Спосіб комплексного лікування компресійно-трофічних виразок

Реферат: Спосіб комплексного лікування компресійно-трофічних виразок, який включає вирізування патологічних тканин єдиним блоком з наступною пластикою дефекту шматочком, сформованим із оточуючої тканини, причому інтраопераційно радикально вирізують стінки і дно виразкового дефекту, виконують анатомо-функціональну резекцію сідничного бугра, здійснюють пластику дефекту переміщеним шкірно-м'язовим шматочком із нижньої порції великого сідничного м'яза, призначають грязьові аплікації й озонотерапію в передопераційному і післяопераційному періодах, причому грязьові аплікації проводять з використанням Сакської мулової сульфідної грязі з температурою 38-40 °C, тривалістю 15-20 хвилин, курсом 6-8 процедур, а озонотерапію здійснюють у вигляді внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л курсом 8-10 процедур і газації виразкової поверхні озоно-кисневою сумішшю з концентрацією озону 10-15 мг/л, експозицією 15-20 хвилин, курсом 8-10 процедур. UA 85821 U (54) СПОСІБ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ КОМПРЕСІЙНО-ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК UA 85821 U UA 85821 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургії, і може бути використана для лікування компресійно-трофічних виразок (пролежнів) області сідничного бугра у постраждалих з наслідками спінальної травми. В теперішній час у зв'язку з розвитком пластичної хірургії застосовують методики закриття компресійно-трофічних виразок шматочками на живильній ніжці. Однак, результати лікування у 30-42 % постраждалих залишаються незадовільними, що зумовлено високою частотою післяопераційних ускладнень і рецидивів у віддалені строки. Найчастішою локалізацією компресійно-трофічних виразок (КТВ) у постраждалих з наслідками спінальної травми є область сідничних бугрів. Анатомо-фізіологічними особливостями даної області є: тривала травматизація м'яких тканин, контамінація високопатогенною грамнегативною мікрофлорою, швидке поширення гнійного процесу по клітковинних просторах сідничної області, первинний розвиток остеомієліту сідничної кістки, формування гетеротопічних осифікатів, що пред'являє особливі вимоги до тактики хірургічного лікування, а саме: підготовки і планування, виконання хірургічної реконструктивної операції, веденню післяопераційного періоду. Відомий спосіб лікування компресійно-трофічних виразок у хворих з наслідками хребетноспинномозкової травми (Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. М., 1975. - 240 с.), що полягає у використанні мазевих пов'язок з антибактеріальними засобами, протеолітичними ферментами, дарсонвалізації, магнітотерапії та лазеротерапії. Недоліками даного способу є низька ефективність при глибоких дефектах, а також тривалість лікування і розвиток алергічних реакцій. Відомий спосіб лікування компресійно-трофічних виразок у хворих із хребетноспинномозковою травмою (Патент № 2163782. РФ. МПК А61В17/00. Способ лечения глубоких пролежней у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии. - № заявки 97104604/14. - Заявл. 25.03.1997. - Опубл. 10.03.2001), який полягає в щоденному опроміненні виразки інфрачервоним лазером довжиною хвилі 830 нм, з наступним опроміненням гелій-неоновим лазером довжиною хвилі 630 нм, які мають стимулюючу, протизапальну дію, прискорюють репаративні процеси. Недоліками даного способу є те, що при тривало існуючих КТВ з рубцево-зміненими тканинами навколо виразкового дефекту, кишенями, норицевими ходами він є малоефективним. Як прототип вибраний спосіб лікування компресійно-трофічних виразок (Лурин И.А., Герасименко В.Н., Парай А.Е., Пендраковский К.В. Способ хирургического лечения глубокого пролежня; бурсита области седалищного бугра у пострадавших с сочетанной спинальной травмой // Хірургія України. - 2009. - № 2. - С. 69-72), який полягає у вирізуванні патологічних тканин єдиним блоком з наступною пластикою дефекту шматочком, сформованим із оточуючої підшкірно-жирової клітковини за допомогою електрокоагуляції, при цьому формується м'якотканинна подушка над кістковим виступом. Ознаками, що співпадають із суттєвими ознаками заявлюваного способу, є: вирізання патологічних тканин єдиним блоком з наступною пластикою дефекту шматком, сформованим із оточуючої тканини. Причинами, які перешкоджають досягненню очікуваного технічного результату (підвищення ефективності лікування компресійно-трофічних виразок), є: використання вищеописаного методу не призводить до стійкого результату лікування у зв'язку з нерадикальністю виконаного оперативного лікування, сідничний бугор залишається головним реалізуючим чинником розвитку при тривалій компресії м'яких тканин, а в зоні кісткового виступу створюється тиск на шкіру, що дорівнює 40-60 мм рт. ст., тоді як мінімальний тиск для розвиткові трофічних розладів шкіри становить 30 мм рт. ст.; відсутність чутливості, несприйняття постраждалим болю в області стиснених тканин не дозволяють судити про стан частин тіла, які піддаються компресії, тому постраждалі не реагують на силу і протяжність дії травмуючого чинника, а рецидиви КТВ в області сідничного бугра виникають у 30 % прооперованих, що знижує ефективність хірургічного лікування. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу-прототипу шляхом комплексного лікування компресійно-трофічних виразок сідничного бугра із застосуванням у передопераційному і післяопераційному періодах методик грязелікування й озонотерапії, інтраопераційному радикальному вирізуванні стінок і дна виразкового дефекту, анатомофункціональної резекції сідничного бугра, пластики дефекту переміщеним шкірно-м'язовим шматочком на живильній ніжці, що дозволяє досягти очікуваного технічного результату, тобто підвищити ефективність лікування компресійно-трофічних виразок. 1 UA 85821 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується тим, що в способі комплексного лікування компресійнотрофічних виразок, який включає вирізування патологічних тканин єдиним блоком з наступною пластикою дефекту шматочком, сформованим із оточуючої тканини, згідно з корисною моделлю, інтраопераційно радикально вирізують стінки і дно виразкового дефекту, виконують анатомо-функціональну резекцію сідничного бугра, здійснюють пластику дефекту переміщеним шкірно-м'язовим шматочком із нижньої порції великого сідничного м'яза, призначають грязьові аплікації й озонотерапію в передопераційному і післяопераційному періодах, причому грязьові аплікації проводять з використанням Сакської мулової сульфідної грязі з температурою 3840 °C, тривалістю 15-20 хвилин, курсом 6-8 процедур, а озонотерапію здійснюють у вигляді внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л курсом 8-10 процедур і газації виразкової поверхні озоно-кисневою сумішшю з концентрацією озону 10-15 мг/л, експозицією 15-20 хвилин, курсом 8-10 процедур. Між сукупністю основних ознак способу, який заявляється, та очікуваним технічним результатом визначається наступний причинно-наслідковий зв'язок: виконання анатомофункціональної резекції сідничного бугра створює оптимальні умови приживлюваності для переміщених тканин і попереджає рецидиви виразок, застосування шкірно-м'язового шматочка забезпечує їхню повну приживлюваність за рахунок подвійної системи кровопостачання і загоювання післяопераційної рани первинним натягом, підвищуючи ефективність хірургічного лікування даної категорії постраждалих, також анатомо-функціональна резекція сідничного бугра забезпечує радикалізм виконаного хірургічного втручання, видалення деструктивнозмінених ділянок кістки і екзостозів дозволяє ліквідувати осередок інфекції; створення анатомічно зручної площадки на сідничній кістці навіть за відсутності клінічних і рентгенологічних ознак остеомієліту значно зменшує тиск, що передається на тканини переміщеного шматочка, який діє в положенні сидячи в інвалідному візку; використання шкірном'язових шматочків, які мають достатнє кровопостачання, стійкість до механічних навантажень, мають гемостатичні і дренуючі властивості, дозволяє адекватно ліквідувати рановий дефект; комбіноване використання грязелікування й озонотерапії в передопераційному і післяопераційному періодах дозволяє скоротити строки лікування і підвищити якість передопераційної підготовки постраждалих з компресійно-трофічними виразками. Грязелікування чинить виражений рефлекторний вплив внаслідок подразнення диференційованих нервових рецепторів, а також завдяки ряду гормональних, ферментативних речовин, формуючи необхідні імпульси фізіологічної перебудови, сприятливої для активізації росту грануляцій, стимуляції крайової епітелізації. Озон забезпечує якісну санацію порожнини виразки, інтенсифікацію ферментних систем, стимулює мікроциркуляторне русло. Спосіб полягає в наступному. У передопераційному періоді постраждалому з компресійно-трофічною виразкою в умовах спеціалізованого спінального відділення призначають курс грязелікування Сакською муловою сульфідною гряззю з температурою 38-40 °C через день тривалістю 15-20 хвилин курсом 6-8 процедур. Після процедури в умовах перев'язочного кабінету виконують хірургічну обробку рани, після чого в рану пухко укладають серветки, просочені озонованим 0,9 % розчином хлориду натрію і проводять газацію поверхні виразки озоно-кисневою сумішшю в пластиковій камері з концентрацією озону 10-15 мг/л упродовж 30 хвилин. До очищення рани від гнійнонекротичного відокремлення обробку її озоном проводять 2-3 рази на добу. Після розвитку грануляційної тканини і початку епітелізації - щоденно з концентрацією озону 2-2,5 мг/л. Загальну озонотерапію проводять у вигляді внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л курсом 8-10 процедур. Середні строки підготовки до хірургічної операції при використанні вищевикладеної програми становлять в середньому 10-14 днів. В умовах операційної, під провідниковою анестезією облямовуючим розрізом вирізують виразковий дефект з рубцево-зміненими тканинами єдиним блоком. Поздовжньо розсікають окістя над сідничним бугром, распатором оголюють сідничну кістку в області передбачуваної резекції з урахуванням даних, отриманих на етапі передопераційного обстеження (рентгенографія, фістулографія, комп'ютерна томографія). По ходу сідничної кістки за допомогою електроножа відділяють оточуючі тканини по внутрішній і нижній поверхні. Виконують реінсерцію сухожиль внутрішнього затульного м'язу від внутрішньої поверхні сідничної кістки, напівсухожильного, напівмембранозного, зовнішнього затульного і квадратного м'язів стегна - по задній поверхні сідничної кістки. Лінію резекції визначають з урахуванням подальшого функціонального навантаження на сідничну область. Після оголення сідничної кістки осциляторною пилкою виконують резекцію і створюють рівну поверхню кістки площею 82 10 см , що є оптимальною для подальших механічних навантажень. Гострі кісткові краї 2 UA 85821 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 оброблюють фрезою та укривають мобілізованими м'язами. Далі формують шкірно-м'язовий шматочок на живильній судинній ніжці. Оптимальним шматочком для пластики дефекту в області сідничного бугра є шкірно-м'язовий шматочок на нижній порції т. gluteus maximus з осьовим типом кровопостачання з басейна нижньої сідничної артерії. Шматочок фіксують одиночними вузловими швами розсмоктуючою ниткою Вікрил № 1-3. Рану шарами ушивають вузловими швами розсмоктуючою ниткою Вікрил № 1-3. Хірургічне втручання закінчують установкою системи проточно-промивного дренування під переміщений шматочок строком від 3 до 6 діб. Показаннями до застосування анатомо-функціональної резекції сідничного бугра є компресійно-трофічні виразки з ознаками остеомієліту сідничної кістки, компресійно-трофічні виразки області сідничного бугра 3-4 стадії за класифікацією AHCPR (1992), рецидив компресійно-трофічної виразки області сідничного бугра, компресійно-трофічні виразки області сідничного бугра у постраждалих, з наявністю гетеротопічних осифікатів у біля сідничної кістки, компресійно-трофічні виразки області сідничного бугра у постраждалих зі спастичним напруженням м'язів, постраждалі зі стійкими згинальними контрактурами в тазостегнових суглобах. Протипоказаннями до застосування анатомо-функціональної резекції сідничного бугра вважають компресійно-трофічні виразки області сідничного бугра 1-2 стадії, виражені розгинальні контрактури в тазостегнових суглобах, збережена чутливість шкіри в області компресійно-трофічної виразки у постраждалих зі збереженою можливістю до самостійного пересування. У післяопераційному періоді застосовують методики аплікацій Сакською муловою сульфідною гряззю 36-37 °C на попереково-крижовий відділ хребта, тривалістю 15-20 хвилин в кількості 6-8 процедур, озонотерапію у вигляді внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л курсом 8-10 процедур і газації поверхні післяопераційної рани і переміщеного шматочка озоно-кисневою сумішшю з концентрацією озону 10-15 мг/л, експозицією 15-20 хвилин, курсом 10-12 процедур. Тренування оперованої ділянки до механічних навантажень проводять після загоювання післяопераційної рани. Після хірургічних операцій хворі починали тренування шматочка 3 тижні сидячи в ліжку впродовж 10-15 хвилин з обов'язковим відпочинком упродовж 1 години, для відновлення умов мікроциркуляції в зоні післяопераційної рани. За відсутності стійкого набряку, гіперемії, пошкоджень шкіри поступово збільшували тривалість навантажень на 5-10 хвилин щоденно, зі збільшенням інтервалів між тренуваннями до 1,5-2 годин. Після зняття швів на 1214 добу виконували масаж близьколежачих із зоною оперативного втручання ділянок для мобілізації рубця, покращення трофіки та еластичних якостей. При виникненні місцевих змін в ділянці післяопераційного рубця припиняли тренування до нормалізації стану тканин, призначаючи місцеві навантаження на зону резектованої сідничної кістки вагою тіла (пересування в інвалідному візку) можливо через 30-40 діб після хірургічної операції при сприятливому перебігу післяопераційного періоду. Запропонованим способом проведено комплексне хірургічне лікування 37 постраждалих з наслідками спінальної травми, ускладнені хронічними компресійно-трофічними виразками. Спосіб підтверджується наступними прикладами його використання. Приклад 1 Постраждалий С., 28 років. Діагноз: Травматична хвороба, реабілітаційний період в результаті компресійного перелома Th5-Th6 хребців. Нижня млява параплегія. Компресійнотрофічна виразка в області сідничного бугра справа, 4 стадія, утворилась через 2 роки після травми хребта на тлі занять лікувальною фізкультурою. Після ряду перенесених некректомій і невдалих спроб ушити рану у постраждалого розвинувся остеомієліт сідничної кістки справа, самостійно відходили секвестри. Після виписки зі стаціонару постраждалому рекомендовано консервативне лікування в домашніх умовах. При надходженні в області правого сідничного бугра виразковий дефект 4×5 см, глибиною до 8 см. Стінки виразкового дефекту покриті млявими грануляціями з гнійним відокремленням. Дном виразки є сідничний бугор з явищами деструкції. Виконана хірургічна обробка рани, некректомія, секвестектомія. На рентгенограмі кісток таза у постраждалого виявлені рентгенологічні ознаки остеомієліту правої сідничної кістки, гетеротопічний осифікат розмірами 2×4 см. Проводилась комплексна передопераційна підготовка із застосуванням внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л щоденно 8 процедур, газація ранової поверхні в пластиковій камері з концентрацією озону в озоно-кисневій суміші 15 мг/л упродовж 30 хвилин щоденно 10 днів. Постраждалому призначені загальні грязьові аплікації 38-40 °C тривалістю 20 хвилин № 6. Тривалість 3 UA 85821 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 передопераційної підготовки склала 11 діб. Поява активних грануляцій свідчила про готовність рани до оперативного лікування. Після радикального вирізування виразки, видалення осифікату і секвестрів правого сідничного бугра утворився неправильної форми рановий дефект 10-15 см, дном якого є сіднична кістка з ознаками деструкції. Виконана анатомо-функціональна резекція правого 2 сідничного бугра. Створена поверхня площею 8 см . Для пластики утвореного дефекту і для закриття сідничної кістки використовували пластику шкірно-м'язовим шматочком великого сідничного м'язу. Застосовували шовний розсмоктуючий матеріал - Вікрил № 1-3. На дно рани укладені поліхлорвінілові дренажі для проточно-промивного дренування. У верхніх шарах тканин установлений активний дренаж. У післяопераційному періоді післяопераційна рана загоювалась первинним натягом. Активний дренаж знятий на 4 добу. Система проточно-промивного дренування функціонувала 6 діб. Шви зняті на 14 добу. Постраждалий перебував на постільному положенні, лежачи на животі 20 діб після операції. З першого дня після операції внутрішньовенно вводили 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 4 мг/л курсом 8 процедур і проводили газацію поверхні післяопераційної рани і переміщеного шматочка озонокисневою сумішшю з концентрацією озону 10 мг/л, експозиція 20 хвилин, 10 процедур. З 6 доби післяопераційного періоду застосовували методики грязьових аплікацій на грудний і поперековий відділ хребта 36-37 °C, тривалістю 20 хвилин в кількості 6-8 процедур. Дозоване навантаження на сідничну область виконували на 18 добу після операції. Постраждалий приступив до активної фізичної реабілітації через 1,5 місяця після хірургічного лікування. Приклад 2 Постраждалий А., 27 років. Діагноз: Травматична хвороба спинного мозку, в результаті компресійного перелому С5-С6 хребців, реабілітаційний період. Верхній млявий парапарез. Нижня спастична параплегія. Компресійно-трофічна виразка в області лівого сідничного бугра. Отримав компресійний перелом С4-С5 хребців у 2002 році при пірнанні у воду. Через 3 доби виконана передня декомпресія спинного мозку і стабілізація хребців шийного відділу. Через 1 рік після травми утворилась КТВ в області лівого сідничного бугра. Незважаючи на незначну позитивну неврологічну динаміку, тенденції до загоювання рани не було. Сформувалась хронічна виразка в області лівого сідничного бугра. У 2004 році проведені хірургічні втручання з метою ліквідації дефекту в лівій сідничній області. Резекція кісткових структур не виконувалась. Рецидиви виразки спостерігались в строки через 3-4 місяці після хірургічних втручань. При надходженні в області лівого сідничного бугра виразковий дефект 6×7 см глибиною до 6 см, краї і стінки виразки покриті масивними келоїдними рубцями, мляві грануляції в дні виразки з нальотом фібрину із нерясним гнійним відокремленням. Виконана хірургічна обробка рани, тангенціальне вирізування рубців і глибокий кюретаж дна і стінок виразки. На рентгенограмі у постраждалого кісткової патології кісток таза не виявлені, осифікати відсутні. Передопераційна підготовка із застосуванням місцевої озонотерапії у вигляді газації в пластиковому мішку з концентрацією озону в озоно-кисневій суміші 15 мг/л упродовж 30 хвилин щоденно 10 днів. Загальна озонотерапія озонованим фізіологічним 0,9 % розчином хлориду натрію внутрішньовенно з концентрацією 4-6 мг/л щоденно 10 процедур. Постраждалому призначені грязьові аплікації брюки 38-40 °C тривалістю 20 хвилин № 6 через день. Тривалість передопераційної підготовки склала 14 діб. Стінки і дно рани покрились рясними яскраворожевого кольору грануляціями, з'явились ознаки контракції рани і крайова епітелізація. Після вирізування стінок виразкового дефекту, рубцево-змінених тканин виділений сідничний бугор з деструкцією кортикального шару. Виконана анатомо-функціональна резекція лівого сідничного бугра. Поверхня сідничної кістки оброблена фрезою. Візуалізований і мобілізований нижній край великого сідничного м'язу. Викроєний шкірно-м'язовий шматочок на нижній сідничній артерії. Шматочок переміщений та укладений над сідничним бугром, фіксований розсмоктуючим шовним матеріалом - Вікрил № 1-3. На дно рани укладені поліхлорвінілові дренажі для проточно-промивного дренування. У верхніх шарах тканин установлені активні дренажі. У післяопераційному періоді рана загоїлася первинним натягом. Активні дренажі зняті на 2 і 4 добу. Система проточно-промивного дренування функціонувала 5 діб. Шви зняті на 12 добу. Постраждалий перебував на постільному положенні, лежачи на животі 19 діб після операції. Дозоване навантаження для тренування шматочка виконувалось з 20 дня після операції. Постраждалий приступив до активної фізичної реабілітації через 2 місяці після хірургічного лікування. Використання заявлюваного способу комплексного хірургічного лікування компресійнотрофічних виразок дає можливість якісно підготувати хворого до хірургічної операції, зменшити 4 UA 85821 U 5 строки підготовки, дозволяє створити оптимальні умови приживлювання переміщеного шматочка в рані і в майбутньому зменшити тиск на м'які тканини при фізичних навантаженнях в положенні сидячи, попередити рецидив компресійно-трофічної виразки, тим самим підвищити ефективність і покращити результати хірургічного лікування постраждалих. Заявлюваний спосіб простий, надійний та ефективний у застосуванні. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб комплексного лікування компресійно-трофічних виразок, який включає вирізування патологічних тканин єдиним блоком з наступною пластикою дефекту шматочком, сформованим із оточуючої тканини, який відрізняється тим, що інтраопераційно радикально вирізують стінки і дно виразкового дефекту, виконують анатомо-функціональну резекцію сідничного бугра, здійснюють пластику дефекту переміщеним шкірно-м'язовим шматочком із нижньої порції великого сідничного м'яза, призначають грязьові аплікації й озонотерапію в передопераційному і післяопераційному періодах, причому грязьові аплікації проводять з використанням Сакської мулової сульфідної грязі з температурою 38-40 °C, тривалістю 15-20 хвилин, курсом 6-8 процедур, а озонотерапію здійснюють у вигляді внутрішньовенного введення 200 мл озонованого фізіологічного 0,9 % розчину хлориду натрію з концентрацією 3-6 мг/л курсом 8-10 процедур і газації виразкової поверхні озоно-кисневою сумішшю з концентрацією озону 10-15 мг/л, експозицією 15-20 хвилин, курсом 8-10 процедур. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5