Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця у хворих на гострий коронарний синдром

Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця у хворих на гострий коронар ний синдром, що включає проведення під час госпіталізації загальноприйнятих клінікоінструментальних обстежень, клінічних та біохімічних досліджень крові, як прогностичні критерії визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС), рівень гемоглобіну (Нb), який відрізняється тим, що додатково, як маркер дисфункції лівого шлуночка та серцевої недостатності, визначають рівень Нтермінального фрагмента мозкового натрійуретичного пептиду (НТ - про МНП) та враховують вік пацієнта, перебіг та ризик летального кінця ГКС оцінюють за прогностичною таблицею, яка має наступний вигляд: НТ про МНП пг/мл (К3) Вік (роки) (К4) (13) К1пр К2пр К3пр К4пp прогностичних коефіцієнтів ΣКпрогноз=К1пр+К2пр+К3пр+К4пр і, якщо ΣКпрогноз менше, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг ГКС та роблять висновок про виживаність пацієнта протягом 6 місяців, а якщо ΣКпрогноз більше, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг ГКС та роблять висновок про високий ризик летального кінця. Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до кардіології та може бути використана для стратифікації ризику летального кінця у хворих на гострий коронарний синдром в умовах реальної клінічної практики та визначення най більш оптимальної тактики лікування для кожного хворого. Гострий коронарний синдром (ГКС) - це клінічний стан, що поєднує декілька нозологічних одиниць ішемічної хвороби серця (ІХС) у випадку її загострення, і тому пацієнти на ГКС представля (19) при цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (К1, К2, К3, К4), відповідно до якого за таблицею знаходять порогові значення для ЧСС, Нb, НТ - про МНП, віку та прогностичні коефіцієнти (К1пр, К2пр, К3пр, К4пр), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію, далі розраховують суму 63851 Нb г/л (К2) Прогностичні коефіцієнти 49 -53 67 -57 133 -24 43 -18 (11) ЧСС уд/хв (К1) Порогове значення >82 ≤82 1275 71 ≤71 UA Прогностичні критерії U Прогностична таблиця для прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця ГКС 3 ють гетерогенну по прогнозу групу. Госпітальна летальність у пацієнтів на ГКС залишається високою, незважаючи на певні успіхи сучасної медицини, насамперед впровадження неінвазивних та інвазивних методів лікування. (Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ / Грацианский Н.А, Оганов Р.Г., Агапов А.А. и др. // Приложение к журналу Кардиология, том 44, № 4, 2004. - c. 28). Летальність не носить лінійного характеру, вона максимальна у перші години, у першу добу, що зумовлює необхідність прогнозування перебігу ГКС у ранній термін. Відомі способи прогнозування ризику базуються на аналізі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних параметрів пацієнта, що дозволяє створювати прогностичні таблиці, шкали, системи для оцінки ризику несприятливого кінця у пацієнтів на ГКС. (Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенов Д.П. и др. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, № 1, с. 63-70; Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенов Д.П. и др. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме // Российский кардиологический журнал. 2006. № 2, с. 42-50). В останні роки активно впроваджують в медицину методи математичного моделювання й створюють автоматизовані, у т.ч. комп'ютерні діагностичні системи, що істотно розширили можливості діагностики та терапії захворювань. Так відомий «Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома» (Патент Российской Федерации № 2401053, опубл. 10.10.2010. Бюл. 28), у якому за допомогою дискримінантного аналізу виявлено 16 статистично достовірних діагностичних ознак, що відрізняють группу пацієнтів, що вижили, від померлих. На цій підставі побудована математична модель, яка дозволяє прогнозувати перебіг та кінець ГКС (несприятливий, сумнівний та сприятливий). У якості діагностичних критеріїв визначають: суму елівації сегменту ST, суму відхилення сегменту ST, суму депресії сегменту ST, дисперсію інтервалу QT, що корегована з урахуванням частоти серцевих скорочень (ЧСС) та об'єм пошкодження міокарду, розрахований за двома додатковими відведеннями за Слопаком та Небом, вік хворого. Розподіл хворих на групи дозволяє здійснити більш ефективну корекцію лікування, гальмувати можливі ускладнення ГКС, але недоліком даного методу є те, що прогноз базується на аналізі лише електрокардіографічних параметрів пацієнта, які доступні, але відомо, що зміни на ЕКГ не завжди корелюють з початком розвитку інфаркту міокарду та не є достатніми для прогнозу перебігу та кінця гострого коронарного синдрому. Відомий «Спосіб прогнозування летального кінця інфаркту міокарда лівого шлуночка задньої локалізації» (Патент України № 84827, опубл. 25.11.2008, бюл. № 22), який включає ЕКГ дослідження, проведення біохімічного та клінічного аналізів крові, за результатами яких оцінюють: показники згортання та систем крові (фібриноген Б, протромбін, час рекальцифікації); аланін аміно 63851 4 трансферазу, аспартатамінотрансферазу, сечовину, вільний білірубін і зв'язаний білірубін; еритроцити, лейкоцити, сегментоядерні та паличкоядерні, лімфоцити, ШЗЕ, моноцити, гемоглобін. Далі, за формулами дискримінантного аналізу розраховують показники F1 і F2, що характеризують стан пацієнта, які порівнюють між собою. І при F1F2 прогнозують летальний результат. У даному способі прогноз базується на аналізі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних параметрів пацієнта, але недоліком є те, що даний метод складно впровадити у реальну клінічну практику, тому що на отримання результатів аналізів потрібен час, а у даному випадку рішення про подальшу тактику ведення пацієнта треба прийняти як можна скоріше. Відомий також «Способ определения риска летального исхода инфаркта міокарда» (Патент Российской Федерации № 2406091, опубл. 27.04.2010. Бюл. № 4.) обраний за найближчий аналог. Суть найближчого аналога. У способі на підставі визначення трьох показників периферійної крові: концентрації гемоглобіну, рівня лейкоцитів в 3 1 мм та швидкості зсідання еритроцитів та двох біохімічних показників: активності аспартатамінотрасферази та активності аланінамінотрасферази визначають інтервали для стратифікації досліджуваних показників. Далі в інтервалах, котрі визначають для кожного показника, знаходять відносні ризики летального результату по кожному з 5 показників. Подальше визначають загальний відносний ризик, підсумовуючи виявлені відносні ризики кожного показника. При цьому сумарний відносний ризик, який становить 5,6 відповідає 20 % ризику летального результату інфаркту міокарда, сумарний відносний ризик 6,25 відповідає 25 % ризику, 9,5 - 50 % ризику, 11,4 - 66,6 % ризику. Згідно способу аналіз 7 показників клінічного аналізу крові та 11 біохімічних показників на момент надходження хворого проводять за допомогою комп'ютерної техніки (ПЕВМ). Недоліком найближчого аналога є те, що у способі констатують летальний вихід захворювання лише у госпітальний період. Крім цього біохімічні показники, які аналізують (аланінамінотрансфераза та аспартатамінотрансфераза) не є специфічними для пошкодження міокарду, що знижує точність та інформативність прогнозу. Загальним недоліком відомих способів та найближчого аналога є необхідність використання комп’ютерної техніки, спеціального програмного забезпечення, що робить їх недоступним для широкого використання в умовах більшості клінік. В основу корисної моделі поставлена задача на підставі виявлених статистично достовірних ознак розробити такий спосіб оцінки, у якому буде забезпечена можливість у найшвидший термін по доступних біохімічних та клінічних аналізах, але більш специфічно оцінювати тяжкість перебігу або ймовірність ризику летального кінця у хворих на ГКС, що особливо важливо у гострий період захворювання. А це сприятиме призначенню патогенетично обґрунтованої терапії як протягом госпі 5 63851 тального періоду, так і після виписки хворого з стаціонару, а також раціональному вирішенню питань активізації хворих цієї категорії. Задача вирішується у запропонованій корисній моделі, у якій під час госпіталізації проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження, клінічні та біохімічні дослідження крові, у якості прогностичних критеріїв визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС), рівень гемоглобіну (Нb). 6 Ознаки, що відрізняють корисну модель від найближчого аналога, є такі: - додатково, як маркер дисфункції лівого шлуночка та серцевої недостатності, визначають рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ - про МНП) та враховують вік пацієнта; - перебіг та ризик летального кінця ГКС оцінюють за прогностичною таблицею, що має наступний вигляд: Прогностична таблиця для прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця ГКС Прогностичні критерії ЧСС уд/хв (К1) Нb г/л (К2) НТ про МНП пг/мл (К3) Вік (роки) (К4) Порогове значення >82 ≤82 1275 71 ≤71 - при цьому, використовуючи прогностичну таблицю спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (К1, К2, К3, К4), відповідно до якого за таблицею знаходять порогові значення для ЧСС, Нb, НТ - про МНП, віку та прогностичні коефіцієнти (К1пр, К2пр. К3пр, К4пр) які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію, далі розраховують суму прогностичних коефіцієнтів ΣКпрогноз=К1пр+ +К2пр+К3пр+К4пр; - і якщо ΣКпрогноз менш, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг ГКС та роблять висновок про виживаність пацієнта протягом 6 місяців; - а якщо ΣКпрогноз більш, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг ГКС та роблять висновок про високий ризик летального кінця. Вибір прогностичних критеріїв зумовлений наступним: Відомо, що НТ - про МНП - єдиний нейрогормон, який продукується кардіоміоцитами шлуночків серця у відповідь на навантаження об'ємом і тиском і може служити діагностичним маркером серцевої недостатності, а також маркером поширеності ішемії, яка призводить до зниження скоротливої функції міокарда та підвищення напруги стінки міокарда, що викликає у свою чергу, швидку, протягом декількох годин, активацію гена МНП. (Troponin Т and N-Terminal Pro-В-Туре Natriuretic Peptide Predict Mortality Benefit From Coronary Revascularization in Acute Coronary Syndromes: A GUSTO-IV Substudy Stefan K. James, MD, PHD; Johan Lindbäck, MSC; Posted: 09/08/2006; J Am Coll Cardiol. 2006; 48(6):1146-1154. 2006 Elsevier Science, Inc.). Додатковий вибір НТ - про МНП, згідно корисної моделі у якості прогностичного критерію, дозволяє виявити у хворих на ГКС дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ) раніше, ніж з'являться клініко-інструментальні її ознаки. Використання як прогностичного критерію ЧСС дозволяє врахувати напруженість роботи серця, рівень Нb - оцінити ступень оксигенації крові та Прогностичні коефіцієнти 49 К1пр -53 67 К2пр -57 133 К3пр -24 43 К4пp -18 наявність анемії, яка впливає на прогноз. Додаткове врахування віку хворого дозволяє врахувати індивідуальні особливості організму. Новим є те, що на основі аналізу власних клінічних даних розроблена прогностична таблиця, яка включає найбільш значимі та такі, що легко визначаються при надходженні хворих до стаціонару, клінічні змінні (ЧСС, Нв, вік) та специфічний біохімічний маркер N-термінальний фрагмент промозговий натрійуретичний пептид (НТ- про МНП). Показники, які обрані у якості прогностичних критеріїв, мали достовірні статистичні відмінності в групі, що вижили, та у групі померлих за піврічний період спостереження. Так значення НТ- про МНП в першу добу захворювання в групі померлих протягом 6 місяців за будь-якої причини були в 5 разів вище, ніж у тих, що вижили пацієнтів (р82 ≤82 1275 71 ≤71 При цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (К1, К2, К3, К4), відповідно до якого за таблицею знаходять порогові значення для ЧСС, Нb, НТ - про МНП, віку та прогностичні коефіцієнти (К1пр, К2пр. К3пр, К4пр), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію. Далі розраховують суму прогностичних коефіцієнтів ΣКпрогноз=К1пр+ +К2пр+К3пр+К4пр. І, якщо ΣКпрогноз менш, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг ГКС та роблять висновок про виживаність пацієнта протягом 6 місяців. А якщо ΣКпрогноз більш, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг ГКС та роблять висновок про високий ризик летального кінця. У наведених клінічних прикладах підтверджується можливість використання розробленої прогностичної таблиці. Прогноз перебігу та оцінка ризику здійснювали при ретроспективному аналізі історій хвороб у групи померлих та у групі пацієнтів, що вижили: Приклад 1. Хвора З. (із групи померлих), 61 рік, № історії хвороби 1873, 23.04.2008 була госпіталізована з діагнозом: гострий (22.04.2008) передній інфаркт міокарда з зубцем Q. При госпіталізації скарги на слабкість, пекучі болі за грудиною. Анамнез хвороби: хвора протягом багатьох років страждає на гіпертонічну хворобу. Об'єктивно: загальний стан тяжкий. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС - 74 уд/хв, артеріальний тиск (AT) - 130/80 мм рт. ст., над легенями послаблене везикулярне дихання, частота дихання ЧД - 20 за хвилину. Прогностичні коефіцієнти 49 К1пр -53 67 К2пр -57 133 К3пр -24 43 К4пр -18 Діагноз підтверджений за даними ЕКГ та значенням вмісту у сироватці крові тропоніну 1-1,4 нг/мл. Результати клінічного аналізу крові: гемоглобін 12 - 127 г/л, еритроцити 3,5610 /л, лейкоцити 9 16,210 /л, сегментоядерні 78 %, паличкоядерні 2 %, лімфоцити 18 %, моноцити 2 %, ШЗЕ 12 мм/год). Результати біохімічного аналізу крові: креатинін 0,054 мк моль/л, сечовина 5,83 ммоль/л, загальний холестерин 5,2 ммоль/л, загальний білок 68 г/л, INR 1,4, протромбіновий час 68 %. Згідно корисної моделі, додатково визначають плазмений вміст НТ- про МНП, який становить 5396 пг/мл. Для прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця ГКС використовують розроблену прогностичну таблицю, за допомогою якої розраховують та оцінюють сумарний прогностичний коефіцієнт: ΣКпрогноз=К1пр+К2пр+К3пр+К4пр. При цьому спочатку для прогностичних критеріїв (К1, К2, К3, К4) визначають його порогові значення та прогностичні коефіцієнти. Результати: Для ЧСС (К1), яка дорівнює 74 уд/хв, визначене порогове значення менш, ніж 82 уд/хв., при цьому К1пр становить (-53); Для Нb (К2), який дорівнює 127 г/л, визначене порогове значення менш, ніж 130 уд/хв., при цьому K2пр становить (-67); Для НТ - про МНП (К3), який дорівнює 5396 г/л, визначене порогове значення, більш, ніж 1275 пг/мл, при цьому К3пр становить (133); Вік хворої - 61 рік (К4); порогове значення менш, ніж 71; при цьому К4пр становить (-18). Розраховують сумарний прогностичний коефіцієнт: ΣКпрогноз=(-53)+67+133+(-18)=129, (що більш, ніж 0). Прогнозують тяжкий перебіг ГКС та роблять висновок про високий ризик летального кінця. Про 9 гноз підтвердився: у цієї хворої, що померла, перебіг захворювання ускладнився зовнішнім розривом міокарду, гемотампонадою серця. Пацієнтка померла у першу добу після надходження до стаціонару, не зважаючи на своєчасну допомогу та терапію, яка проводилась у повному обсязі. При цьому виявлено, що значення НТ - про МНП в першу добу захворювання у хворої було у 50 разів вище, ніж у тих пацієнтів, що вижили (р