Спосіб прогнозування летального виходу у хворих на гострий коронарний синдром у найближчий та віддалений періоди

Реферат: Спосіб прогнозування летального виходу у хворих на гострий коронарний синдром у найближчий та віддалений періоди включає проведення під час госпіталізації загальноприйнятого клініко-інструментального обстеження, клінічних та біохімічних досліджень крові, як прогностичні критерії визначають наявність переднього інфаркту міокарда з зубцем Q, бали розраховують за шкалою GRACE. Додатково як стрес-індукований маркер визначають рівень Growth differentiation factor 15 (GDF 15), перебіг та ризик летального виходу гострого коронарного синдрому оцінюють за формулою, при цьому, використовуючи формулу, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію, а потім за допомогою формули розраховують прогностичне значення змінної "вихід". При значенні змінної "вихід" > 0,5 прогнозують високий ризик летального кінця, а при значенні менш ніж 0,5 прогнозують сприятливий перебіг ГКС та свідчать про виживаність пацієнта протягом 6 місяців. UA 90982 U (12) UA 90982 U UA 90982 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до кардіології, та може бути використана для стратифікації ризику летального виходу у хворих на гострий коронарний синдром (ГКС) в умовах реальної клінічної практики та визначення найбільш оптимальної ; тактики лікування для кожного окремого хворого. ГКС - це клінічний стан, що поєднує декілька нозологічних одиниць ішемічної хвороби серця (ІКС) у випадку її загострення, пацієнти на ГКС представляють гетерогенну по прогнозу групу, що ускладнює стратифікацію ризику. Госпітальна летальність у пацієнтів на ГКС залишається високою, незважаючи па високий рівень сучасної медицини. (Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST/Christian W. Hamm, 2011). Летальність є максимальна не тільки у перші години захворювання, але й залишається високою протягом першого року від початку захворювання, що зумовлює необхідність прогнозування перебігу ГКС як у ранній термін, так і у віддалений період. Відомі способи прогнозування ризику базуються на аналізі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних параметрів пацієнта, що дозволяє створювати прогностичні таблиці, шкали, моделі для оцінки ризику несприятливого виходу у пацієнтів на ГКС. (ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines Christian W. Hamm, Jean-Pierre Bassand, Stefan Agewall, Jeroen Bax, European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054/Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines, Ph. Gabriel Steg, Stefan K. James, European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619). В останні роки активно впроваджують в медицину методи математичного моделювання й створюють автоматизовані, а саме комп'ютерні діагностичні системи, що істотно розширили та спростили можливості прогнозування різних ускладнень захворювань, що дозволяє своєчасно прийняти рішення стосовно тактики ведення хворих на ГКС. Відома прогностична модель для оцінки раннього прогнозу інфаркту міокарда "Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST" (Kardiol serdečno-sosud hir 2010; 5; 31, Л.С. Барбараш, В.В. Каштала). За допомогою дискримінантного аналізу була побудована математична модель, яка дозволяє оцінити ранній прогноз інфаркту міокарда (несприятливий, сумнівний та сприятливий). Як діагностичні критерії визначають: стенокардію в анамнезі, частоту серцевих скорочень, успішну реваскуляризацію, наявність мультифокального атеросклерозу. Наявність мультифокального атеросклерозу дозволяє виявити хворих високого ризику, здійснити більш ефективну корекцію лікування, гальмувати можливі ускладнення ГКС, але недоліком данного методу є те, що прогноз стосується лише хворих ГКС з підйомом сегмента ST, але необхідно мати на увазі, що прогноз летальності для хворих ГКС з підйомом сегмента ST та без підйому сегмента ST однаковий через шість місяців після коронарної події. Також у данному дослідженні прогнозували вивчення тільки раннього прогнозу ГКС, що не є повним, тому що протягом першого року після захворювання летальність залишається високою. Відомий також "Способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда" (Патент Российской Федерации № 2406091, опубл. 27.04.2010. Бюл. № 4). У способі на підставі визначення трьох показників периферійної крові: концентрації гемоглобіну, рівня лейкоцитів в 1 3 мм та швидкості зсідання еритроцитів та двох біохімічних показників: активності аспартатамінотрасферази та активності аланінамінотрасферази визначають інтервали для стратифікації досліджуваних показників. Далі в інтервалах, котрі визначають для кожного показника, знаходять відносні ризики летального результату по кожному з 5 показників. Надалі визначають загальний відносний ризик, підсумовуючи виявлені відносні ризики кожного показника. При цьому сумарний відносний ризик, який становить 5,6 відповідає 20 % ризику летального виходу інфаркту міокарда, сумарний відносний ризик 6,25 відповідає 25 % ризику, 9,5-50 % ризику, 11,4-66,6 % ризику. Згідно зі способом аналіз 7 показників клінічного аналізу крові та 11 біохімічних показників на момент госпіталізації хворого проводять за допомогою комп'ютерної техніки. Недоліком є те, що у способі констатують летальний вихід захворювання лише у госпітальний період. Крім цього біохімічні показники, які аналізують (аланінамінотрансфераза та аспартатамінотрансфераза) не є специфічними для пошкодження міокарда, що знижує точність та інформативність прогнозу. Відомий "Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального виходу у хворих на гострий коронарний синдром" (Патент України на корисну модель № 63851, опубл. 25.10.2011, бюл. № 20), вибраний як найближчий аналог. Суть найближчого аналога: метод включає проведення біохімічного та клінічного аналізів крові, за результатами яких оцінюють: рівень 1 UA 90982 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гемоглобіну, з метою оцінки ступеня оксигенації крові та наявності анемії, яка впливає на прогноз та Н кінцевий фрагмент - промозковий натрійуретичний пептид (НТ - проМНП), як прогностичний критерій, що дозволяє виявити у хворих на ГКС дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ); об'єктивного дослідження та визначення частоти серцевих скорочень, що дозволяє врахувати напруженість роботи серця. Додатково враховувався вік хворого. При цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (К1, К2, К3, К4), відповідно до якого за таблицею знаходять порогові значення для ЧСС, Нb, НТ - проМНП, віку та прогностичні коефіцієнти (К1пр, К2пр, К3пр, К4пр), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію. Далі розраховують суму прогностичних коефіцієнтів ΣКпрогноз=К1пр+К2пp+К3пр+К4пр. І, якщо ΣКпргноз менш ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг ГКС та свідчать про виживаність пацієнта протягом 6 місяців. А якщо ΣКпргноз більш ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг ГКС та свідчать про високий ризик летального виходу. Чутливість прогнозу - 89 %; специфічність - 94 %. У даному способі прогноз базується на аналізі клінічних, біохімічних параметрів пацієнта, враховані сучасні біомаркери, модель має високу чутливість та специфічність, але недоліком найближчого аналога є те, що НТ - проМНП є маркером стресу стінки ЛШ та прогнозує більш за все розвиток серцевої недостатності, як ускладнення. Не використовуються для прогнозу показники (окрім ЧСС), які входять до загальноприйнятої шкали GRACE, використання якої є обов'язковим на сьогодні. Взагалі, перспективним є використання біомаркерів, які відображають декілька ланок патогенезу розвитку ГКС. В основу корисної моделі поставлено задачу - на підставі виявлених статистично достовірних ознак розробити такий спосіб оцінки, у якому буде забезпечена можливість у найшвидший термін по доступним біохімічним, інструментальним та клінічним аналізам, але більш специфічно оцінювати тяжкість перебігу або ймовірність ризику летального кінця у хворих на ГКС, що важливо, як у гострий період захворювання, так і відділенний. А це сприятиме призначенню патогенетично обгрунтованої терапії як протягом госпітального періоду, так і після виписки хворого зі стаціонару, а також раціональному вирішенню питань активізації хворих цієї категорії. Поставлена задача вирішується завдяки запропонованій корисній моделі, у якій під час госпіталізації проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження, клінічні та біохімічні дослідження крові, як прогностичні критерії визначають загальноприйняту шкалу стратифікації GRACE - бали розраховані для оцінки прогнозу летальності протягом 6 місяців, локалізацію інфаркту міокарда - передній інфаркт міокарда з зубцем Q. Ознаки, що відрізняють корисну модель під найближчого аналога, є такі: - додатково як стрес-індукований маркер визначають рівень growth differentiation factor 15 (GDF 15); Перебіг та ризик летального виходу ГКС оцінюють за формулою, що має наступний вигляд: (29,28-5,899×Х1-0,139×Х2-0,28×Х3) вихід=1/(1+е ), де X1 - передній інфаркт міокарда з зубцем Q, його наявність кодується одиницею "1", відсутність нулем "0"; Х2 - бали за шкалою GRACE: оцінка ризику 6-місячної летальності; X3-GDF15. При значенні "вихід" > 0,5 прогнозують високий ризик летального виходу, Вибір прогностичних критеріїв зумовлений наступним: відомо, що GDF 15 - біомаркер, котрий є комплексним, поєднує у собі різні ланки патогенезу розвитку гострого коронарного синдрому. Цей біомаркер є стрес-індукованим маркером, вивчення якого почалося з 1997 року [Michelle R, Bootcov, "Cell Biology" - 1997]. Макрофаг - інгібуючий цитокін - 1, відноситься до надсімейства білків трансформуючого фактору росту β. Був проведений цілий ряд досліджень [Каі С. Wollert, Tibor Кеmрf //; "Circulation", - 2007], де GDF 15 підтвердив своє функціональне значення в кардіоваскулярній системі. Відмічено, що підвищення GDF 15 свідчить про наявність як загального стресу, так і пов'язаного з нітрозативним та цитокіновим механізмами. В основі нашого розуміння ролі GDF 15 в патофізіології розвитку ССЗ лежать доклінічні дані про його захисний ефект для міокарда під час розвитку стресу. Він виділяється з кардіоміоцитів у відповідь на ішемію та реперфузію у мишачій моделі та експресується у зоні інфаркту у міокарді людини. [Kempf T, Eden M, Xu J, Kimball TR, Circ Res 2006]. Введення рекомбінантного GDF 15 в зоні інфаркту пригнічує запальні реакції за допомогою контррегуляторних цитокінів. Таким чином, в більшості досліджень високий рівень циркулюючого GDF 15 відмічався у хворих високого ризику розвитку ГКС та серцевої недостатності. Також у ряді досліджень, де була оцінена роль GDF 15 у стратифікації ризику хворих ГКС (GUSTO-IV, FRISC-2, ASSENT-2, AMI) [Xu J, Kimball TR, Lorenz JN, "Circ Res". - 2006; James SK Lindahl B, Timmer JR, Ottervanger JP, 2 UA 90982 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 "Am J Cardiol.” – 2006; Marc P. Bonaca, David A. Morrow, Eugene Braunwald, "Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology". - 2011], була показана його прогностична значимість у віддалений період захворювання. Використання як прогностичного критерію балів, розрахованих за шкалою GRACE, які вказують на можливість летального виходу протягом 6 місяців від початку захворювання. На сьогоднішній день шкала GRACE є загальноприйнятою і має високу чутливість та специфічність, її застосування є обов'язковим для стратифікації ризику. Але при порівнянні Rocкривих визначена діагностична ефективність окремих показників та прогностичної моделі у цілому. Так діагностична ефективність шкали GRACЕ у нашому дослідженні дорівнює 86 %, а представленої моделі - 97 %. Додаткове врахування локалізації переднього інфаркту та ступеня поширеності - наявності зубця Q. Q - позитивний інфаркт міокарда має більш тяжкий перебіг, що пов'язано з більшою площею ураження міокарда, і тому має більш несприятливий прогноз. Новим є те, що на основі аналізу власних клінічних даних розроблена прогностична модель, яка включає найбільш значимі, сучасні, комплексні та такі, що легко визначаються при госпіталізації хворих до стаціонару, клінічні змінні (шкала GRACE, локалізація інфаркту міокарда) та специфічний біохімічний маркер Growth differentiation factor 15 (GDF 15). Показники, які вибрані як прогностичні критерії, мали достовірні статистичні відмінності в групі, що вижили, та у групі померлих за піврічний період спостереження. Так значення GDF 15 в першу добу захворювання в групі померлих протягом 6 місяців були в 3 рази вище, ніж у тих пацієнтів, що вижили (р289 5 899> 0,5 прогнозують високий ризик летального кінця, а при значенні менш ніж 0,5 прогнозують сприятливий перебіг ГКС та свідчать про виживаність пацієнта протягом 6 місяців. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5