Спосіб безкровної гістеректомії при поєднаних доброякісних процесах матки

Реферат: Спосіб безкровної гістеректомії при поєднаних доброякісних процесах матки, що передбачає при хірургічному лікуванні лейоміоми та ендометріозу матки перетинання анатомічних структур матки та придатків з попереднім накладанням затискачів і наступним перетинанням та накладанням швів. Для перетинання тканини використовують інструмент ERBE BiClamp. UA 82915 U (12) UA 82915 U UA 82915 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, конкретно до гінекології, зокрема до рішення питань хірургічного лікування поєднаних доброякісних процесів матки (ПДПМ), до яких належать лейоміома та ендометріоз матки, а також їх поєднання. Актуальність проблеми корисної моделі пов'язана з високим рівнем захворюваності жінок на доброякісні процеси матки. В останні роки проблема доброякісних процесів матки, до яких належать гіперпластичні процеси ендометрію, міома й ендометріоз матки, а також їхнє поєднання, набула особливої актуальності, що обумовлено зростанням частоти даної патології, порушенням генеративної й інших функцій, а крім того, можливістю розвитку раку з гіперпластичних процесів матки. У сучасній оперативній гінекології вибір доступу, об'єму та способу оперативного втручання при доброякісній патології ендо- та міометрію нерідко викликає певні труднощі, у післяопераційному періоді нерідко спостерігаються ускладнення, які вимагають повторних оперативних втручань. Тому важливими є спроби розробок способів своєчасного вилучення матки, тобто гістеректомії. Існує спосіб гістеректомії, який полягає в тому, що при надпіхвовій методиці одночасно пересікають і лігують круглу зв'язку матки й власну зв'язку яєчника, одномоментно пересікають і лігують лійко-тазову, крижово-маткову й кардинальні зв'язки. Ушивають куксу шийки матки з одночасною перитонізацією (Патент України на винахід 51380 А, 7 А61В 17/00. Спосіб суправагінальної ампутації матки при доброякісних пухлинах матки / Каюк В.Г., Жук С.І., Камінський В.В., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. / Заявл. 07.03.2002; Опубл. 15.11.2002, Бюл. № 11). Однак, приведений спосіб має ряд недоліків: перш за все відсутній етап відсепаровки сечового міхура, що може призвести до його травми, перетинання анатомічних структур одночасно підвищує ризик їхньої травми у зв'язку із тим, що вони розташовані в різних площинах. Після зняття інструментів досить часто виникає кровоточивість. Також відомий спосіб абдомінальної гістеректомії, який полягає в тому, що круглі зв'язки пересікають між двома затискачами, гострим шляхом перетинають міхурові-маткову складку, після чого пересікають між двома затискачами лійково-тазові й крижово-маткові зв'язки, культі лігують, просвіт культі піхви не ушивають, на краї слизової піхви накладуть обвивний безперервний шов. Дно малого тазу перитонізують безперервним швом (Патент РФ 2107471, А61В 17/42. Способ экстирпации матки / Сидоренко Ю.С. / Заявл. 16.08.1994; Опубл. 27.03.1998, Бюл. № 3). Цей спосіб є найбільш ефективним з існуючих і тому вибраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога належить те, що перетинання анатомічних структур передбачає застосування попереднього накладання металевих інструментів, що вже є травмою, а послідуюче накладання вузлів потребує часу й не завжди є достатньо гемостатичним. Після зняття інструментів досить часто виникає кровоточивість, яка затрудняє й гальмує наступні етапи операції. Велика кількість шовного матеріалу напружує всі системи жіночого організму, необхідні для його розсмоктування. Застосування шовного й стерильного матеріалу для гемостазу удорожчують операцію гістеректомію. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності існуючого способу лікування ПДПМ у жінок з лейоміомою та ендометріозом матки. Поставлена задача вирішується шляхом застосування при хірургічному лікуванні ДПМ спеціального інструмента ERBE BiClamp для перетинання анатомічних структур на всіх етапах гістеректомії. При застосуванні інструмента ERBE BiClamp електричний струм високої частоти проходить через стінки "стисненої" між браншами BiClamp судини або дрібні судини, а також тканини, і викликає їх нагрівання. При температурі понад 50-55 °C білки, що містяться в тканинах глобуліни - починають "розмотуватися" і переплітатися, у результаті чого відбувається з'єднання стислих стінок судини й тканин, що виключає кровотечу. Швидкість коагуляції істотно залежить від температури: чим вона вища, тим швидше білки коагулюють. Біполярну коагуляцію часто використовують для герметизації судин діаметромдо 1,5 мм. Завдяки біполярної коагуляції можна з'єднувати не тільки стінки тонких судин, але й безліч інших шарів малого тазу. Коагуляція за допомогою ERBE BiClamp заснована на двох основних механізмах: по-перше, на спеціальних формах току та електричної напруги, що створюються новим ВЧ-генератором системи ERBE VIO. По-друге, завдяки особливим властивостям інструмента ERBE BiClamp під час біполярної коагуляції утворюється переважно пергаментно подібна коагуляційна поверхня, на якій визначається надійне зварювання судин. Особливістю роботи ERBE BiClamp є функція AUTO STOP, яка налаштована з урахуванням параметрів режиму затискача й автоматично гальмує активування при досягненні оптимального коагуляційного ефекту, ефект гальмування супроводжує звуковий сигнал. 1 UA 82915 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Наша пропозиція щодо використання ERBE BiClamp як інструмента для перетинання анатомічних структур на всіх етапах гістеректомії при хірургічному лікуванні ПДПМ у жінок з лейоміомою й ендометріозом матки, базується на отриманих досвідним шляхом даних, які дозволили встановити закономірність, що використання інструмента ERBE BiClamp у даного контингенту хворих сприяє досягненню позитивного клінічного ефекту, а саме забезпечує скорочення тривалості операції, зменшення інтра- й ранніх післяопераційних ускладнень. Раніше вказаний інструмент у жінок з лейоміомою й ендометріозом матки не використовувався. Заявлений спосіб здійснюють таким чином. Хворій на лейоміому чи ендометріоз матки, яка підлягає хірургічному лікуванню, під загальним ендотрахеальним наркозом, в асептичних умовах операційної, після створення адекватної анестезії, виконують лапаротомний доступ до очеревини, проводять оцінку панорамного вигляду черевної порожнини й малого тазу. Детально оцінюють органи малого тазу, розміри й стан матки, обстежують медіальні й латеральні поверхні яєчників, розмір, оболонки, наявність чи відсутність новоутворень. У залежності від віку жінки, стану яєчників, матки, даних передопераційного обстеження, приймають рішення про об'єм операції - гістеректомія з яєчниками, чи без яєчників. При виконанні гістеректомії з яєчниками перетинають лійко-тазові зв'язки, без яєчників - власні. Гістеректомію завжди виконують з тубектомією. Таким чином, за допомогою затискача ERBE BiClamp спочатку перетинають круглі зв'язки з обох сторін, зводять за лоно міхурово-маткову складку, потім мезосальпінгс, власні, або лійко-тазові зв'язки з обох сторін, потім судини й парацервікальну клітковину до склепінь піхви, потім безпосередньо піхву, дренують через піхву очеревину, й піхву ушивають вікрилом. Цілісність передньої черевної стінки відновлюємо пошарово, анатомічно. Указана схема виконання лапаротомної гістеректомії при лейоміомі й ендометріозі матки розроблена авторами корисної моделі досвідним шляхом при проведенні хірургічного лікування ПДПМ й є оптимальною для досягнення максимального позитивного клінічного ефекту. При розробці заявленого способу було обстежено дві групи хворих на лейоміому й ендометріоз матки, з яких пацієнткам основної групи (78 жінок) була виконана гістеректомії за допомогою заявленого способу, тобто шляхом застосування інструмента ERBE BiClamp, а пацієнтки групи зіставлення (72 жінки) були прооперовані згідно відомого способу-найближчого аналогу, тобто шляхом перетинання анатомічних структур гострим способом з використанням затискачів та ушиванням культі. Обидві групи хворих були рандомізовані за віком, природою основної патології й загально-соматичними захворюваннями. За віком пацієнтки розподілилися таким чином: до 45 років - 23 (15,3 %), 45-50 років - 35 (23,3 %), 50 років і більше - 92 (61,4 %). Показаннями до оперативного лікування були: лейоміома матки з геморагічним синдромом - 44 (29,3 %), лейоміома матки в поєднанні з пухлиною, або пухлиноподібним утворенням яєчника 73 (48,6 %), гіперпластичні зміни ендометрію в поєднанні з лейоміомою й ендометріозом матки 33 (22,1 %). У 66 пацієнток мали місце зміни з боку шийки матки: старі післяпологові розриви, рубцева деформація - 39 (25,8 %), ерозія шийки матки, ov. Nabothii-27 (18,0 %). Усім хворим проводили традиційне клінічне обстеження, цитологічне та кольпоскопічне, ультразвукове дослідження органів малого тазу й черевної порожнини. При наявності патології яєчника проводили обстеження шлунково-кишкового тракту, визначали рівень онкомаркерів і клітковий склад пунктата з очеревини. Усі жінки прооперовані шляхом череворозтину під загальним збалансованим наркозом інкубаційним методом. Для оцінки ступеня операційної травми була використана шкала травматичності хірургічного втручання в гінекології (Оценка травматичности операций (лапаротомия и эндоскопические операции) при различной гинекологической патологи / (Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Меликян А.Г. и др.). - Тезисы 5 съезда Российской ассоциации Эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002 года. - С. 120-122), параметри якої були наступні: температурна реакція, болюча реакція, рухова активність після операції, функція шлунково-кишкового тракту (перистальтика), сечовивідна система (сечовиділення), зміни клінічних показників крові (лейкоцити й швидкість осідання еритроцитів) й наведені в таблиці 1. Проведені дослідження показали, що в пацієнток основної групи, в яких для перетинання анатомічних структур використовувався інструмент ERBE BiClamp, показники оперативного втручання були кращими, ніж в осіб групи зіставлення. Так, тривалість операції у хворих основної групи складала 37±11 хвилин, а в пацієнток групи зіставлення - 45±12 хвилин, що в середньому було на 7-9 хвилин більше. Частота інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень в основній групі була в 3 рази меншою в порівнянні з таким показником у групі зіставлення. Так, основним інтраопераційним ускладненням була кровотеча, яка спостерігалась у 2 осіб основної групи й 6 хворих групи зіставлення. Важливим показником оперативного втручання є крововтрата. У пацієнток основної групи крововтрата становила 110±25 мл, а групи зіставлення - 180±30 мл, тобто на 65-75 мл більше. Майже в 5 разів менше в осіб основної 2 UA 82915 U групи використовували матеріал для осушування операційного поля й лише 1 упаковку вікрилу на етапі гістеректомії, у порівнянні з 5-7 упаковками у хворих групи зіставлення. Таблиця 1 Оцінка ступеня операційної травматичності гістеректомії при ПДПМ Параметр Температурна реакція Болюча реакція Рухова активність після операції Функція ШКТ (перистальтика) Сечовидільна система (сечовиділення) Клінічні показники крові: лейкоцити, ШОЕ 5 10 Бальна оцінка 0 1