ендотеліальна дисфункція супроводжується констрикцією гладких м'язів судин через порушення цілісності роботи системи кровообігу. Це пов'язано зі змінами наступних механізмів: виділення субстанцій, що регулюють тонус судин (секреція вазоактивних речовин), підтримання анатомічної структури (синтез та інгібування факторів проліферації), збереження гемостазу (синтез та інгібування факторів фібринолізу та агрегації тромбоцитів) [1, 13]. Перелічені порушення мають суттєве значення при розвитку поєднаної патології. До того ж захворювання серця при ендокринних порушеннях відбуваються ще й на тлі зміни обміну речовин, процесів утворення енергії, що сприяє до дистрофії міокарда, недостатності скорочувальної та інших функцій серця [6, 8, 14]. Порушення ендотеліальної функції судин при ЦД 2-го типу патогенетично пов'язані з розвитком інсулінорезистентності за рахунок активації ферменту протеїнкінази-С, який сприяє збільшенню проникнення в судинні клітини білків та зростанню ендотелійзалежної вазодилатації. Саме гіперглікемія активує перекисне окислення ліпідів, продукти якого пригнічують вазодилатуючу функцію ендотелію [2, 10, 11]. Безумовно, впровадження нових лікувальних засобів, спрямованих на покращення перфузії міокарда і параметрів центральної гемодинаміки, та зниження і нормалізацію глікемії крові є позитивним напрямком відносно зменшення смертності, зростання тривалості та поліпшення якості життя у хворих на ІХС з ЦД 2-го типу. Проте необхідно також за допомогою лікування досягти нормалізації ліпідного спектру крові для гальмування розвитку подальших атеросклеротичних процесів [1, 12]. Задача корисної моделі: розробити спосіб реабілітації хворих ішемічною хворобою серця у сполученні з цукровим діабетом 2 типу шляхом додаткового використання Тівортіну (L-аргініну). Задача: оцінити ефективність додаткового застосування Тівортіну (L-аргініну) у хворих на ішемічну хворобу серця на фоні цукрового діабету 2 типу через визначення динаміки ліпідного спектру крові, рівня глікемії та активності АлАТ, АсАТ після 2-х місячного курсу реабілітації. Для вирішення задачі нами використовувався Тівортін, діючою речовиною якого є L-аргінін гідрохлорид, для парентерального введення з подальшим призначенням Тівортіну аспартату, діючою речовиною якого є L-аргінін аспартат, для перорального застосування. Зважаючи на те, що L-аргінін - -аміно--гуанідиновалеріанова кислота - належить до умовно незамінних амінокислот, він є єдиним субстратом для синтезу оксиду азоту (NO) в організмі людини. Забезпечує NO-синтазу - фермент, що каталізує синтез оксиду азота в ендотеліоцитах. Таким чином, Тівортін і Тівортін аспартат здійснює протекторний ефект, є потужним регулятором судинного тонусу, зменшує активацію і адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин. Препарат збільшує вміст в крові інсуліну. Застосування препарату посилює детоксикаційну функцію печінки та її гепатопротективну дію [10]. Перелічені властивості L-аргініну надають можливості використання препарату Тівортін і Тівортін аспартат при серцево-судинній патології, цукровому діабеті, коморбідній патології. Як аналоги використання Тівортіну (L-аргініну) ми розглядали: - Застосування тівортіну аспартату у хворих з стабільною стенокардією напруги [9]. При наявності позитивної динаміки у пацієнтів відсутні дані щодо використання при коморбідній патології. - Використання тівортіну аспартату у пацієнтів з ендотеліальною дисфункцією [2]. Лікування було ефективним, проте використовувалась лише пероральна форма L-аргініну. - Застосування тівортіну при наявності прееклампсії [4]. Використання даного препарату є ефективним відносно регуляції судинного тонусу. Проте застосовано тільки у вагітних жінок. Крім того, в усіх перерахованих аналогах не має досвіду використання Тівортіну і Тівортіну аспартату при сполученій патології. Як найближчий аналог узятий спосіб лікування хворих ІХС на тлі цукрового діабету 2 типу [5]. Згідно нього, застосовувалась наступна схема лікування: інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (ІАКФ) лізинопріл по 2,5-10 мг на добу, ліпідокоригуюча терапія статини симвастатин або аторвастатин по 10 мг на добу, діуретик - індопамід по 1,25-2,5 мг на добу, 1 UA 75872 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 блокатор кальцієвих каналів короткої дії - ніфедипін по 160-200 мг на добу поряд з інсулінотерапією за традиційною схемою. Згідно з найближчим аналогом, призначення перелічених фармакологічних препаратів в лікуванні хворих забезпечило позитивний ефект, зокрема антиангінальний, сприяло зменшенню процесів окислення ЛПНЩ, покращенню ендотеліальної дисфункції, зниженню запального процесу в ендотелії та можливості тромбоутворення, а також підвищенню толерантності до фізичного навантаження, тобто перелічені заходи здійснювали первинну та вторинну профілактику ІХС. При цьому недоліками найближчого аналога є: - за рахунок тривалого використання статинів у хворих з наявністю хронічного ускладнення цукрового діабету - стеатогепатиту іноді виникає цироз печінки; - при тривалому застосуванні блокаторів кальцієвих каналів - ніфедипіну можливо виникнення негативного впливу на чутливість периферичних тканин до інсуліну, що поглиблює феномен інсулінорезистеності і потребує обов'язкового призначення інсулінотерапії; - зміни тонусу коронарних судин через прогресування атеросклеротичних процесів, наявність мікро- та макроангіопатій через супутній цукровий діабет призводить до зростання частоти розвитку кардіоваскулярних катастроф, що потребує додаткової ліпідокорекції, дезагрегації та усунення ендотеліальної дисфункції. Суть винаходу. Для ліквідації недоліків у аналогах нами використовувався спосіб реабілітації ішемічної хвороби серця у сполученні з цукровим діабетом 2 типу, що включає застосування у хворих щоденно інгібітора ангіотензинконвертуючого ферменту, селективного -адреноблокатору, дезагреганту, статину, згідно х корисною моделлю, призначався цукрознижувальний препарат діабетон MR внутрішньо по 30-60 мг на добу, в залежності від рівня глікемії, один раз - вранці перед сніданком, і Тівортін 4,2 % р-н по 100,0 мл внутрішньовенно крапельно (10-30 крапель за хвилину) один раз на добу протягом 10 діб з подальшим прийманням Тівортіну аспартату внутрішньо по 10 мл двічі на добу під час їжі (у сніданок і вечерю) протягом 6 тижнів, загальна тривалість лікування 2 місяці. Спосіб проводився наступним чином. 1. Базова терапія: - застосовувався інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (ІАКФ) - хартіл (раміприл) (Венгрия, фірма "Эгіс"). Препарат здійснює антигіпертензивну дію за рахунок пригнічення синтезу ангіотензину II, зниження його вазоконстрикторного впливу і стимулюючої дії на секрецію альдостерону. Підвищує активність реніну в плазмі крові, інгібує метаболізм брадикініну, здійснює вазопротективну дію. Раміприл також має кардіопротективний ефект через вплив на синтез простагландинів та зменшує пре- і постнавантаження на серце. Продемонстровано також гальмування атеросклеротичного процесу та вазопротективна дія раміприлу [7]. Препарат призначався внутрішньо по 5 мг на добу, 1 раз - вранці до прийому їжі, щоденно. - селективний -адреноблокатор - небівал (небіволол) (Україна, "Київський вітамінний завод"). Препарат здійснює вплив на 1-рецептори серця, сприяє зниженню частоти серцевих скорочень, зменшенню периферичного опору судин і потреби міокарда в кисні, що супроводжується антиангінальною, гіпотензивною та антиаритмічною дією. Призначається внутрішньо по 5 мг на добу, 1 раз - вранці під час їжі, щоденно. - дезагрегант - кардіомагніл (Данія, "Никомед"). Препарат інгібує агрегацію тромбоцитів шляхом блокування (незворотньо) циклооксигенази (ЦОГ-1), що приводить до пригнічення біосинтезу тромбоксану А2, а також пригнічує вивільнення та активацію тромбоцитарного фактора III і фактора IV. При цьому, за рахунок наявності в складі магнію гідроксиду, кардіомагніл захищає слизову оболонку шлунка від впливу ацетилсаліцилової кислоти. Призначається внутрішньо по 75 мг на добу, 1 раз, під час їжі увечері, щоденно. - статин аторіс (аторвастатин (Словенія, "KRKA"). Завдяки частковій зворотній блокаді ферменту HMG - Со-А редуктази препарат сприяє зниженню синтезу холестерину, що супроводжується відновленням функції клітинних рецепторів до ЛПНЩ і збільшенням плазменного кліренсу, та зменшенням рівня ЛПНЩ. Призначається внутрішньо по 40 мг на добу під час їжі, 1 раз увечері, щоденно. 2. Цукрознижувальна терапія. Призначався секретагон - селективний похідний сульфонілсечовини - діабетон MR (Франція, фірма "Серв'є"). Даний цукрознижувальний препарат здійснює панкреатичну гіпоглікемічну дію шляхом стимулювання екзоцитозу інсуліну підшлунковою залозою через вплив на АТФ-чутливі К+-канали при відсутності інгібування кардіопротективного механізму, що надає можливість 2 UA 75872 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 застосування супутній ІХС. Призначається внутрішньо по 30-60 мг на добу в залежності від рівня глікемії, один раз - вранці перед сніданком, щоденно. 3. Додатково застосовувався Тівортін (L-аргінін гідрохлорід) у виді 4,2 % розчину по 100,0 мл внутрішньовенно крапельно (10-30 крапель за хвилину) протягом 10 діб з подальшим прийманням Тівортіну аспартату (L-аргінін аспартату) внутрішньо під час їжі по 10 мл двічі на добу (у сніданок і вечерю) протягом 6 тижнів. Тівортін (L-аргінін), виробник "Юрія-Фарм" - антигіпоксичний, мембраностабілізуючий, цитопротективний, антиоксидантний засіб, який сприяє активній регуляції міжуточного обміну та процесам енергозабезпечення. Підтримує гормональний баланс в організмі, забезпечує синтез оксиду азоту. Ліпідостабілізуюча дія відбувається на тлі активації гуанілатциклази та підвищення рівня цГМФ в ендотелії судин, пригнічення синтезу протеїнів адгезіі VCAM-1 та МСР-1. Таким чином, зменшується утворення та розвиток атеросклеротичних бляшок, пригнічується синтез ендотеліну-1, який має значний вазоконстрикторний ефект та є стимулятором проліферації, міграції гладком'язових судинних клітин. L-аргінін пригнічує синтез і асиметричного диметиларгініну - важливого ендогенного стимулятора оксидативного стресу. Гепатопротективна дія препарату відбувається завдяки антиоксидантній, антигіпоксичній та мембраностабілізуючій дії з позитивним впливом на процес енергозбереження в гепатоцитах. Враховуючи ангіопротекторні та цитопротективні властивості L-аргініну поряд з наявністю ліпідостабілізуючого впливу, нами Тівортін і Тівортін аспартат включений у схему лікування хворих сполученою патологією. Протипоказання: індивідуальна непереносимість, тяжке порушення функції нирок, гіперхлоремічний ацидоз. Для оцінки ефективності розробленого способу реабілітації хворих ІХС з супутнім цукровим діабетом 2 типу призначалась терапія, згідно розробленого способу, та оцінювалась динаміка змін ліпідного спектру крові, рівня глікемії, активності АлАТ, АсАТ протягом 2 місяців. Контингент хворих: Обстежено 68 хворих з ІХС (стабільна стенокардія напруги III функціонального класу), дифузним кардіосклерозом, артеріальною гіпертензією; серцевою недостатністю (СН IIА) від 40 до 69 років (середній вік 58±9,8). Анамнез ІХС від 4 до 12 років (7,3±4,5). Всі хворіли на ЦЦ 2-го типу від 3 до 9 років (6,8±5,2). За особливостями лікування визначені дві групи: основна (34 пацієнтів) та контрольна (34 пацієнтів). Призначене базове лікування хворим обох груп: хартіл внутрішньо по 5 мг на добу, 1 раз вранці до прийому їжі, небівал внутрішньо по 5 мг на добу, 1 раз - вранці під час їжі, кардіомагніл внутрішньо по 75 мг на добу, 1 раз, під час їжі увечері, аторіс внутрішньо по 40 мг на добу під час їжі, 1 раз увечері, щоденно. Також хворим призначалась цукрознижувальна терапія - діабетон MR Призначається внутрішньо по 30-60 мг на добу в залежності від рівня глікемії, один раз - вранці перед сніданком, щоденно. Додатково хворі основної групи отримували Тівортін, виробника "Юрія-фарм" у розчині 4,2 % в кількості 100 мл внутрішньовенно крапельно (10-30 крапель за хвилину) щоденно протягом 10 діб з подальшим пероральним прийманням Тівортіну аспартату під час їжі по 10 мл двічі (сніданок, вечеря) на добу протягом 6 тижнів. Результати спостереження оцінювалися з першого дня лікування (початковий рівень) та через 8 тижнів (кінцевий рівень). Усім хворим проведені традиційні аналізи, а також досліджено динаміку ліпідного спектра з визначенням загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ) з підрахунком індексу атерогенності (ІА). Статистична обробка проводилася методом варіаційної статистики з підрахунком коефіцієнту Стьюдента (і). У результаті проведених обстежень хворих відзначено позитивну динаміку зрушень в ліпідному спектрі крові в групі А. Дані представлені в таблиці 1. Таблиця 1 Порівняльні результати початкових і кінцевих показників ліпідограми в групі А Показники ЗХ ммоль/л ЛПВЩ ммоль/л ЛПНЩ ммоль/л ЛПДНЩ ммоль/л Норма 3,0-5,2 >0,9 1,68-4,53 0,26-1,04 До лікування 5,4±0,305 0,7±0,405 3,67±0,196 1,03±0,149 3 Після лікування 4,9±0,241 0,9±0,403 3,38±0,156 0,73±0,108 Р >0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05