Спосіб вимірювання церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань

Реферат: Спосіб вимірювання церебрального перфузійного тиску включає визначення параметрів мозкового кровоплину шляхом вимірювання артеріального та внутрішньочерепного тиску. Здійснюють пряме вимірювання артеріального тиску в режимі реального часу і проводять порівняння тиску у внутрішній сонній артерії (ВСА) в порожнині черепа та за її межами і артеріального тиску, виміряного неінвазивно на плечовій артерії за допомогою манжети, оцінюють отримані параметри гемодинаміки в різних відділах внутрішньочерепних артерій та позачерепних артерій і визначають рівень церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань. UA 96952 U (12) UA 96952 U UA 96952 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель стосується медицини, зокрема нейрохірургії, та може бути використана при проведенні ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних операцій з приводу артеріальних аневризм судин головного мозку в гострому постгеморагічному періоді. Ізольована внутрішньочерепна гіпертензія, як і ізольований ангіоспазм, не завжди приводить до ішемічного пошкодження мозку у хворих із аневризмальним субарахноїдальним крововиливом, тоді як сукупність обох чинників, як правило, сприяє формуванню ішемії мозку. В умовах внутрішньочерепної гіпертензії ізольований ангіоспазм викликає збільшення опору церебральному кровотоку і приводить до гіпоперфузії, розвитку вторинних ішемічних пошкоджень, що супроводжуються наростанням неврологічного дефіциту [1]. Зниження церебрального перфузійного тиску нижче певного порогу у зв'язку з артеріальною гіпотензією особливо небезпечно для пошкодженого мозку, оскільки це посилює ішемію, що веде до прогресування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії [2]. Вимірювання церебрального перфузійного тиску можливе за умови вимірювання артеріального і внутрішньочерепного тиску [3]. Своєчасна діагностика внутрішньочерепної гіпертензії дозволяє вчасно застосувати протинабрякову терапію, відновити венозний відтік з порожнини черепа, поліпшити артеріальний кровотік, зменшивши периферичний опір, і забезпечити адекватну доставку кисню до тканини мозку [2]. Контроль артеріального тиску і забезпечення церебрального перфузійного тиску вище 70 мм рт. ст. прийнято вважати одним з ефективних методів профілактики церебральної ішемії в пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом САК [4]. Адекватний церебральний перфузійний тиск здорової людини відповідає 70-100 мм рт. ст. Встановлено, що тривале зниження церебрального перфузійного тиску нижче 40 мм рт. ст. здатне привести до розвитку ішемічного ураження головного мозку. У хворих з гострою нейрохірургічною патологією прогресуюче зниження рівня церебрального перфузійного тиску нижче 50-60 мм рт. ст. може асоціюватися з подальшим формуванням ішемічного пошкодження мозку і несприятливим результатом лікування [5]. При церебральному перфузійному тиску менше 50 мм рт. ст. рівень мозкового кровообігу перестає відповідати метаболічним потребам мозкової тканини, розвивається гіпоксія і ішемія головного мозку [5]. У хворих з гострою судинною патологією рекомендована нижня межа церебрального перфузійного тиску становить 70 мм рт. ст. Зниження церебрального перфузійного тиску нижче 70 мм рт. ст. є чинником, що провокує ішемію нейронів і вторинний неврологічний дефіцит [2]. Найближчим аналогом до пропонованого способу є спосіб безперервної реєстрації церебрального перфузійного тиску і внутрішньочерепного тиску [6]. Церебральний перфузійний тиск є різницею між середнім артеріальним тиском і внутрішньочерепним тиском. Метод оцінки церебрального перфузійного тиску вимагає установки в порожнину черепа датчика для вимірювання внутрішньочерепного тиску і артеріального катетера для інвазивної оцінки артеріального тиску - в магістральну артерію. Недоліками цього способу є: показник церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) є розрахунковим, залежить від рівня середнього артеріального тиску (CAT) і внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), і визначається згідно з формулою: ЦПТ = CAT - ВЧТ; спосіб пов'язаний з використанням інвазивних методів діагностики (для адекватної реєстрації CAT здійснюють пункцію і катетеризацію артерії з подальшою установкою артеріальної канюлі; для реєстрації ВЧТ - імплантацію інтракраніального датчика); будь-яка погрішність виміру одного або іншого показника приводить до розрахункової погрішності ЦПТ. Враховуючи його інвазивність, вказаний спосіб не може рутинно здійснюватися усім хворим з субарахноїдальним крововиливом на ґрунті розривів аневризм судин головного мозку, яким проводяться ендоваскулярні нейрорентгенохірургічні втручання. В основу корисної моделі поставлено задачу створити спосіб визначення церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань, що дозволить на підставі отриманих даних об'єктивно встановити рівень церебрального перфузійного тиску без вимірювання ВЧТ та вибрати схему проведення консервативної терапії для запобігання ішемії мозку, поліпшити результати лікування захворювання, понизивши інвалідизацію і смертність від вторинної ішемії головного мозку. Поставлена задача вирішується тим, що у способі вимірювання церебрального перфузійного тиску, котрий включає визначення параметрів мозкового кровоплину шляхом вимірювання артеріального та внутрішньочерепного тиску, згідно з корисною моделлю, здійснюють пряме вимірювання артеріального тиску в режимі реального часу і проводять порівняння тиску у внутрішній сонній артерії (ВСА) в порожнині черепа та за її межами і артеріального тиску, виміряного неінвазивно на плечовій артерії за допомогою манжети, оцінюють отримані параметри гемодинаміки в різних відділах внутрішньочерепних артерій та 1 UA 96952 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 позачерепних артерій і визначають рівень церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань. Поставлена задача вирішується також тим, що інвазивний моніторинг артеріального тиску проводять з використанням рентгенівського контролю на різних етапах операції послідовно у магістральній артерії в порожнині черепа та за її межами з використанням стандартних провідникових катетерів і мікрокатетерів. Поставлена задача вирішується також тим, що вимірювання артеріального тиску в порожнині черепа проводять в вертикальній частині кавернозного сегмента (сегмент С4) ВСА, а за межами порожнини черепа - в дистальній частині шийного сегмента (сегмент СІ) ВСА. Відмінність пропонованого способу від раніше відомих методів полягає в тому, що без додаткової травматизації пацієнта і втрат часу є змога провести пряме вимірювання артеріального тиску в магістральних артеріях головного мозку в порожнині черепа і за його межами та об'єктивно оцінити рівень церебрального перфузійного тиску протягом проведення ендоваскулярного нейрорентгенохірургічного втручання. Пропонований спосіб пояснюється ілюстраціями. На Фіг. 1 показано положення дистальної мітки мікрокатетера (вказана стрілкою) при вимірюванні тиску в сегменті СІ ВСА. На Фіг. 2 показано положення міток мікрокатетера (вказані стрілками) при вимірюванні тиску в сегменті С4 ВСА. На Фіг. 3 наведена типова крива інвазивного вимірювання артеріального тиску в аорті, яка виглядає таким чином: 1 - піковий систолічний тиск; 2 - дикротична вирізка; 3 - діастолічний тиск; 4 - анакротична вирізка [7]. На Фіг. 4 наведена крива інвазивного виміру артеріального тиску через хірургічний (провідниковий) катетер. На Фіг. 5 наведена крива інвазивного виміру артеріального тиску через стандартний мікрокатетер. Пропонований спосіб здійснюють таким чином. Пряме вимірювання артеріального тиску проводять в ході виконання ендоваскулярного нейрорентгенохірургічного втручання на різних його етапах. Здійснюють пряме вимірювання артеріального тиску в режимі реального часу і проводять порівняння тиску у внутрішній сонній артерії (ВСА) в порожнині черепа та за її межами і артеріального тиску, виміряного неінвазивно на плечовій артерії за допомогою манжети, оцінюють отримані параметри гемодинаміки в різних відділах внутрішньочерепних артерій та позачерепних артерій та визначають рівень церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань. Інвазивний моніторинг артеріального тиску проводять з використанням рентгенівського контролю у магістральній артерії за межами порожнини черепа (у сегменті СІ ВСА) з використанням стандартного провідникового катетера (довжина 100 см, внутрішній діаметр 1,63 мм) або стандартного мікрокатетера (Фіг. 1), а в порожнині черепа (у сегменті С 4 ВСА) - через стандартний мікрокатетер (Фіг. 2) (довжина 150 см, внутрішній діаметр 0,4 мм). Результат отримують за допомогою монітора Utas моделі UM 300 і відповідного тензодатчика, який через рідинну лінію (після калібрування) приєднують до канюлі катетера. Отриманий результат документують у графічному вигляді з використанням термопаперу через пристрій для запису монітора. Перед кожним вимірюванням проводять калібрування датчика. Клінічне підтвердження корисної моделі проводили на базі Комунальної міської клінічної лікарні м. Львова. Обстеження, спрямоване на пряме вимірювання артеріального тиску, проведене в ході виконання ендоваскулярного нейрорентгенохірургічного втручання у 15 хворих. Вимірювання не потребувало додаткової катетеризації магістральних артерій і ніяким чином не впливало на перебіг, тривалість та результат операції. Проводилось вимірювання тиску в режимі реального часу в ВСА в порожнині черепа і за її межами та неінвазивне вимірювання артеріального тиску за допомогою манжети на плечовій артерії. Отримані нами криві відповідають за своєю конфігурацією типовим зразкам динаміки артеріального тиску в артеріях при його інвазивному вимірюванні (Фіг. 3). Згідно з нашими даними, типи кривих рівня артеріального тиску, виміряного інвазивно, залежать від того, через який катетер проводився вимір тиску - через хірургічний катетер (Фіг. 4) або через мікрокатетер (Фіг. 5). Нами встановлено, що найточнішим параметром, незалежно від способу вимірювання, є середній артеріальний тиск (CAT). Результати вимірювання середнього артеріального тиску внутрішньочерепних та в позачерепних відділах внутрішньої сонної артерії та визначення різниці між ними наведені в Таблиці. 55 2 UA 96952 U Таблиця Середній артеріальний тиск (CAT) у внутрішньочерепних і позачерепних сегментах ВСА та різниця між ними CAT Пацієнт №1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 № 10 № 11 № 12 № 13 № 14 № 15 M N ±m 5 10 15 20 25 В сегменті С4 ВСА В сегменті С1 ВСА САТс1 - САТс4 94,3 55,3 124 91,3 74 107,3 87,7 109,7 86 47,3 93 46 85,3 56,7 90,3 83,2 15 6,0 101,3 80,3 125,7 98,3 84,7 111,3 90,7 120,7 91,7 51,3 96,3 57,7 95 75,3 102,3 92,2 15 5,3 7 25 1,7 7 7,3 4 3 11 5,7 4 3,3 11,7 9,7 18,6 12 8,7 15 1,6 Таким чином, інвазивне вимірювання середнього артеріального тиску та оцінка отриманих параметрів гемодинаміки в різних відділах внутрішньочерепних артерій та позачерепних артерій може дати додаткову об'єктивну інформацію про рівень церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань. Середній артеріальний тиск, виміряний у внутрішньочерепному сегменті ВСА (сегмент С4) відповідає церебральному перфузійному тискові, а різниця між середнім артеріальним тиском, виміряним у позачерепному і внутрішньочерепному сегменті ВСА, відповідає внутрішньочерепному тискові. Виконання пропонованого способу не впливає суттєво на тривалість операції і не потребує додаткової травматизації пацієнта. Джерела інформації: 1. Патент Российской Федерации № 2353297, МПК А61В 8/06, публик. 27.04.2009. 2. Царенко С.В., Крылов В.В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга // Нейрохирургический журнал. - 1998. - № 1. - С. 57-62. 3. Ошоров А.В., Горячев А.С., Попугаев К.А. и др. Мониторинг церебрального перфузионного давления в интенсивной терапии / Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013.- Т. 10, № 2. - С.52-59. 4. Bijlenga P., Czosnyka M, Budohoski K.P., Soehle M., Pickard J.D., Kirkpatrick P.J., Smielewski P."Optimal cerebral perfusion pressure" in poor grade patients after subarachnoid hemorrhage.// Neurocrit Care. 2010. - V. 13. -P. 17-23. 5. Teasdale G.M., Rowan J.O. et al. Relationship between cardiac output and CBF in patients with intact and improper autoregulation. J. Neurosurgery. 1990. - V.73.-P. 268-74. 6. Fernandes HM1, Siddique S, Banister K, et al. Continuous monitoring of lCP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters. Acta Neurochir Suppl. 2000;76:463-6. 7. Jan M. Headley. Invasive hemodynamic monitoring: physiological principles and clinical applications.-2002 Edwards Lifesciences LLC.-40 p. 30 3 UA 96952 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 1. Спосіб вимірювання церебрального перфузійного тиску, що включає визначення параметрів мозкового кровоплину шляхом вимірювання артеріального та внутрішньочерепного тиску, який відрізняється тим, що здійснюють пряме вимірювання артеріального тиску в режимі реального часу і проводять порівняння тиску у внутрішній сонній артерії (ВСА) в порожнині черепа та за її межами і артеріального тиску, виміряного неінвазивно на плечовій артерії за допомогою манжети, оцінюють отримані параметри гемодинаміки в різних відділах внутрішньочерепних артерій та позачерепних артерій і визначають рівень церебрального перфузійного тиску під час ендоваскулярних нейрорентгенохірургічних втручань. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що інвазивний моніторинг артеріального тиску проводять з використанням рентгенівського контролю на різних етапах операції послідовно у магістральній артерії в порожнині черепа та за її межами з використанням стандартних провідникових катетерів і мікрокатетерів. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що вимірювання артеріального тиску в порожнині черепа проводять у вертикальній частині кавернозного сегмента (сегмент С4) ВСА, а за межами порожнини черепа- в дистальній частині шийного сегмента (сегмент С1) ВСА. 4 UA 96952 U Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5